2012年执业医师考试真题编辑

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【143
号题】问诊：发热、腹痛、伴里急后重
2
小时医学教育网`搜集整理

病例：急性心肌梗塞

1．根据主诉及相关鉴别问诊

    

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  （1）起病情况：①有无饮食、受寒等诱因。②是突然发病还是缓慢起病，急性起病者 要特别注意各种急腹症的鉴别；缓慢起病者要考虑功能性与器质性。③有无缓解和缓解因素， 包括禁食、保温和**等。

（2）腹痛的性质和程度：是阵发***痛还是持续性胀痛；是剧烈刀割样痛还是持续钝 痛或隐痛。

（3）腹痛的部位：是全腹痛还是局部痛，什么部位最明显，有无放射痛（牵涉痛），有 无转移性腹痛。

（4）发热的情况：伴发热常见于传染性疾病，如流行性出血热、败血症、钩端螺旋体 病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。

（5）发病以来饮食、睡眠和大便情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？如血尿常规、血尿淀粉酶、腹部平片、腹部
CT 等。

（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用抗生素治疗，若用过，疗效如何？

（二）相关病史

1．有无药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺 疾病史等。有无腹部手术史。

3．有无烟酒嗜好。

4．有无肿瘤等遗传家族史。

【150
号题】第一站

病史采集：左下腹痛
2
天
病史病例分析：慢性阻塞性肺气肿 II
型呼衰休克？第二站腹壁检查
胸骨下角
肩胛尖区
胸骨
胸骨柄
腹上角
说出标志位置并且指出
膝关节检查及 回答问题股动脉穿刺 第三站

心房颤动
气胸平片
医生跟患者换床事情，道歉同意。。

（一）现病史

1．针对腹痛本身的问诊

（1）腹痛起病情况：有无饮食、手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴 别，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者要考虑功能性与器质性，良性与恶性疾病的区 别，除病因、诱因外，还应特别注意缓解因素。

    

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  （2）腹痛的性质和程度：腹痛的性质与病变性质密切相关。绞痛多为空腔脏器痉挛、 扩张或梗阻所致；烧灼痛多与化学性**有关，如胃酸。剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严 重炎症所致；持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外**所致；隐痛或胀痛反．映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。

（3）腹痛的部位：腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的 部位和性质。

（4）腹痛的时间与进食、活动、**的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食缓解对高 酸分泌性胃病，尤其是十二指肠溃疡诊断有帮助。

2．相关鉴别问诊
腹痛的伴随症状对确立疾病的性质、严重程度均十分重要。腹痛伴发热、寒战显示有炎症存在，见于急性胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿，也可见于腹腔外疾病。 腹痛伴休克同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂；无贫血者见于胃肠穿孔、肠扭转、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别注意。腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛伴血尿 可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。腹痛伴反酸、呕吐、腹泻提示食管、胃肠病变， 呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气提示消化性溃疡或胃炎；伴腹泻提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。

3．诊疗经过问诊

（1）患病以来是否到医院就诊？做过哪些检查？体格检查有哪些阳性发现？有否行血 常规、尿常规、大便常规、肝肾功能及生化检查、腹部
B
超或
CT
检查、内镜检查、病理检 查等，结果如何？

（2）治疗和用药情况，结果如何？包括各种抗生素、解痉药物、质子泵抑制剂、生长 抑素等药物的疗效。

4．患病以来一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病 史五项，以了解全身一般情况。

（二）相关既往及其他病史的问诊

1．既往史 有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史，有无传染病接触史，有无药物和食 物过敏史，有无外伤手术史。如有消化性溃疡病史要考虑溃疡穿孔；有心血管意外病史要考 虑血管栓塞。

    

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  2．个人史
有无长期疫区居住史，有无烟酒嗜好，有无性病及冶游史，爱人健康状况，月经婚育情况等。如有酗酒史要考虑急性胰腺炎、急性胃炎；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕。要注意腹痛与年龄、性别、职业的关系，幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等； 青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、 心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史要考虑铅中毒。

3．爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。

4．有无相关遗传家族史。

腹壁反射，就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。对有颅内病变的患者比如说偏瘫患者，由于中枢神经受损，会发生一侧反射减弱或者消 失。

腹壁反射的栓查方法：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用棉签迅速由外向内轻划上，中，下腹部的皮肤．正常反应是受**部位的腹壁肌收缩。

腹壁反射的临床意义：

上部反射消失见于胸髓
7－8
节受损，中部反射消失见于胸髓
9－10
节病损，下部反射消失 见于胸髓
11－12
节病损，单侧反射消失见于单侧锥体束病损，双侧反射消失见于昏迷，急性腹膜炎或腹壁过于松弛者。

腹壁静脉曲张及血流方向检查

①正常人腹壁静脉一般不能看见，在较瘦或皮肤较白的人腹壁静脉常隐约可见。

②门静脉梗阻，其血流方向，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上，而脐以下静脉，为自上向下。

③下腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向上：

④上腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向下。 检查方法：①医生用中，食二指合并紧压曲张的静脉，中指向上移动，向上持空血液：②放 松中指，静脉不充盈，说由血流方向是由下而上。③反之，松开食指，如静脉充盈，说明血流方向由下向上。

肩胛间区：（左、右）为两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部分。

  在上腹部中区，胸骨剑突以下，两侧肋弓由上向下，由内向外斜行形成一个两侧肋骨边缘为

界，下口开放的三角区，这一三角区被称为胸骨下角或腹上角。

膝关节：

1.视诊
膝外翻，膝内翻，膝反张，肿胀，肌肉萎缩。

    

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  2.触诊
压痛，肿块，摩擦感，活动度。其他，常用的检查方法有浮髌试验等。

3.动诊
膝关节伸直位为中立位，即
0°。膝屈曲
120°～l50°；过伸
5°～l0°。在完全 伸直位，无侧向活动；随着膝屈曲度的增加，可增加侧向括动和旋转活动。膝关节在伸直结束前
20°内，有外旋交锁，使膝于完全伸直位得到稳定。从完全伸直开始屈曲时，膝出现内旋，使膝解锁。

4.量诊
膝关节的周径可在髌骨上极缘、髌骨中部和髌骨下极缘进行测量。浮髌试验检查：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于

髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压

则髌骨又浮起，则为阳性。浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体 约
5ml，当关节积液达到或超过
50ml
时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。
如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也是阴性。

1．病人取平卧位其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心的内下方
1．5～3．０cm，股动脉搏动为穿刺点。

2．术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股动脉并稍加固定。

3．右手持注射器向左手食指中指固定的穿刺点刺入，进针方向与穿刺部位的皮肤呈

30°～45º角、顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺入。

4．当穿刺针进入股动脉后，即有动脉血液回流人注射针管内，再进针
2～4mm
即可采血 或注射药物。

5．若未能抽出血液则先向深部刺入，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止；或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。

6．穿刺完毕，拔出针头，盖上无菌小纱布，局部压迫
3～5
分钟，以防出血，再用胶布固定。

【？？号题】第一站

病史采集
2
个月.皮肤黄染
病例分析
男
60
岁 劳累后右腰痛伴发热
.
体格检查
**检查 **指诊
肋脊角叩诊提问
1
浮滨试验阳性提示什么病 无菌操作
腰穿
1
去枕平卧是 为防止
2
腰穿禁忌症{MOD}`搜集整理

  (一)现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问
．(1)发病诱因(饮食、手术、感染等)，有无肝炎接触史、药物中毒史，以与肝性黄疸相鉴

别。 (2)是否伴有发热、腹痛或腰背痛，以协助胆道或胰腺病变的诊断与鉴别。 (3)是否伴有黄疸程度变化、皮肤瘙痒、尿色发黄，可进一步确定黄疽性质及程度。 (4)食欲、体重和睡眠情况，以了解患者全身一般情况。

    

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  2．诊疗经过 (1)实验室检查情况(血常规、血生化、尿三胆)，有助于鉴别病因。 (2)影像学检查情况(B
超、CT、MRCP
等)，了解肝胆系统和胰腺、十二指肠壶腹部情况以

及病变部位。 (3)内科、传染科治疗情况，有助于进一步处理方法的选择。

(二)相关病史

1．肝胆系统病史，胃十二指肠病史。主要为了鉴别诊断。

2．药物过敏史，为常规性询问。

**检查

1.视诊

（1）注意两侧**是否对称。

（2）表观情况：表面皮肤有无发红、溃疡。“橘皮样”改变多见于恶性肿瘤，常由于肿瘤细胞机械性阻塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿所致。

（3）**：近期出现**内缩提示肿瘤的可能。出现**分泌物时应注意其颜色、有无出血等。**分泌物常见于不同类型的炎症。出血常见于导管内良性乳突状瘤或恶性肿瘤。

（4）皮肤回缩：可见于外伤、炎症或肿瘤。

脊肋角叩击痛检查方**确：检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。

**指诊又称直肠指诊：检查**：膝胸位或左侧卧位。检查时，嘱被检者保持肌肉松弛， 避免**括约肌紧张。检查者食指带指套并涂以润滑剂，在被检者深呼吸时缓慢插入**内 进行检查。指诊完毕，医师应查看指套有无血性或脓性分泌物，必要时做涂片镜检。

浮髌试验：患者仰卧位，患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手示、中指轻压髌骨，若发现髌骨可在股骨髁上下跳动，即为阳性。 关节内积液太多时，反可阻碍髌骨下沉，而液体过少时髌骨又不能漂浮，只有中等量积液， 浮髌试验才呈阳性。

无菌操作 用于防止微生物进入人体组织或其它无菌范围地操作技术称为无菌操作。如外科手术需防止

细菌进入伤口．

  在各种生物实验中,为了防止微生物地生长和繁殖影响实验的进行,也要在无菌的环境下进

行. 无菌操作的要求是:

1
操作前将界面上的细菌和病毒等微生物杀灭

2
操作过程中是界面与外界隔离,避免微生物的侵入 无菌操作原则 一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

    

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  二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。 三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。 四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂、均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。 五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未 使用也不可再放回无菌容器内。六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。七、无菌盐水及酒精、新洁尔灭棉球罐每周消毒一次，容器内敷料如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染。

腰穿【操作步骤】

1．**病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。

2．确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第
3～4
腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。

3．戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用
2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻

醉。

4．术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入。

成人进针深度约
4～6cm，儿童则为
2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。

5.测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为
70～

180mmH2O，或
40～50
滴／分钟。Queckenstedt
试验是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约
10
秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。 正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后
10～20
秒，迅速降至原 来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，提示有不 完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。

6．撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。

7.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。

术后病人去枕俯卧（若有困难可平卧）4～6
小时，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。

【禁忌证】

1．可疑颅高压、脑疝。

2．可疑颅内占位病变。

  3．休克等危重病人。

4．穿刺部位有炎症。