[基层培训第33期]生长激素缺乏症

别**料

生长激素缺乏症
生长激素缺乏症是由于腺垂体合成和分泌生长激素（growth hormone,GH）部分或完全缺乏，或由于GH分子结构异常、受体缺陷等所致的生长发育障碍性疾病。主要表现为生长障碍，骨成熟发育延迟和骨代谢异常，青春发育期延迟，代谢紊乱等等。发生率约为20/10万～25/10万。
【诊断程序】
步骤一是否存在矮身材→重要疑诊线索
    患者身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下或低于平均数减两个标准差，符合矮身材(short stature)标准。导致矮身材的因素很多，生长激素缺乏者临床常见。
步骤二能不能不是生长激素缺乏引起的上述表现→排除线索
    引起生长落后的原因很多，需注意排除其他原因造成的矮身材。
家族性矮身材：父母身材均矮，身高常在第三百分位数左右，年增长速率>5cm，骨龄和年龄相称，智能与性发育均正常。
体质性青春期延迟：多见于男孩。青春期开始发育的时间比正常儿童迟3～5年，青春期前生长缓慢，骨龄也相应落后，但身高与骨龄一致，青春期发育后其最终身高正常。父母中大多有青春期发育延迟病史。
特发性矮身材：病因不明，出生时身长和体重正常；生长速率稍慢或正常，一般年增长速率<5cm；骨龄正常或延迟。骨龄正常或延迟。无明显的慢性器质性疾病（肝、肾、心、肺、内分泌代谢病和骨骼发育障碍），无心理和严重的情感障碍。
宫内发育迟缓：由母孕期营养或供氧不足、胎盘存在病理性因素、宫内感染、等因素导致。初生时多为足月小样儿，散发起病，无家族史，亦无内分泌异常。出生后极易发生低血糖，生长缓慢。
染色体异常：Turner综合症常仅以生长迟缓为主，应进行染色体核型分析鉴别。21三体综合症除身材矮小外，同时伴有智能落后、特殊面容等体征。
先天性甲状腺功能减低症：除生长发育落后、骨龄明显落后外，还有基础代谢率低、智能低下。
骨骼发育障碍：各种骨、软骨发育不全等，均有特殊的面容和体态。
步骤三确诊的重要依据
应用两种药物作生长激素诱发试验，GH峰值均<10μg/L；除外先天性甲状腺功能低下、染色体畸变和慢性肝、肾等疾病；核磁显像，示腺垂体缩小；骨龄落后于实际年龄2年以上。
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确诊的其它证据
身高低于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下（或低于平均数减两个标准差），身高年增长速率<5cm，体态匀称性矮小，面容幼稚，面痣较多，头发纤细，下颌和颏部发育不良，牙齿萌出延迟且排列不整齐，皮下脂肪较丰满，但智力正常。
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确诊生长激素缺乏症

步骤四病因诊断
原发性：
下丘脑-垂体功能障碍：垂体发育异常，如不发育、发育不良或空碟鞍均可引起生长激素合成和分泌障碍。由于下丘脑功能缺陷所造成的生长激素缺乏症远较垂体功能不足导致者为多。其中因神经递质-神经激素功能途径的缺陷，导致促生长激素释放激素分泌不足引起的身材矮小者称为生长激素神经分泌功能障碍，这类患儿的GH分泌功能在药物**试验中可能表现正常。
遗传性生长激素缺乏：GH1基因缺陷引起单纯性生长激素缺乏症（IGHD），而垂体Pit-1转录因子缺陷导致多种垂体激素缺乏症（MPHD），临床上表现为多种垂体激素缺乏。IGHD按遗传方式分为Ⅰ（AR）、Ⅱ（AD）、Ⅲ（X连锁）3型。此外，还有少数矮身材儿童是由于GH分子结构异常、GH受体缺陷（Laron综合症）等所致，临床症状与生长激素缺乏症相似，但层现GH抵抗，血清GH水平不降低或反而增高，是较罕见的遗传性疾病。
继发性： 多为器质性，常继发于下丘脑、垂体或其他颅内肿瘤、感染、细胞浸润、放射性损伤和头颅创伤等，其中产伤是国内生长激素缺乏症的最主要病因。
暂时性：体质性围青春期生长延迟、社会心理性生长抑制、原发性甲状腺功能低下等均可造成暂时性GH分泌功能低下，在外界不良因素消除或原发疾病治疗后即可恢复正常。            
步骤五临床评估
伴随症状：一部分生长激素缺乏患儿同时伴有一种或多种其他垂体激素缺乏，这类患儿除生长迟缓外，尚有其他伴随症状：
伴促肾上腺皮质激素缺乏：易发生低血糖。
伴促甲状腺激素缺乏：可有食欲不振、活动减少等轻度甲状腺功能不足的症状。
伴**缺乏：性腺发育不全，出现小**，至青春期仍无性器官和第二性征发育。
【治疗程序】
生长激素：基因重组人生长因子（rhGH）替代治疗已被广泛应用，目前大都采用0.1U/Kg，每晚临睡前皮下注射一次，每周6～7次的方案。治疗应持续至骨骺闭合为止。
生长激素释放激素（GHRH）：大多数生长激素缺乏症病例可以采用GHRH治疗，从剂量和效应的相关性（呈正相关）来看，以10～20μg/Kg•d较为合理，脐周皮下连续注射（微泵注射器）6个月。
蛋白同化剂：蛋白同化类固醇的应用是由于GH和GHRH治疗费用昂贵，难以广泛应用，故可酌情使用雄激素衍生物，如氧甲氢龙、司坦唑醇等治疗，6个月为一疗程，间隔半年，根据骨龄，第二性征发育情况考虑是否继续用药。
生长激素释放肽（GHRPs）和神经递质的应用：GHRPs可明显的持续地促使GH的释放，临床研究显示GHRPs对健康正常男性、女性、儿童及老年人均能产生GH释放。研究表明，GHRP和非肽类化合物可**矮小儿童释放GH，所以具有治疗作用。
基因治疗：少数患儿的发病与其基因缺陷有关，基因治疗是将重组基因以药物形式应用于临床，目前采用的微囊包裹技术和质粒DNA直接注射，技术均不够成熟，仍需进一步研究。
【临床经验与注意事项】
1.rhGH治疗时年龄越小，效果越好，以第一年效果最好，身高增长可达到10～12cm/年以上，以后增长速度逐渐下降。
2.在用rhGH治疗过程中可能出现甲状腺素缺乏，须监测甲状腺功能，若有缺乏，应适当加用甲状腺素同用时治疗。血清IGF-1和IGFBP-3水平检测可作为rhGH疗效和安全性评估的指标。
3.rhGH治疗的副作用较少，主要有：①注射局部红肿，与rhGH制剂纯度不够以及个体反应有关，停药后可消失；②少数患者注射后数月会产生抗体，但对促生长疗效无显著影响；③较少见的副作用有暂时性视**水肿、颅内高压等；④此外研究发现有增加股骨头骺部滑出和坏死的发生率，但危险性相当低。⑤目前临床资料未显示rhGH治疗可增加肿瘤发生或复发的危险性，但对恶性肿瘤及严重糖尿病患者建议不用rhGH。
4.GHRH治疗效果略逊于GH。但从目前获得的信息表明GHRH治疗GH缺乏症具有较大前景，优点为：①符合生理情况；②由于垂体存在保护性反馈机制，因此可避免给药过量引起的危险性；③持续性给药，可加强正常内源性GH释放并呈脉冲式释放；④由于GHRH1-29属于小分子物质，故今后有可能经鼻部给药，更有利于实际应用。GHRH的副作用类似GH，常见为低T4血症。4

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豆来学习了！谢谢诶斑竹。辛苦了