呼吸版经验交流（27）支气管哮喘合理处方分析

a***l

支气管哮喘合理处方分析
叶晓芬1，郭忠良2
(1．复旦大学附属中山医院药剂科，上海200032；2．同济大学附属东方医院呼吸内科，上海200120)

                               
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l阿司匹林哮喘
1．1 病史摘要
患者女，57岁。3年前，患者无明显诱因出现气喘症状，之后反复发作，春秋季节多见。支气管激发试验阳性。一直规律使用布**吸入剂300ug，每天2次，必要时吸人沙丁胺醇以缓解症状。患者因牙痛自服阿司匹林肠溶片(0．3g／片)2片。用药半小时后出现胸闷气喘、干咳、呼吸困难、端坐呼吸、口唇发绀、焦躁不安。听诊：呼吸急促，30次／分，双肺弥漫性哮鸣音，心律130次／分，律齐。血氧饱和度85％。血气分析(吸空气)：pH 7．37，PaC02 44mmHg，Pa02 54mmHg。肺功能：FEVl为预计值的58％。患者有过敏性鼻炎，无其他基础疾病，对海鲜和花粉过敏。无烟酒等不良嗜好。诊断：①支气管哮喘急性发作(重度)；②阿司匹林哮喘(AIA)。

1．2处方
①立即停用阿司匹林。②吸氧(3 L／min)。③甲泼尼龙琥珀酸钠注射液(40mg)+5％葡萄糖溶液100ml，用法：每8小时1次，静脉滴注。④氨茶碱注射液0．5g+5％葡萄糖溶液500ml，用法：每日2次，静脉滴注。⑤异丙托溴铵溶液0．5mg+沙丁胺醇溶液5mg+生理盐水2ml，用法：每日4次，射流雾化吸入。

1．3分析与结果
患者哮喘急性发作考虑阿司匹林引起。阿司匹林等非甾类抗炎药(NSAIDs)可以抑制前列腺素合成酶一环氧合酶的活性，使前列腺素合 成减少，特别是PGE生成减少，而PGE有舒张气道平滑肌的作用。而且阿司匹林抑制环氧合酶途径，使花生四烯酸通过脂氧合酶途径的代谢增加，从而生成更多的硫肽白三烯和LTB。。硫肽白三烯导致气道平滑肌发生持续性强烈收缩，而LTB。对气道的致炎作用也非常强烈。从而诱发阿司匹林哮喘。

对于本例急性发作，首先应停用阿司匹林。根据GINA和我国《支气管哮喘防止指南》，该患者哮喘急性发作为重度，其治疗方案为：氧疗；联合雾化吸入B受体激动剂和抗胆碱能药物；全身使用糖皮质激素；可考虑静脉使用茶碱类药物；可考虑静脉使用B受体激动剂等。1～2小时后进行再次评估，根据临床症状及治疗反应调整方案。
经上述治疗后患者症状迅速缓解，哮喘发作基本控制。对患者教育：平时应避免接触阿司匹林及其他NSAIDs类药物。对于其他容易引起哮喘的药物，如ACEI类抗高血压药、B受体阻滞剂、某些抗菌药物、蛋白与酶等生物制剂、虫草类中药制剂等也应尽量避免使用或在医师的指导下使用。

2季节性哮喘
2．1病史摘要
患者女，31岁。反复发作性气喘7年，再发l周。7年前春天，患者外出游玩时出现气喘症状。之后在春季反复发作，其他季节发作很少，曾做支气管激发试验(+)。1周前，患者外出扫墓时出现气喘症状，此后每天都有发作，夜间症状明显，同时有打喷嚏、流清涕、鼻塞。听诊：双肺散在哮鸣音。患者有过敏性鼻炎，无其他基础疾病，无药物过敏史，对花粉过敏，无烟酒等不良嗜好。诊断：①支气管哮喘(季节性哮喘)；②过敏性鼻炎。

2．2处方
①布**吸入剂100ug X200吸，用法：每次300ug，每日2次，吸入。②沙丁胺醇气雾剂100ug×200喷，用法：必要时，每次200ug，吸人。③布**鼻喷剂64ug×120喷，用法：每鼻孔64ug，每日2次，吸入。

2．3分析
患者符合季节性哮喘诊断。最近发作频繁，且有过敏性鼻炎症状。故给予布**吸入，并按需吸入短效B受体激动剂沙丁胺醇。今后在春天前需吸人糖皮质激素，直到春天过去(至少3个月的时间)。同时春天尽量避免接触花粉等易引起过敏的物质。此外，过敏性鼻炎所致的鼻道分泌物滴流也是起哮喘发作的诱因。因此，合并有过敏性鼻炎的哮喘患者，必须同时控制鼻炎症状。症状较轻者可给予吸入抗组胺药，如色甘酸钠吸入剂。若症状较重或者抗组胺药不能缓解症状，应给予糖皮质激素吸人。经上述处理不能控制，可联合应用白三烯拮抗剂。

3夜间哮喘
3．1 病史摘要
患者男，27岁，反复气喘1年。1周前，患者受凉后气喘又发作，每天夜间发作明显，清晨常常憋醒，白天不发作。肺功能：FEV1为预计值的92％。患者无其他基础疾病，无药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。

3．2 处方
①沙美特罗／氟替卡松吸入剂50／250ug×60吸，用法：每次50／250ug，每日2次，吸入。②沙丁胺醇气雾剂100ug×200喷，用法：必要时，每次200ug，吸入。③茶碱缓释片0．19gX 24片，用法：每次0．2g，每日2次，口服。④沙丁胺醇缓释片8mg×20片，用法：每次8mg，每晚1次，口服。

3．3分析与结果
患者哮喘夜间发作，常清晨憋醒，为夜间哮喘。根据GINA和我国《支气管哮喘防止指南》，夜间哮喘发作频繁，该患者可定为第Ⅲ一Ⅳ级。需每日吸入糖皮质激素，联合吸入长效B受体激动剂。
控制夜间哮喘发作与慢性哮喘的处理方式相近，但由于发作时间的差异，在药物选择上有所不同。短效B受体激动剂，半衰期短，作用时间仅为4～6小时，临睡前用药不能控制深夜或清晨症状。故应使用缓释制剂，其作用时间达12小时，可控制夜间哮喘发作。并吸入长效B受体激动剂(沙美特罗)和糖皮质激素，既能改善气道阻塞，又能减轻气道炎症。另外，吸人糖皮质激素能增加B受体密度，且可以防止长期应用B受体激动剂后出现的B：受体下调。而B受体激动剂能激活激素受体而加强激素作用，可起到协同效应。患者气喘症状消失后，可停用沙丁胺醇和茶碱缓释片。但吸入糖皮质激素和长效B受体激动剂应当长期维持应用。

4哮喘急性发作期伴气道黏液栓
4．1 病史摘要
患者男，60岁。30年前，患者受凉后出现气喘症状，之后反复发作，春秋季常见。3天前受凉后出现胸闷气喘、呼吸困难，伴咳嗽，白黏痰不易咳出，痰呈拉丝状。自行吸入沙丁胺醇气雾剂及口服茶碱缓释片0．2g，每日2次，不能缓解，气喘症状加重，端坐呼吸，口唇发绀。入当地医院急诊室。听诊：双肺哮鸣音低。SaO：(吸空气)：85％。动脉血气(吸空气)：pH 7．37，PaC02 48mmHg，Pa02 52mmHg。患者无其他基础疾病。无药物及食物过敏史。无烟酒等不良嗜好。

4．2 处方
①吸氧(3 L／min)。②甲泼尼龙琥珀酸钠注射液(40mg)+生理盐水250ml，用法：静脉滴注，每8小时1次。③沙丁胺醇溶液5mg+生理盐水2ml，用法：射流雾化吸入，每日4次。④盐酸氨溴索溶液30rmg+生理盐水15ml，用法：超声雾化吸入，每日3次。

4．3分析与结果
该患者可能有气道黏液栓阻塞，因为临床表现为胸闷气喘严重，黏痰不易咳出，痰呈拉丝状，两肺哮鸣音低；实验室检查：动脉血气显示低氧血症，胸片示两肺多发性小斑片状影。气道黏液栓阻塞是哮喘常见并发症之一，可引起肺不张、阻塞性肺部感染、窒息等等。气道黏液栓由黏稠的痰液、脱落的上皮细胞、白细胞等成分共同缠绕包裹而成，可在各级支气管管腔内形成。主要见于中、重度哮喘发作者。该患者应用祛痰剂氨溴索。且应用超声雾化吸入，雾量大，能达到气道充分湿化。如经上述处理黏痰仍不能咳出，可在面罩吸氧和氧饱和度监测下行纤支镜吸痰。

                               
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c****飞

很不错啊，分析的很细，也很全面。很受用

a***l

5重度哮喘急性发作期
5．1 病史摘要
患者女，50岁。5年前，患者无明显诱因出现气喘症状，之后反复发作，春秋季节多见。当时支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。2天前，患者受凉后出现胸闷气喘，口唇发绀，烦躁不安。听诊：呼吸31次／分，双肺弥漫性响亮哮鸣音，心律125影分，律齐。血氧饱和度：83％。血气分析(吸空气)：pH 7．37，PaC02 45mmHg，Pa02 50mmHg。肺功能：FEV1为预计值的55％。患者无其他基础疾病，对海鲜和花粉过敏。无烟酒等不良嗜好。诊断：支气管哮喘急性发作(重度)。

5．2处方
①吸氧(3 L／min)。
②甲泼尼龙琥珀酸钠注射液(40mg)+5％葡萄糖溶液100ml，用法：每8小时1次，静脉滴注。
③二羟丙茶碱注射液0．5+5％葡萄糖溶液250ml，用法：每日2次，静脉滴注。
④异丙托溴铵溶液0．5mg+沙丁胺醇溶液5mg+生理盐水2ml，用法：每日4次，射流雾化吸人。

5．3 分析与结果
哮喘急性发作的治疗目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症。该患者哮喘重度急性发作，根据GINA及我国《支气管哮喘防止指南》，其治疗措施主要为：
①吸氧：患者血氧饱和度83％，动脉血气PaO：50mmHg，提示低氧血症的存在。应给予鼻导管或面罩吸氧，宜持续低流量吸氧，以保持血氧饱和度≥90％，动脉血气Pa02>60mmHg为目标。
②速效支气管扩张剂：首选短效β受体激动剂，也可联合使用短效β受体激动剂和抗胆碱能制剂。并以射流雾化吸人为宜，因为射流雾化吸人患者不必做特殊呼吸动作，适于重症患者。
③糖皮质激素：激素是目前最有效的抗炎药物，且能增加β受体的数量和亲和力，增加β受体的反应性。故哮喘急性发作应尽早使用足量糖皮质激素，对于重度发作患者，推荐早期静脉使用。这样可以迅速减轻或抑制炎症过程，减轻气道阻塞及气道高反应状态，大大缩短哮喘的缓解时间，从而降低哮喘重度急性发作死亡率。待病情好转(通常2～3天)酌情改为口服给药或停用。目前多建议采用甲泼尼龙，因其起效快，作用强，对水盐代谢影响小，较安全。
用药2天后，患者胸闷气喘症状缓解，口唇无发绀。两肺可闻及少量哮鸣音。血氧饱和度93％。血气分析(吸空气)：pH7．37，PaC02 40mmHg，Pa02 79mmHg。

6哮喘慢性持续期升级治疗
6．1病史摘要
患者男，18岁。7年前受凉后出现气喘症状，之后反复发作。曾做支气管激发试验阳性，诊断为支气管哮喘。最近1个月，患者气喘发作。每周有3—4次晨起喘息，该月有3次在夜间因咳嗽气喘而憋醒。肺功能示：FEV1为预计值90％。
患者无其他基础疾病。对青霉素及头孢类抗菌药物过敏。无烟酒等不良嗜好。

6．2处方
①氟替卡松气雾剂125ug×60喷，用法：每次125ug，每日2次，吸入。
②沙丁胺醇气雾剂100ug×200喷，用法：必要时，每次200ug，吸人。
用药2周后患者到门诊复诊。诉气喘症状未完全缓解，用药期间有3次白天发作，但日常活动基本不受影响，在夜间2次因咳嗽气喘而憋醒，使用沙丁胺醇气雾剂共5次。期间患者未接触过敏原，严格按照医嘱用药，且吸入方法也正确。

6．3分析与结果
根据患者肺功能及临床表现，首次诊断为哮喘轻度持续。按照GINA和我国《支气管哮喘防止指南》，控制药物为每天低剂量吸入激素(≤500ug倍氯米松或相当剂量其他激素)。首次治疗方案(氟替卡松气雾剂125ug／次，每天2次吸人，及必要时吸人沙丁胺醇气雾剂以缓解症状)是合理的。
GINA和我国《支气管哮喘防止指南》建议，哮喘的治疗需按阶梯治疗方案进行。根据患者病情的不同情况从最适合的一级进行治疗，并根据治疗过程中病情的变化进行升级治疗或者降级治疗。该患者经过2周的治疗，病情仍未控制，且已排除其他能引起疗效欠佳的原因，应予升级治疗。故将每天吸入250ug氟替卡松增加为每天吸入500ug，也可联合其抗炎药物或者长效β受体激动剂。调整治疗方案后，患者坚持吸人氟替卡松250ug，每天2次，直至哮喘控制3个月后，开始降级治疗。

7哮喘慢性持续期降级治疗
7．1病史摘要
患者男，52岁。1年前，患者食用海鲜后出现气喘症状，之后反复发作，一般能自行缓解。近1个月来，气喘症状有所加重，几乎每天都有发作，夜间明显，多次因夜间气喘而憋醒。听诊：两肺散在哮鸣音。肺功能：FEV1为预汁值的63％。患者无其他基础疾病。无药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。

7．2 处方
①沙美特罗／氟替卡松吸入剂50／250ug×60吸，用法：每次50／250ug，每日2次，吸入。
②沙丁胺醇气雾剂lOOug×200喷，用法：必要时，每次200ug，吸入。
1个月后复诊，诉气喘症状缓解，近2周中白天没有症状，不影响日常活动。夜间不再发作，睡眠良好。2周内没有发生过呼吸困难，没有使用过沙丁胺醇气雾剂。肺功能示：FEV1为预计值的82％。

医师嘱咐患者沙美特罗／氟替卡松吸入剂按原剂量继续使用，哮喘控制至少3个月，才能减量。再过3个月后，患者门诊复诊，诉气喘症状完全消失。白天没有症状，不影响日常活动。夜间不发作，睡眠良好。没有发生过呼吸困难，没有使用过沙丁胺醇气雾剂。肺功能示：FEV1为预计值的90％。医师给予调整治疗方案：沙美特罗／氟替卡松吸入剂(100ug)，每日2次吸人，沙丁胺醇气雾剂按需吸入。

7．3 分析与结果
该患者吸人沙美特罗／氟替卡松吸人剂1个月后，症状缓解，哮喘控制得分为25分，达到完全控制已有2周。但是还不能开始降级治疗。GINA建议，只有当哮喘完全控制并维持至少3个月后，才可考虑降级。
GINA建议的减量方案为：
①单独吸人中一高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50％。
②单独吸人低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药。
③吸入激素和长效β受体激动剂的联合用药的患者，可将吸人激素剂量减少50％，继续联合使用长效β受体激动剂。当激素剂量达到低剂量时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效β受体激动剂单独吸人激素治疗。
故该患者，在哮喘症状完全控制达3个月后，才降级治疗，将氟替卡松每天吸入500ug减为200ug。

8哮喘急性发作期伴肺部感染
8．1病史摘要
患者男，37岁。2年前患者因受凉后出现气喘症状，之后反复发作，春秋季常见。当时支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。2天前，患者受凉后出现气喘、咳嗽、咳黄脓痰，伴发热，38．5℃。听诊：呼吸稍促，23次/分，两肺散在哮鸣音及少量湿啰音。血常规：WBC 12×109／L，N 0．79。胸部X线片：两肺未见明显异常。肺功能：FEV1为预计值83％。患者无其他基础疾病。对青霉素及头孢类药物过敏，无其他药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。

8．2处方
①沙美特罗／氟替卡松50／250ug×60吸，用法：每次50／250ug，每日2次，吸入。
②沙丁胺醇气雾剂100ug×200喷，用法：必要时，每次200ug，吸入。
③盐酸氨溴索片30mg×24片，用法：每次30mg，每日3次，口服。
④左氧氟沙星片O．2g×10片，用法：每次0．2g，每日2次，口服。

8．3分析与结果
哮喘治疗一般不用抗菌药物，但感染作为哮喘发作的诱因或并发症时需要联合抗感染治疗。该患者有发热、咳嗽、黄脓痰，且血常规示白细胞和中性粒细胞增加。有使用抗菌药物的指征。
在药物的选择上应考虑以下因素：
①抗菌谱覆盖常见病原菌，抗菌活性高，耐药率低；
②药物在支气管黏膜和肺组织有良好渗透性和组织浓度；
③不增加气道炎症反应；
④使用方便，不良反应小。
哮喘继发感染的病原菌谱以肺炎链球菌、流感／副流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌最常见，合计约占80％。可选用第2、3代头孢，新大环内酯类，氟喹诺酮类等。患者对青霉素及头孢类药物过敏，故选用喹诺酮类药物——左氧氟沙星。在抗菌药物控制肺部感染的同时，针对哮喘发作治疗，如吸入短效β受体激动剂，用盐酸氨溴索给予化痰，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。3天后，患者体温正常，咳嗽减轻，痰为白色，量减少。气喘也缓解。

                               
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a***l

9哮喘伴青光眼
9．1 病史摘要
患者男，54岁。5年前受凉后出现气喘，之后反复发作，春秋两季多见。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。2天前，患者受凉后又出现气喘症状，夜间明显。听诊：呼吸稍促，24次／分，双肺散在哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的92％。Sa02(吸空气)：96％。患者有青光眼史10年，目前稳定。无其他基础疾病。
对海鲜过敏，对青霉素和磺胺类药物过敏。无烟酒等不良嗜好。

9．2处方
继续青光眼治疗的同时；①布**雾化混悬剂1mg+生理盐水2ml，用法：每日2次，射流雾化吸入。②沙丁胺醇溶液5mg+生理盐水2ml，用法：每日3次，射流雾化吸入。③茶碱缓释片0．1g×24片，用法：每次0．2g，每日2次，口服。

9．3分析与结果
根据GINA和我国《支气管哮喘防止指南》，轻度急性发作哮喘治疗措施主要为反复使用速效B：受体激动剂，推荐射流雾化给药。若联合应用β受体激动剂和抗胆碱能药能取得更好的支气管扩张作用。但是该患者有青光眼病史，若使用抗胆碱能药，可能引起青光眼发作。
抗胆碱能药可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，使瞳孔扩大，虹膜退向外缘，因而前房角间隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高。雾化吸人给药，仅仅很小部分进入肺部，起局部作用。剩下大部分被吞下，最终可能被吸收，引起全身作用。对于有青光眼病史的患者，吸人抗胆碱能药物也可能导致青光眼的复发或加重。因此青光眼患者应避免使用抗胆碱能药。
若雾化吸人糖皮质激素及短效β受体激动剂哮喘控制不满意，可考虑静脉滴注茶碱类药物。

10哮喘伴冠心病
10．1病史摘要
患者男，55岁，公务员。20年前患者食用海鲜后出现气喘，此后经常发作，夜间为甚，一般春秋季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。半年来，患者症状加重，几乎每天都有气喘，夜间发作较多，影响睡眠。肺功能示：FEV1为预计值的75％。患者有冠心病史2年，目前稳定。无药物过敏史。

lo．2处方
继续冠心病治疗的同时；①布**吸入剂100ug×200吸，用法：每次200ug，每日2次，吸人。②异丙托溴铵气雾剂40ug×200喷，用法：必要时，每次40ug，吸入。③孟鲁司特片10mg×30片，用法：每次lOmg，每晚1次，口服。指导：提醒患者，无论哮喘发作与否，布**吸入剂必须规则使用，使用后应以净水漱洗口腔和咽部；异丙托溴铵气雾剂在哮喘发作时使用，不发作不用。

10．3 分析与结果
哮喘用药分为控制药物和缓解症状药物两大类。目前患者哮喘为中度持续期，根据《支气管哮喘防止指南》，中度持续期哮喘的长期治疗方案首选为吸入糖皮质激素(ICS)联合吸入长效β受体激动剂(LABA)。布**吸入剂为吸入激素，可对抗哮喘的气道慢性炎症，是慢性持续性哮喘治疗的常用药物。ICS联合LABA，具有协同抗炎作用，尤其适合于中～重度持续哮喘患者的长期治疗。同时按需使用短效β受体激动剂(SABA)。

LABA如沙美特罗和SABA如沙丁胺醇等都是选择性B：受体激动剂。吸入给药，仅仅很小部分进入肺部，剩下大部分被吞下，可能最终被吸收。选择性β受体激动剂主要作用于支气管平滑肌β受体，但仍有全身吸收，可引起心脏或者骨骼肌的不良反应。在没有心脏病的患者，β受体激动剂很少引起明显的心脏症状。该患者有冠心病，应用β受体激动剂有可能发生胸闷、心慌等不良反应。因此ICS联合LABA对该患者并不是首选。故控制哮喘药物选择吸入激素联合白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)，而缓解症状药用抗胆碱能药物(异丙托溴铵)。

ll哮喘伴冠心病高血压
11．1病史摘要
患者男，58岁。10年前食用海鲜后出现气喘，此后经常发作，夜间为甚，一般春秋季出现。当时实验室检查：支气管激发试验阳性。肺功能示：FEV1为预计值的90％。一直使用布**吸入剂100ug，每日2次吸入，哮喘控制良好。最近半年间断胸闷不适，血压160／95mmHg，心电图示V1一V5ST段压低，T波倒置。

11．2处方
①硫酸氯吡格雷片75mg×7片，用法：每次75mg，每日1次，口服。②氨氯地平片5mg×7片，用法：每次5mg，每日1次，口服。③单硝酸异山梨酯缓释片40mg×24片，用法每次40mg，每日1次，口服。④布**用量如前。

11．3分析与结果
冠心病患者，抗血小板药首选阿司匹林，因为该患者同时合并有支气管哮喘，故没有选用阿司匹林，而是使用氯吡格雷。阿司匹林使血小板的环氧合酶乙酰化，减少血栓素A2的牛成，从而抑制血小板聚集。同时阿司匹林抑制前列腺素合成酶～环氧合酶的活性，使前列腺素合成减少，特别 是PGE生成减少。而PGE有舒张气道平滑肌的作用。而且环氧合酶途径抑制后，花生四烯酸通过脂氧合酶途径的代谢增加，生成更多的硫肽白三烯和LTB4。硫肽白三烯导致气道平滑肌发生持续性强烈收缩，而LTB。对气道的致炎作用也非常强烈。从而诱发阿司匹林哮喘。因此，对于哮喘患者尽量避免使用阿司匹林等非甾类抗炎药。而氯吡格雷能选择性的抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合，从而抑制血小板聚集。而且氯吡格雷没有阿司匹林诱发哮喘的作用。因此，本例选用氯吡格雷。用药后，胸闷减轻，血压控制满意，哮喘也未发作。

12哮喘急性发作期伴胃溃疡
12．1病史摘要
患者男，41岁。反复发作性气喘14年，加藿2周入院。14年前，患者无诱因出现气喘，之后反复发作，春秋季节常见。曾经支气管激发试验阳性，诊断为支气管哮喘。2周前，患者受凉后出现胸闷、气喘，夜间有憋醒，常被迫取端坐**，在急诊室经射流雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴铵溶液，静脉滴注氨茶碱不能缓解。听诊：呼吸26次／分，双肺弥漫性响亮哮鸣音，心律90次／分，律齐。SaO2(吸空气)为92％。动脉血气(吸空气)：pH 7．37，PaC02 42mmHg，Pa02 72mmHg。肺功能：FEVl为预计值的60％。患者有胃溃疡史1年，目前无相应症状，无其他基础疾病。对海鲜、花粉和乙醇过敏。无烟酒等不良嗜好。

12．2 处方
①甲泼尼龙琥珀酸钠注射液(40mg)+生理盐水100ml，用法：每日2次，静脉滴注。②沙丁胺醇溶液5mg+异丙托溴铵溶液0．5mg+生理盐水2ml，用法：每日4次，射流雾化吸人。③奥美拉唑胶囊20mg x20粒，用法：每次20rag，每日2次，口服。

12．3 分析与结果
根据GINA和我国《支气管哮喘防止指南》，中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素。但全身使用激素具有诱发或加重消化道溃疡、出血、穿孔的不良反应。因为糖皮质激素可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少胃黏液分泌，加强蛋白质分解代谢和抑制蛋白质合成，使胃黏膜失去保护和修复能力，故能诱发或加重溃疡病，甚至引起出血、穿孔的危险。该病例首先在急诊室采取射流雾化吸人支气管扩张剂，但无明显疗效，故不得已应用全身糖皮质激素。为防止溃疡病的复发，故同时加用制酸药。奥美拉唑为质子泵抑制剂，可抑制胃酸分泌，预防因全身激素引起的溃疡加重或复发。且应将上述考虑告知患者。用药2天后，患者胸闷、气喘症状缓解，夜间无憋醒，双肺少量哮鸣音。动脉血气(吸空气)：pH 7．39，PaC02 40mmHg，Pa02 87mmHg。
【完】

                               
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w****0

很好，按照指南用药，不复杂却很对症