间断性头晕、心悸、乏力半年，加重一周。

w****2

男 ： 29岁 职业：工人  婚姻状况： 未婚  
主诉：间断性头晕、心悸、乏力半年，加重一周。
入院前半年患者间断性头晕，胸闷，四肢乏力，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸痛，发作时不伴耳鸣视物旋转，无黑曚和晕厥，每次发作时均无明显诱因，自诉发作时感明显烦渴，于我省人民医院行头颅CT、胸部CT、心电图、24小时动态心电图、心脏彩超、心肌酶学、胸部X片、血常规、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功电解质、甲功均未发现明显异常，考虑诊断患者为神经官能症，给予口服*** 一片QN治疗，效果欠佳，患者仍间断发病，多次于我院就诊。一周前患者因右侧上颌窦炎于我院行右侧上颌窦开窗术，术后第3天，患者自觉头晕，耳鼻喉科给予眩晕停、敏使朗口服效果欠佳，术后第四天患者自觉头晕症状明显加重，自觉发热（T37.1)伴恶心，无呕吐，无头痛，行急诊CT提示右侧上颌窦轻微炎症，颅内未见异常，遂建议患者于神经内科门诊就医，就医途中患者出现极度烦渴，头晕，站立不稳，面色四肢苍白，自数脉搏在95次左右，无节律不齐，无大汗淋漓，无黒曚，立即由护工送返病房，查体：血压132/78MMHG 心律100次/分，精神极差，呼之能应，对答切题，面色、四肢苍白，心肺腹未查及明显异常，神经系统检查未见异常，嘱患者于轮椅休息，未给予任何其他处理，5分钟后患者症状有所缓解，但患者自觉全身明显乏力，头晕，精神极差。经我科会诊后以“头晕原因？”于今日由耳鼻喉科转入我科。（补充：患者早间症状较重8:00-10:00之间，下午较轻，夜间休息可易惊醒）

患者自患病以来食欲二便可，精神稍差。既往史无特殊，否认家族传染病遗传病史及相关精神疾病病史。

查体：生命体征平稳，表情焦虑，心肺腹未查及异常，神经系统查体未见异常。

辅助检查：心电图、24小时动态心电图、头颅CT（2次）、胸部X片 ，心脏彩超、经颅多普勒、血常规（HGB172G/L RBC 5.9X10e12)(来至高原有关），肝肾功（ALT 60   AST 60  总胆汁酸20。5   患者在抽空腹血前日饮酒)、电解质、心肌酶学、血糖、糖化血红蛋白均未见异常。
目前我科考虑诊断：焦虑症。
我们请心内科会诊后心内科考虑：心脏神经官能症可能性大， 须排查有无嗜络细胞瘤？（但患者血压一直正常）。

患者转入我科后有2次类似发作，均面色四肢苍白，烦渴，监测血压均不高，心律90次/分左右。

请教各位老师同行：1.患者目前考虑的诊断？
                                2.患者目前处理方案？

w****2

患者今日再次发作一次，自诉感害怕不敢外出***行走，有**倾向。

w****2

询问患者病史：患者工作比较顺利，但家庭压力较大。害怕自己得了严重疾病，拖累家人。

j****0

测ACTH.泌尿系CT

b****0

今天略微的清闲，我们一起探讨一下本例患者！
首先，目前能否排除颅脑器质性疾病？因为大脑是个很神秘的东西，而且目前也只是对它有一小部分的可知性。谁也不敢肯定的说某某部分的大脑损伤不会出现某某症状。当然，这只是做出诊断需要做的首要排除。因为本病例提到患者确实查出有“右侧上颌窦炎”且行“右侧上颌窦开窗术”对于这个，本人不了解，还需请您向专科医生请教，能否排除此病诱发患者表现的可能。
如果能排除器质性疾病，那么我们谈下一步诊断的思路。
分级诊断我想楼主肯定知道了，看楼主如此详细的描述病例就能看出是个好学的人。
一：收集症状：半年  间断性头晕，胸闷，四肢乏力，术后就诊时出现：极度烦渴，头晕，站立不稳，面色四肢苍白，自数脉搏在95次左右，无节律不齐，无大汗淋漓，无黒曚。这里我想向楼主问些问题：患者半年病史中有无情感症状：如情绪低落、兴趣减退、疲乏无力。发作持续时间：每次发作都是5分钟左右吗？昼重夜轻是否明显？有无精神病性症状？有无疑病症？有无生活时间**？
二：构建综合征：结合目前症状以及排除器质性疾病后，首先考虑患者为急性焦虑（当然，不能排除抑郁伴发焦虑）
三：诊断：如有抑郁三大核心症状（情绪低落、兴趣减退、疲乏无力），那本人首先考虑诊断抑郁发作， 不过病程半年也到达广泛性焦虑（包括惊恐发作）的病程标准，但抑郁发作级别高，应作为首诊。如无三大核心，可考虑惊恐发作。
四：排除：这个我一般都是先排除，因为只有排除了，才能有继续诊断的价值
五：鉴别：有几点楼主说的也不是很明确。首先肯定的是躯体检查及实验室检查无疾病发作的诊断依据，但患者发作时是否使用药物对抗很重要。如有无使用“劳拉西泮等苯二氮卓类”药物，是否有作用？
说了这么多，主要楼主提供的病历描述精神科的东西比较少，所以我也有很多地方没有考虑，有机会我们继续交流。不过据多年临床经验，此患者在情感障碍与神经症之间应该有个适合他的。
由于本人多是夜间忙清才会上***，所以交流不及时请楼主谅解！

w****2

谢谢楼主的分析 今天我们请了心生医学科医生会诊后考虑是个急性焦虑  惊恐发作。现已给予患者口服赛乐特 ，同时加用**控制心律，门诊心理治疗。