实践技能模拟

总*

第一考站：病史采集题
1、病史摘要：男性，28岁，周期性上腹隐痛4年、呕血2天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：胃、十二指肠溃疡病
分数：总分15
时间：11分钟
一、问诊内容
（一）现病史（10分）
1.请根据主诉及相关鉴别进行病史询问（8分）
（1）呕血的颜色及呕血量，排除鼻咽部出血和咯血　2分
（2）呕血的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史　2分
（3）腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛　2分
（4）伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等　1分
（5）有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等　1分
2.请注意描述一下该呕血患者的诊疗经过，包括用药和化验检查的情况？
（1）是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）　1分
比如要询问胃镜和或上消化道造影检查的时间，检查的结果，抽血化验的项目名称，检查结果。
（2）治疗用药情况　1分
要询问治疗中涉及到的具体的药物名称，用药的方法和剂量等，以及治疗后的病情的变化情况等。
（二）请询问一下该患者的相关病史？
1.是否有药物过敏史　1分
2.与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服非甾体抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。　2分
是否有过敏史，在什么时间发生的，是对具体什么药物发生了过敏。
最早何时出现或诊断某病，近来有无变化等。服用药物的具体名称，剂量和用法等。何时进行了某种手术等。
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
2、病史摘要：男性，48岁，呕血，便血5天，在当地治疗一度好转，2天前突然出现意识障碍急入院。5年前确诊患有乙肝肝硬化并腹腔积液。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
一、问诊
（一）现病史： （10分）
1. 请对该呕血、便血并出现意识障碍的患者进行问诊，包括鉴别诊断询问？ （8分）（助理医师答出其中3项得8分）
（1）发病诱因，暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等　1分
（2）呕血的性状、量与次数，是否有黑便、大便次数、性状及量　3分
（3）休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化　2分
（4）伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状：2分
相关解析
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：肝硬化食管静脉曲张破裂出血、失血性休克
从病史摘要看，患者为肝梗化静脉曲张出血破裂引起的上消化道大出血。
消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，为临床常见急症。
1.排除消化道以外的出血因素
（1）排除来自呼吸道出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。
（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。
（3）排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。
2.判断上消化道还是下消化道出血
呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查除非见到胃液中有胆汁而无血，否则仅见无血不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。
2.请询问一下患者在起病过程中的诊疗经过？（2分）
（1）是否到医院看过，作哪些检查 1分
（2）治疗用药情况　1分
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就诊医院的名称，就诊时间，入院的诊断，进行的检查名称，如血常规（要询问红细胞、白细胞、血红蛋白，红细胞压积、网织红细胞等指标，都有利于分析病情）；胃镜（检查诊断，是否进行了胃镜下治疗，具体用药）；消化道造影；粪便常规+潜血等等。
患者接受的治疗的具体内容，药物名称、剂量、给药方法，治疗后的病情变化等等。
（二）请询问一下患者的相关病史？（3分）
1.是否有药物过敏史　1分
2.与该疾病有关的其他病史：
有无类似发作，有无胃炎、消化性溃疡、胆道疾病、全身出血性疾病、非甾体抗炎药 2分
二、问诊技巧 （2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问：1分
病例分析
3、病史摘要：患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻出血和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天／27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。
查体：T36℃，P104次／分，R18次／分，BP120／70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌**正常，心肺无异常，肝脾不大。
化验：Hb60g／L，RBC3.0×10 12 ／L，MCV70fl，MCH 25pg，MCHC 30%，WBC6.5×10 9 /L，分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，PLT
260×10 9 ／L，网织红细胞1.55%，尿蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁5μmoL／L。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、请根据病历摘要写出诊断及诊断依据？（8分）
（一）诊断（4分）
1.缺铁性贫血月经过多所致　2分
2.月经过多原因待查　2分
（二）诊断依据（4分）
1.月经过多　1分
2.化验：小细胞低色素性贫血　2分
3.血清铁低　1分
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IDA是长期负铁平衡的最终结果，在其渐进的发病过程中，根据缺铁的程度可分为三个阶段。早期为铁耗减期或称隐性缺铁前期（prelatent iron deficiency），此期特点为血清铁水平正常，血清铁蛋白降低，骨髓铁储备减少。病情继续发展则进入隐性缺铁期（latent iron deficiency）亦称缺铁性红细胞生成期，此期铁储备耗竭，运铁蛋白饱和度降低，红细胞游离原卟啉升高，但血红蛋白仍保持在正常范围。如缺铁继续加重，血红蛋白低于正常则进入IDA期。
根据病史，体检和实验室检查IDA的诊断并不困难，需强调的是在确立诊断后，应进一步查找病因或原发病。
二、请写出该病的鉴别诊断？（5分）
1.慢性病贫血　2分
2.海洋性贫血1.5分
3.铁幼粒细胞贫血1.5分
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主要是与其他表现为小细胞低色素性的贫血鉴别。
1.珠蛋白异常所致贫血包括异常血红蛋白病和海洋性贫血，属遗传性疾病，常有家族史。
体检可有脾肿大。血片中可见靶形红细胞。血红蛋白电泳出现不同的异常血红蛋白带。血清铁、铁蛋白和运铁蛋白饱和度不降低。
2.慢性病性贫血
引起慢性病性贫血（anemia of chronic disease，ACD）常见的病因有慢性感染、炎症和肿瘤。多数患者为正常细胞正常色素性贫血，部分患者呈小细胞低色素性贫血。
ACD的铁代谢指标变化与IDA不同，表现为血清铁降低，但总铁结合力不增加；血清铁蛋白和运铁蛋白受体升高；骨髓铁粒幼细胞减少，而巨噬细胞内铁增加，均有助鉴别。
3.铁粒幼细胞贫血
系铁失利用性贫血，分为先天性和获得性两类。骨髓中铁粒幼细胞增多，并出现特征性的环形铁粒幼细胞，其计数>15%时有诊断意义。患者血清铁和铁蛋白升高。
三、请写出进一步检查内容？（4分）
1.骨髓检查+铁染色　2分
2.血清铁蛋白、总铁结合力　1分
3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮　1分
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实验室检查
（一）形态学检查
1.血象
IDA属小细胞低色素性贫血（MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<31%）。血片中红细胞大小不一，细胞中心淡染区扩大。红细胞分布宽度（RDW）可增加。网织红细胞计数正常或轻度增加。白细胞计数多在正常范围。血小板计数正常或略升高。
2.骨髓
红系造血呈轻或中度活跃，以中晚幼红细胞增生为主。幼红细胞体积较小，外形不规则，胞浆量减少且发育滞后，并可见细胞核畸形。成熟红细胞变化同外周血。髓细胞系和巨核细胞系无显著改变。骨髓铁染色细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁为明显，是诊断IDA的可靠指标。在有明确的缺铁病史和其他实验室指标支持时，骨髓检查并非诊断IDA所必需。
（二）生化检查
1.铁代谢检查
血清铁（serum iron）降低，<8.95umol／L（500ug/L）。总铁结合力多升高，>64.44μmol／L（360μg／L），但也可正常。运铁蛋白饱和度降低<15%。血清铁蛋白是反应机体铁储备的敏感指标，IDA时降低（<14μg/L）。继发于某些慢性疾病如感染、炎症或肿瘤的慢性病性贫血伴缺铁时，患者血清铁可不降低。
2.缺铁性红细胞生成检查
包括红细胞游离原卟啉升高以及FEP／HB比例升高，但均非诊断IDA的常规检查。
四、请描述治疗原则？（3分）
1.去除病因治疗妇科病1.5分
2.补充铁剂1.5分
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（一）病因治疗是IDA能否得以根治的关键所在。
（二）铁剂治疗
4、病例分析
病史摘要：患者，男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载。
查体：BP 80／50mmHg，P148次／分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸者较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心律148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
1.张力性气胸　2分
2.休克　1分
3.多根肋骨骨折　1分
（二）诊断依据（4分）
1.外伤性休克（胸外病史，BP80／50mmHg）　2分
2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）　1分
3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）　1分
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张力性气胸（tensionpneumothorax）为气管、支气管或肺损伤处形减活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。
病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部聚线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。
张力性气胸是可迅速致死的危急重症。
二、鉴别诊断（5分）
1.闭合性气胸（多半无发绀，休克等）　2分
2.心包堵塞（无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压缩小等）　1分
3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）　1分
4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）　1分
三、进一步检查（4分）
1.立即胸穿，闭式引流　2分
2.胸片正侧位　1分
3.EKG、BP持续监测，血气分析等　1分
四、治疗原则（3分）
1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸痰　1分
2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查　1分
3.抗生素防止感染，对症治疗镇痛、固定胸廓　1分
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院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步处理应安{置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置的排气孔外接可调节恒定负压的吸引装置，可加快气体排除，促使肺复张。待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术探查或电视胸腔镜手术探查。
第二考站 体格检查
1、血压（间接测量法）（6分）
（1）请描述如何检查血压计？1分
关键：先检查水银柱是否在“O”点。
相关解析 ：医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位；
（2）请描述测血压时肘部的位置？1分
肘部置于心脏同一水平。
相关解析：
病人可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平（坐位时应平第四肋软骨；仰卧位时平腋中线）。被测上肢（通常为右上肢）**、伸开并外展45度；
（3）请描述如何绑扎血压计袖带？1分
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上2—3cm，肱动脉表面。松紧度适宜。
相关解析：
将血压计袖带缚于上臂：气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2～3cm；
（4）请描述听诊器胸件放置部位？1分
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
相关解析
将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之（体件：不应塞于袖带与上臂之间）；
（5）请描述测量的操作方法？2分
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20—30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。
相关解析
旋紧与气囊相连的气球充气旋钮，并开始充气。气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高20～30mm；
松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以2—4mm／秒为宜，心律缓慢者下降速度应慢；
确定血压数值：按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压（第一期），随着汞柱下降，搏动声音逐渐加强（第二期），继而出现吹风样杂音（第三期），然后声音突然减弱而低沉（第四期），最终声音消失（第五期）。声音消失时汞柱所示数值为舒张压。用同样的方法测血压二次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中。然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。
考官提问：请描述高血压的诊断标准和高血压分级？
相关解析：
18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正服用抗高血压药物，即使血压已低于140／90mmHg，仍应诊断为高血压。高血压应依据血压水平分类。如患者的收缩压和舒张压属于不同的级别，应按两者中较高的级别分类。将血压水平120～139mmHg／80～89mmHg列为正常高值，是根据我国流行病学资料和数据分析的结果。
血压水平的定义和分类（mmHg）
类别    收缩压    舒张压
正常血压    ＜120    ＜80
正常高值    120～139    80～89
高血压    ≥140    ≥90
1级高血压    140～159    90～99
2级高血压    160～179    100～109
3级高血压    ≥180    ≥110
单纯收缩期高血压    ≥140    ＜90
测血压注意事项 ：观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2—3cm；听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关　2分
浅表淋巴结检查（6分）
（1）请描述颈部淋巴结检查方法？（2分）
检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。
相关解析：
触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。
（2）请描述腋窝淋巴结检查方法？（1分）
检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。
相关解析：
腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。
（3）请描述锁骨上淋巴结检查？（1分）
被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触患者右侧，右手触患者左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
（4）请描述腹股沟淋巴结检查？（1分）
被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。
（5）请描述触及淋巴结时应描述的内容？（1分）
描述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项（1分）
能讲出四项的，可得　1分；仅讲出2项者，得0.5分。
相关解析：
检查淋巴结应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
考官提问 ： 请描述浅表淋巴结、局部淋巴结肿大的原因？
1）非特异性淋巴结炎。
2）淋巴结结核。
3）恶性肿瘤淋巴结转移：胃癌、食管癌-Virchow淋巴结肿大；肺癌-右锁骨上、腋窝淋巴结肿大。
2、导尿术
患者，男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术（在医学模拟人上操作）（20分）
1.请描述在导尿时患者的**及冲洗清洁操作的内容？（3分）
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单　1分
用肥皂液清洗患者**及会**　1分
翻开包皮清洗　1分
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操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去，对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。
依次消毒**、**、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住**将包皮向后推，暴露尿道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、**及冠状沟数次，每只棉球限用一次。如病人外阴分泌物较多，需协助病人清洗外阴。
2.请描述戴无菌手套的方法？（5分）
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好　2分
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套　3分
3.请描述消毒、铺巾方法（3分）
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自**尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自**向**消毒　2分
用消毒巾裹住**仅需露出**　1分
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消毒外阴：戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住**并提起，使之与腹壁成60度角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、**及冠状沟。每个棉球只用一次。
4.请描述插入导尿管的操作方法？（3分）
施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持**，并将**提起与腹壁成一定角度　1分
手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出　2分
相关解析：
插导尿管：右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端3～5cm处缓缓插入尿道，插入尿道约15～20cm，相当于导尿管的1／2长度，见尿液流出后，再插入2cm左右。
5.请描述留置导尿操作的方法？（3分）
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气4—5ml，固定。
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留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上，注入无菌生理盐水5～10ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过3～4周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每3～4h开放1次。
留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换1次，导尿管5～7天更换1次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。
6.提问：为男性患者导尿，为什么要将**提起?（3分）
答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯。提起**到一定角度可方便导尿管插入。
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男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻，嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。
患者，女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术（在医学模拟人上操作）（20分）
1.请描述患者**及冲洗清洁操作？（3分）
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单　1分
用肥皂液清洗患者会**1分
翻开大**清洗　1分
相关解析：
按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去，对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。
清洁外阴：打开外阴消毒包，倒入消毒液（碘伏），浸湿棉球，将治疗碗置病人会阴处，操作者左手戴手套，右手持血管钳夹取棉球由外向内、自上而下，消毒**、大**，以左手分开大**，同样顺序消毒小**和尿道外口，最后一个棉球从尿道外口消毒至**部。
2.请描述戴无菌手套的方法？（5分）
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好　2分
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套　3分
3.请描述消毒、铺巾方法？（3分）
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒　2分
铺洞巾露出尿道口　1分
相关解析：
消毒外阴：打开导尿包，倒入消毒液（碘伏），戴无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区，检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小**，自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小**，最后再次消毒尿道口。
4.请描述插入导尿管操作方法？（3分）
考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大**暴露尿道口　1分
右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性进入6—8cm，松开止血钳，尿液即可流出　2分
相关解析：
插导尿管：嘱病人张口呼吸，右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端3～5cm处缓缓插入尿道，插入尿道4～6cm，见尿液流出后，再插入5～7cm左右，根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或与集尿袋连接。
5.请描述留置导尿操作方法？（3分）
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气4～5ml，固定。
相关解析：
留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上，注入无菌生理盐水5～10ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过3～4周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每3～4h开放1次。
留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换1次，导尿管5～7天更换1次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。
6.提问：请描述留置导尿术适应证？（3分）
答：尿潴留或膀胱减压　1分
留置导尿或观察每小时尿量变化　1分
盆腔器官手术前准备　1分
3、吸痰术
典型例题
患者70岁男性，脑出血，昏迷，正在抢救中，因呼吸道中有痰液，需清理呼吸道，改善通气功能，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作，提示：操作前注意器材准备）（20分）
1.请描述操作前准备内容？（2分）
电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
相关解析：
治疗盘内准备：治疗碗而且内盛无菌生理盐水、型号适宜的一次性吸痰管数根、棉签、纱布、治疗巾、电动吸引器或中心吸引器、弯盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插盘等。
2.请描述装置吸痰器操作方法？（4分）
接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。
相关解析：
接通电源，检查吸引器性能，调节负压（一般成人40.O～53.3kPa，儿童<40.OkPa）。
连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导管。
3.请描述操作时患者的**？（4分）
半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
4.请描述吸痰过程操作步骤？（8分）
操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔
4分
一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅 4分
相关解析：
一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然后放松导管末端，吸净口腔及咽喉部分泌物。再换管，在病人吸气时插入气管深部，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液。每次抽吸时间<15秒，一次未吸尽，隔3-5分钟再吸。
5.提问：请描述吸痰术注意事项？（2分）
答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及患者呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
相关解析：
在吸痰过程中，要随时观察病人生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等，吸痰完毕，抽吸生理盐水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净病人脸部分泌物，取下治疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理床单。

第三考站 心肺听诊
请依据音频内容考虑为下列哪种肺部听诊音？
A.捻发音
B.干啰音
C.粗湿啰音
D.支气管呼吸音
E.正常呼吸音
[答疑编号501300010201：针对该题提问]
『正确答案』C
『答案解析』粗湿啰音又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之痰鸣。
第三考站 心肺听诊
请依据音频内容考虑为下列哪种心脏听诊音？
A.二尖瓣关闭不全
B.正常心音
C.房间隔缺损
D.心包摩擦音
E.主动瓣膜关闭不全
[答疑编号501300010202：针对该题提问]
『正确答案』D
『答案解析』心包摩擦音听诊部位同触诊，性质粗糙、高调、搔抓样，与心搏一致，收缩期和舒张期均可闻及、屏气时不消失可和胸膜摩擦音鉴别。
第三考站 影像学
结合下面的病史和X线影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者男性，61岁，突发上腹痛7小时。
A.胃癌
B.中毒性巨结肠
C.肠梗阻
D.消化道穿孔
E.十二指肠溃疡
[答疑编号501300010203：针对该题提问]
『正确答案』D
『答案解析』
图解：立位腹平片示双侧膈肌光滑，双侧膈下可见新月形透亮的气体影。腹部肠管未见扩张及气液平。
诊断：消化道穿孔
消化道穿孔常继发于胃肠道溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤，其中胃、十二指肠溃疡穿孔最为常见。
【X线平片表现】
胃肠道穿孔表现有气腹、腹腔积液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气，其中以游离气腹最重要且出现较早。腹腔内游离气体可上浮到横膈与肝或胃之间，立位片表现为一侧或双侧膈下透亮的线条状或新月形气体影；气体可进入小网膜囊。在中腹部腰椎右侧见气腔或气液腔；气体可进入腹膜后间隙，衬托出肾脏的外形轮廓。
影像学
结合下面的病史和X线影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者男性，65岁，腰痛1个月。
A.慢性胰腺炎
B.双肾结石
C.膀胱结石
D.肾癌
E.输尿管结石
[答疑编号501300010204：针对该题提问]
『正确答案』B
『答案解析』
图解：仰卧腹平片示双肾盂肾盏内高密度影。左肾区、双侧输尿管走行区及膀胱区未见高密度影。
诊断：双肾结石
肾结石：单侧或双侧肾轮廓内圆形、卵圆形高密度影，密度均匀或不均匀，当结石充满全部肾盂、肾盏时称为铸型结石或鹿角状结石。侧位片上肾结石与脊柱重叠，而胆囊结石位于脊柱前方。
第三考站 心电图
结合下图心电图图像，考虑诊断为（　）
A.窦性心动过缓
B.室上速
C.预激综合征
D.心房颤动
E.房室传导阻滞
[答疑编号501300010205：针对该题提问]
『正确答案』A
『答案解析』窦性心动过缓诊断要点：
（1）P波的方向：呈直立型，在Ⅱ直立，在aVR倒置，在Ⅲ、aVF一般也是直立的。
（2）PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12—20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心律和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
（3）P波频率<60次/分，但很少<40次/分。小儿心律低于下列范围：1岁以内超过100次/分，1～6岁超过80次/分，6岁以上超过60次/分。
（4）可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等。
第三考站 心电图
结合下图心电图图像，考虑诊断为（　）
A.窦性心动过速
B.Ⅲ度房室传导阻滞
C.阵发性室上速
D.室性早搏
E.心房颤动
[答疑编号501300010206：针对该题提问]
『正确答案』E
『答案解析』心房颤动诊断要点：
（1）各导联P波消失，而代之以f波。
（2）f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450-600次／分。
（3）RR间期绝对不整。
（4）心室率一般增快，但通常<160次／分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢。
（5）长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细而不易辨认。
（6）心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导。
（7）心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发{BANNED}界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：前者心室率70-100次／分，QRS时间、形态正常；后者的心室率40～60次／分，QRS波群呈宽大畸形。

试卷二
第一考站：病史采集题
1、病史摘要：男性，25岁，2天来发热伴咽痛。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性化脓性扁桃体炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.请根据主诉及相关鉴别询问一下患者的病史？（8分）
（1）试表体温多少度?是否持续发热?有无寒战?　2分
（2）咽痛性质及与吞咽的关系　1分
（3）发病诱因及伴随症状：　1分
（4）有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶?　2分
（5）饮食、睡眠、二便和体重变化情况　2分
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细菌性咽-扁桃体炎临床特点是为起病急、咽痛明显、畏寒、发热（体温可达到39度以上）等。体检时可见到咽部充血明显，扁桃体肿大、充血、表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部检查无异常发现。
2.请询问患者的诊疗经过？（2分）
（1）是否到医院看过?作过哪些检查?　1分
（2）服用过何种药物?效果如何?　1分
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一般会进行外周血象检查，可出现白细胞总数和中性粒细胞比例多和核左移现象。病原学检查方面，细菌培养和药物敏感试验有助于细菌感染的诊断和治疗。
（二）请询问患者其他有关病史的情况？（3分）
1.药物过敏史1.5分
2.与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性差、不能抓住重点一0.5分
（二）没有围绕病情询问一0.5分
（三）问诊语言不恰当一0.5分
（四）暗示性问诊一0.5分
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1.诱因病因：有无受凉、创伤，起病缓急和患病时间（病程）。
2.症状特点：发热的过程及特点（起病时间、季节、缓急、病程、诱因）。热度、发热的特点（热型，高峰出现时间，持续时间，加重或缓解因素）。
3.伴随症状：有无畏寒、寒战、大汗、盗汗、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大，出血，昏迷。
4.诊疗经过：是否到过医院?检查和治疗?治疗经过及药效评价，特别注意应用抗生素、抗结核药物、激素等情况。
5.一般情况：患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
6.相关病史：传染病接触史、疫水接触史、职业特点、药物过敏史、手术史、流产或分娩史等。
2、病史摘要：男性，22岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：外伤性气胸
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）请问诊患者的现病史？（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）
（1）受伤部位、受伤方式、刀器情况　2分
（2）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿　2分
（3）呼吸困难的性质，为吸气性或呼气性?是否为逐渐加重?　1分
（4）伴随症状：胸痛及程度，有无心慌、发绀，有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀　2分
（5）发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等　1分
2.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，是否作过简单处理或注射TAT（2分）
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外伤后引起的开放性气胸，典型的临床表现主要为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口（sucking
wound）。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
（二）请问诊患者的相关病史？（3分）
1.药物过敏史及外伤手术史　1分
2.与该病有关的其他病史有否出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
3、病例分析
病史摘要：女性，70岁。咳嗽、咳痰、喘息近30年，病情加重，心悸、气短，下肢水肿1周。大约在30年前开始，每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状可以缓解。近10年来，在上诉症状加重的同时，又出现活动后心悸、气促。7天前因感冒，症状再次加重，并出现少尿、下肢水肿，此时抗感染治疗效果不如以前。自患病以来食欲差，有时夜间出现呼吸困难，被迫坐起后呼吸困难可以减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟30余年。
查体：T37.5℃，P110次／分，R26次／分，BP135／70mmHg。神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（++）。
辅助检查：WBC5×10 9 ／L，N92%。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8.5分）
（一） 请根据前述的病史，写出 诊断？（4分）
1.慢性喘息性支气管炎急性发作期1.5分
2.慢性肺源性心脏病　1分
3.阻塞性肺气肿　1分
4.心功能失代偿期0.5分
（二）请写出诊断依据？（4.5分）
1.慢性喘息性支气管炎急性发作
慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热0.5分
长期大量吸烟史0.5分
双肺干湿性啰音0.5分
中性粒细胞比例升高0.5分
相关解析
多数患者主要依据临床症状作出诊断。根据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年发病持续三个月，并连续两年或以上，排除其他心、肺疾患（例如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、肺脓肿、心功能不全等）之后，即可作出慢支诊断。如每年发病持续时间虽不足三个月，但有明确的客观检查依据（如X线检查）支持，亦可诊断。
2.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期
右心扩大体征0.5分
右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿）　1分
相关解析
根据患者有严重COPD、其他胸肺疾病或肺血管病变病史，并有P2>A2、剑突下心音增强、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的表现，结合心电图、X线胸片、超声心动图、心电向量图有肺动脉高压和右心室肥厚、扩大的征象，可以作出诊断。
3.阻塞性肺气肿
活动后气促10年0.5分
体检肺气肿体征0.5分
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阻塞性肺气肿的诊断要根据病史、临床症状、体征、实验室检查等综合分析。要重视体格检查在肺气肿诊断中的价值。肺功能检查和胸部X线对肺气肿诊断有重要意义。
二、请写相关的鉴别诊断内容？（2.5分）
1.支气管哮喘　1分
2.冠心病0.5分
3.心肌病0.5分
4.心包积液0.5分
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其它需要注意鉴别的疾病还包括有
1.支气管扩张症
2.间质性肺疾病
3.肺癌
三、对该患者要考虑哪些进一步检查？（4分）
1.血气分析　1分
2.胸片　1分
3.电解质、肝肾功能0.5分
4.痰培养+药敏0.5分
5.心电图0.5分
6.超声心动图0.5分
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慢支时X线检查：早期无异常表现。随病情反复发作，引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎性细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，或出现双轨影和袖套征，以双下肺野较明显。
阻塞性肺气肿时X线检查：后前位X线胸片见胸廓扩张，肋间隙增宽，后肋呈水平状。膈降低，膈面变平。纵隔变窄，心脏常呈垂直位，心影狭长。两肺野的透亮度增加。有时可见局限性透亮度增高，为局限性肺气肿或肺大疱的表现。肺血管纹理外带纤细、稀疏、变直，而内带的血管纹理可增粗和紊乱。胸部CT检查（特别是高分辨率薄层CT）对明确肺气肿病变比普通胸片更具敏感性与特异性，它可以估计肺气肿的严重程度，了解小叶中心型和全小叶型等病变，确定肺大疱的大小和数量，了解肺气肿病变分布的均匀程度。
肺源性心脏病时X线检查：X线检查除有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征。其X线诊断标准如下：①右下肺动脉干扩张，横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或经动态观察右下肺动脉干增宽2mm以上。②肺动脉段中度突出或其高度≥3mm。③中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。④圆锥部显著突出（右前斜位45度）或其高度≥7mm.⑤右心室增大。具有上述五项中的一项可以诊断。
四、请描述治疗原则？（5分）
1.持续低流量吸氧、休息　1分
2.抗感染治疗（联合使用抗生素，或广谱抗生素）1.5分
3.化痰、平喘（支气管舒张剂）　1分
4.控制右心衰竭（间断利尿）　1分
5.康复治疗0.5分
4、病例分析
病史摘要：患者，男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次／分，R24次／分，BP90／60mmHg。急性痛苦病容，烦躁，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常。
辅助检查：急查血WBC11×10 9 ／L，Hb140g／L；血淀粉酶96U（对照32U）。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）请根据病史摘要写出诊断？（4分）
胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）4分
（二）请写出诊断依据？（4分）
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜**征　2分
2.十二指肠溃疡病史　2分
相关解析
根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查、B超检查和CT检查等，腹膜炎的诊断一般比较容易。
二、请写出鉴别诊断的内容？（5分）
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　2分
2.急性胰腺炎　1分
3.急性胃肠炎　1分
4.急性阑尾炎　1分
三、该患者还需要哪些进一步检查？（4分）
1.立位腹部平片　2分
2.B超检查　1分
3.重复血尿淀粉酶测定　1分
相关解析
白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。
腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。
虽然病史和体检仍是诊断急性化脓性腹膜炎的基本依据，但近代影像技术（CT和B超）可提供定位诊断。超声检查能提供快速、安全的诊断。B超检查可显示腹内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。B超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。腹腔穿刺方法是根据叩诊或B超检查进行定位，在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液。根据抽出液的性质来判断病因。
抽出液可为透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣和粪便等几种情况；结核性腹膜炎为草绿色透明腹水；胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气；饱食后穿孔时可含食物残渣；急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高；急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气；绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重；如抽出的是全血，要排除是否刺人器官或血管。
四、请描述治疗原则内容？（3分）
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　2分
2.开腹手术：穿孔修补术　1分
相关解析
非手术治疗
对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。
手术治疗
继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。
手术适应证：①经上述非手术治疗6—8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合1：1漏所致的腹膜炎；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势。

第二考站 体格检查（1）
1、胸部视诊（7分）
（1）请指出胸部主要的骨骼标志？
能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）
能指出上述全部内容的得　3分，指出8项者得　2分，少于4项者得0.5分
相关解析：
胸部体表标志包括骨骼标志、自然陷窝和人工划线或分区等，可用来标记胸部脏器的位置和轮廓，也可用于描述体征的位置和范围，还可用于指示穿刺或手术的部位。如胸骨角平第二肋软骨水平，胸腔穿刺抽液多在肩胛下角线第7～9肋间。
胸部的体表标志
包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。
（1）骨性标志
1）胸骨角（Louis角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4胸椎下缘。
2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。
3）C7棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。
4）肋脊角：第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。
（2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。
（3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。
（4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间。
（2）请对胸廓进行视诊的描述？
在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、**是否对称、脊柱形态等（2分）
能提到4～5项者满分。少于4项者1分
相关解析：
正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。双肩基本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上下稍凹陷。惯用右手的人右侧胸大肌常较左胸发达，惯用左手者则相反。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。
胸壁、胸廓
（1）胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。观察有无皮疹、蜘蛛痣。
（2）胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径约为1：1.5。
1）异常胸廓：①桶状胸见于肺气肿。②佝偻病胸包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。③脊柱畸形所致胸廓畸形。
2）单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。
3.呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。
（3）请描述呼吸运的视诊内容？
视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）
能讲出呼吸频率　1分，讲出呼吸节律　1分
相关解析：
1）正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。
2）呼吸运动类型变化及其临床意义：
①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；
②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。
3）呼吸运动强弱变化的临床意义：
①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水）；
②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussmaul呼吸。
4）两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。
（2）呼吸运动的频率和节律
1）正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率12～20次／分，与脉搏之比约为1：4。节律均匀而整齐。
2）呼吸运动频率变化：
①呼吸过快：>24次／分，见于缺氧、代谢旺盛（in高热）；
②呼吸过缓：<12次／分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。
3）呼吸运动节律异常的类型：
①潮式呼吸：见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮质水平）；
②间停呼吸：见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害（通常在延髓水平）；
③Kussmaul呼吸：见于代谢性酸中毒；
④叹息样呼吸：见于焦虑症或抑郁症等。
（3）呼吸时相变化
1）吸气相延长：主要见于上呼吸道狭窄、大气道（气管）狭窄，常常伴有“三凹征”。
2）呼气相延长：主要见于哮喘、COPD。
考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变?
相关解析：
严重代谢性酸中毒时，患者可以出现节律匀齐，呼吸深而大（吸气慢而深、呼气短促），患者不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔（kussmaul）呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹腔积液、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
2、外周血管检查（6分）
（1）请描述测试脉率、脉律的方法（2分）
相关解析：
脉搏（pulse）的检查主要是触诊浅表的动脉，一般多用桡动脉，特殊情况下亦可检查其他动脉（如颈动脉、股动脉、足背动脉等）的搏动。通常用3个手指（示指、中指和环指）的指腹进行触诊。两侧动脉搏动须同时触诊，以作对比。正常人两侧脉搏差异很小，如出现明显差异则提示有动脉狭窄（如多发性大动脉炎）或动脉受压迫。如果需要排除胸腹主动脉型大动脉炎或主动脉缩窄时，还应作上下肢脉搏对比，并同时测量上下肢血压。在肯定两侧的脉搏相同后，即可触诊一侧脉搏，观察其速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况。
（2）请描述测毛细血管搏动征及水冲脉的方法 （2分）
相关解析：
1）毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇黏膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。见于脉压增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等。1分
2）水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，脉搏迅速上升又突然下降，有如潮水冲涌，故名水冲脉。有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。水冲脉是由于脉压增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、动脉导管未闭等。1分
（3）请描述如何进行射枪音检查（2分）
枪击音是指在四肢动脉处听到的一种短促的如同开枪时的声音，故又称射枪音。主要见于脉压增大的患者，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血等。听诊部位常选择股动脉，有些患者在肱动脉、足背动脉处也可听到。　2分
考官提问：水冲脉见于何种疾病?
答：水冲脉：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血。
3、插胃管
患者男性，30岁，因幽门梗阻，急性胃扩张，急需行胃肠减压术，请你操作插胃管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）（20分）
1.请描述如何戴无菌手套？（5分）
相关解析：
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好　2分
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套　3分
2.请描述插胃管时的正确**？（2分）
相关解析：
模拟人半卧位或平卧位。
3.请简述放置胃管时的操作过程？（10分）
相关解析：
清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之患者作吞咽动作逐步插入 4分
当胃管插入45～55cm时，或插入长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内 4分
在确定胃管已插入胃内后，取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入　2分
4.如何检查胃管已插入胃内？（3分）
相关解析：
答：检查胃管是否插入胃内。检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。
第三考站 心肺听诊（1）
本音频考虑为哪种肺部听诊音？
A.捻发音
B.呼气相哮鸣
C.中湿啰音
D.正常呼吸音
E.支气管呼吸音
[答疑编号501300020201：针对该题提问]

『正确答案』B
『相关解析』干啰音的特点：干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300～500Hz。持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显。干啰音的强度和性质易改变，部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上的干啰音，有时不用听诊器亦可听及。
第三考站 心肺听诊（2）
本音频考虑为哪种心脏听诊杂音？
A.二尖瓣关闭不全
B.室间隔缺损
C.二尖瓣狭窄
D.心包摩擦音
E.主动瓣膜关闭狭窄
『正确答案』C
『相关解析』
二尖瓣狭窄
心尖搏动正常或不明显；心尖区S1亢进，是隔膜型二尖瓣狭窄的特征，若瓣膜增厚粘连严重、发生纤维化和钙盐沉积时，则瓣膜僵硬，活动能力减弱，S1减弱甚或至消失；二尖瓣开瓣音，是二尖瓣狭窄听诊的特征性改变，在心尖区和胸骨左缘3、4肋间最易听到，当二尖瓣叶纤维化或钙质沉积，弹性减弱或消失时，二尖瓣开瓣音消失；心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减-递增型的舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型的体征。一般是狭窄越重，杂音时限越长，但严重狭窄时却听不到舒张期杂音，称“哑性二尖瓣狭窄”，是由于通过狭窄瓣口血流量很少所致。
第三考站 影像学（1）
小儿，急起腹痛，不缓解，腹痛呈进行性加重，结合X线检查考虑最可能的诊断是什么？
A.消化道穿孔
B.胃溃疡
C.肠梗阻
D.直肠癌
E.结肠憩室
『正确答案』C
『相关解析』
单纯性小肠梗阻：立位片见梗阻近端小肠扩张，积液积气呈弓状，肠腔内有多个液平面，呈阶梯状分布。梗阻段远侧肠管内仅有少量气体或无气体。
梗阻发生3～6小时后，出现梗阻近端肠曲扩张、积气、肠内有高低不等的阶梯状气液平面。
绞窄性小肠梗阻：除单纯性小肠梗阻的X线表现外，还可出现特殊征象：如“假肿瘤”征、“咖啡豆”征等。“假肿瘤”征指闭袢肠管近端梗阻，闭袢肠管内无气体而有大量液体，在周围充气肠管的衬托下显示为类圆形软组织肿块影，该肿块并非真正的肿瘤。“咖啡豆”征指因气体从闭袢肠管近端进入，但不能从闭袢肠管远端排出，致闭袢肠曲扩大充气。肠曲的内壁因水肿增厚并彼此靠近而形成致密带，形如咖啡豆。
第三考站 心电图（1）
结合下图心电图图像，考虑诊断为
A.窦性心动过缓
B.预激综合征
C.室性期前收缩
D.心房颤动
E.房性期前收缩
『正确答案』E
『相关解析』房性期前收缩诊断要点：
（1）提早出现的P波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型。
（2）PR间期一般正常，也可延长（房室干扰现象），偶可短于0.12秒。
（3）早期的P波有时下传受阻，P波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏。
（4）早期的P波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导。
（5）代偿期多不完全性。
第三考站 心电图（2）
结合下图心电图图像，考虑诊断为
A.窦性心动过速
B.心室扑动
C.阵发性室上速
D.房性早搏
E.心室颤动
『正确答案』E
『相关解析』心室颤动诊断要点：
当多个室性起搏点快速而不规律地发出激动时即出现心室颤动（简称室颤）。心室不同时地颤搐而不能有效地泵盥。无法看到成型的QRS波群——仅有或粗（如上图）或细的紊乱的振动波。QRS—T波群消失，而代之以快速而不均匀的波幅大小不一的颤动波，速率在250～500次／分。
诊断：心室颤动
试卷三
第一考站：
1、病史采集题
男，50岁，右上腹痛波及全腹5小时。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
时间：准备　3分钟，答题11分钟。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性胆囊炎，急性弥漫性腹膜炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）发病诱因，与饮食的关系　2分
（2）疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、**的关系　2分
（3）有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战　1分
（4）伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状　1分
（5）二便、饮食、睡眠　1分
（6）缓解方式与效果　1分
相关解析：
急性胆囊炎
常在进脂肪餐后或夜间发作，表现为右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐，合并感染化脓时伴高热，体温可达40℃。急性非结石性胆囊炎的临床表现不甚典型，但基本相似。
早期可有右上腹压痛或叩痛。胆囊化脓坏疽时可触及肿大的胆囊，压痛明显，范围增大，可出现反跳痛和肌紧张。用手压于右上腹肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停，称为Murphy征阳性，是急性胆囊炎的阳性体征。
急性弥漫性腹膜炎：
根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎，发病较突然；而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。
1.腹痛
是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，因此病人多不愿改变**。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。
2.恶心、呕吐
3.体温、脉搏
其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。
4.感染中毒症状
病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展；可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。
2.诊疗经过：（2分）
（1）是否到医院就诊?做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）?　1分
（2）治疗用药情况及疗效　1分
相关解析：
急性胆囊炎时
血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升高。
超声检查为首选诊断方法，可显示胆囊增大。囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。CT可获得与B超相似的效果。胆道核素扫描可提示胆囊管有无梗阻，对诊断也有一定帮助。
（二）相关病史：（3分）。
1.有否药物过敏史　1分
2.相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
2、病史摘要：男性患儿，5岁，颜面水肿2天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
时间：准备　3分钟，答题11分钟。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性肾小球肾炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿　2分
（2）尿的变化，包括少尿、血尿等　2分
（3）发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现　2分
（4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况　2分
相关解析：
急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。多种病原微生物如细菌、病毒及寄生虫等均可致病，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。
典型的急性肾小球肾炎临床表现为突发的血尿、蛋白尿、高血压，部分病人表现为一过性氮质血症。患者的病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿及血C3的规律性变化，重者表现为少尿型急性肾衰竭。
1.尿液改变
2.高血压
3.水肿
4.心功能衰竭
5.肾功能异常
2.诊疗经过：（2分）
（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（尿常规、肾功能）？　1分
（2）治疗情况如何　1分
（二）相关病史：（3分）
1.有无药物过敏史　1分
2.与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性差、不能抓住重点一0.5分
（二）没有围绕病情询问一0.5分
（三）问诊语言不恰当一0.5分
（四）暗示性问诊一0.5分
3、病例分析
病史摘要：男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦躁2小时。
患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹痛痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。
查体：T37.6℃，P 110次/分，BP 90／60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下淤斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb 82g／L，WBC 90×10 9 ／L。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
1.脾破裂，腹腔内出血，失血性休克　2分
2.肋骨骨折　2分
（二）诊断依据（4分）
1.左季肋部外伤史　1分
2.胸片证实肋骨骨折　1分
3.腹痛遍及全腹，伴有失血、休克症状　1分
4.腹腔内出血之体征　1分
相关解析：
脾破裂
临床所见脾破裂，约85%是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。
肋骨骨折
断端可**肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动**时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可有畸形，局部压通明显，挤压胸部使疼痛加剧。
二、鉴别诊断 （5分）
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤　2分
2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠　2分
3.血胸　1分
相关解析：
单纯肋骨骨折不累及到内脏器官损伤。
肝破裂：无论在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜**征常较脾破裂病者更为明显。
十二指肠损伤：如发生在腹腔内部分，破裂后可：有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。及时识别闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂较困难，下述情况可为诊断提供线索：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射；右上腹及右腰部有明显的固定压痛；腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；有时可有血性呕吐物出现；血清淀粉酶升高；平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；CT显示右肾前间隙气泡更加清晰；直肠指检有时可在骶前触及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。
小肠破裂：后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。小肠破裂后，只有少数病人有气腹；如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白甚至突出的粘膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。
血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。一般而言，成人血胸量≤0.5L为少量血胸，0.5～1.0L为中量，>1.0L为大量。伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促，肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床和胸部X线表现。
三、进一步检查（4分）
1.腹部B超肝脾及血肿块　1分
2.腹部平片有无膈下游离气体　1分
3.胸片肋骨，胸腔积液　1分
4.腹腔穿刺　1分
相关解析：
X线检查：凡腹内器官损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查以免加重病情，延误治疗。但如伤情允许，有选择的X线检查对明确诊断还是有帮助的，最常用的是胸片及平卧位腹平片。
腹腔游离气体：为胃或肠管破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔内有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（侧胃韧带内血肿）是脾破裂的征象。右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。
B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据器官的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。
诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。
四、治疗原则（3分）
1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血。　2分
2.开腹探查脾切除　1分
试卷四
第一考站 病例分析
1、病史摘要：患者，男性，60岁，心前区痛一周，加重2天。
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，两天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3～5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，尿便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150～180／90～100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包／天，其父有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次／分，R18次／分，BP180／100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心律84次／分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
1.冠心病不稳定性心绞痛（初发劳力型）。　1分
心界不大，窦性心律，心功能I级　1分
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）　2分
相关解析：
不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达30min，胸痛可在休息时发生。下列线索可帮助诊断不稳定型心绞痛：诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久地降低；心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息或夜间心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关症状，例如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。常规休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暂时或不能完全缓解症状。但症状不典型也不少见，尤其在老年女性、糖尿病患者。
体检可发现一过性的第三心音或第四心音，及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。这些非特异性体征也可出现在稳定型心绞痛和心肌梗死患者，但详细的体格检查可以发现潜在的加重心肌缺血的因素，并能为判断预后提供非常重要的线索。
初发型心绞痛，通常在首发症状1-2个月内、很轻的劳力活动可诱发（程度至少达CCSⅢ级）。
高血压病的分级和危险分层表如下：
类别    收缩压    舒张压
正常血压  ＜120  ＜80
正常高值  120～139  80～89
高血压  ≥140  ≥90
1级高血压  140～159  90～99
2级高血压  160～179  100～109
3级高血压  ≥180  ≥110
单纯收缩期高血压  ≥140  ＜90
危险因素和病史    血压水平
1级    2级    3级
Ⅰ.无其他危险因素   低危    中危    高危
Ⅱ.1～2个危险因素   中危    中危    高危
Ⅲ.≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病   高危    高危    高危
Ⅳ.并存临床情况   高危    高危    高危      　　（二）诊断依据（4分）
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解。查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现　2分
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛　2分
二、鉴别诊断（5分）
1.急性心肌梗死　2分
2.反流性食管炎　1分
3.心肌炎、心包炎　1分
4.夹层动脉瘤　1分
相关解析：
急性心肌梗死：
最先出现的症状，疼痛强度轻重不一，多发生于清晨。对于原有心绞痛的患者，疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因，且程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数患者无明显疼痛一开始即表现为休克或急性心力衰竭，在老年人和糖尿病患者多见。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等急腹症，部分患者疼痛放射至下颌、背部上方，被误认为骨关节痛。伴有全身症状、胃肠道症状、心律失常、心力衰竭、低血压和休克。心电图、心肌酶、造影等检查有助理明确诊断。
胃食管返流病
典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。无内镜下食管炎，24h食管pH检查阳性时诊断也可确立。质子泵抑制剂试验性治疗对诊断的敏感性和特异性较高。
主动脉夹层
胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。
急性心包炎
尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
三、进一步检查（4分）
1.心绞痛时描记心电图或作Holter　1分
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像　1分
3.检查血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱　1分
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影　1分
相关解析：
心电图
不仅可以帮助诊断，而且根据其异常的严重程度和范围可以提供预后信息。症状发作时的心电图尤其有意义，如有从前描记的心电图作比较，可提高心电图异常的诊断准确率。大多患者胸痛发作时有一过性ST段变化（降低或抬高），少数患者可无此表现。ST段偏移（≥0.1mV的抬高或降低）的动态改变是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。T波的倒置也提示心肌缺血。
连续心电监护
一过性急性心肌缺血并不一定表现为胸痛，出现胸痛症状前就可发生心肌缺血。连续的心电检测可发现无症状或心绞痛发作时的ST段变化。
冠状动脉造影和其他侵入性检查
冠状动脉内超声显像常可以准确地发现斑块的性质，破溃的大小及位置，斑块内有无血栓形成。冠状动脉内镜检查能够发现斑块破裂处所形成的血栓的性质（白色血栓或红色血栓）。
心脏标志物检查
心脏肌钙蛋白（cTn）T及I较传统的CK和CK-MB更敏感、更可靠，cTnT及cTnI阳性表明心肌损害，有文献报道cTnT及cTnI超过正常值的3倍，可考虑NSTEMI的诊断。另外，cTn阴性也可以排除由于骨骼肌损伤所导致的CK-MB升高。临床上不稳定心绞痛（UAP）的诊断主要依靠临床变化及发作时心电图ST-T的动态改变，如cTn阳性意味着该患者已发生微量心肌损伤，比cTn阴性的患者预后差。
四、治疗原则（3分）
1.休息，心电监护　1分
2.药物治疗硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、抗血小板聚集药　1分
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时经皮穿刺冠状动脉成形术（PTCA）治疗　1分
2、病史摘要：男性，9岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周。
患儿于3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200～500ml／d，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃，P 80次／分，R 18次／分，BP160／96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g／L，WBC：7.7×10 9 ／L，PLT：210×10 9 ／L，尿蛋白（++），定量3g／24h，尿WBC
0～1／高倍，RBC：20～30／高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，ALB35.5g／L，BUN：8.5mmol／L，SCR：140μmol／L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，AS0：800IU／L，乙肝两对半（-）。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据 （8分）
（一）诊断（4分）
急性肾小球肾炎（链球菌感染后）
相关解析：
链球菌感染后1～3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可作出临床诊断。若起病后2～3个月病情无明显好转，仍有高血压或持续性低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应作肾活检明确诊断。
（二）诊断依据（4分）
1.上呼吸道感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160／96mmHg）　2分
2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20～30／高倍），化验血有氮质血质，C3低　1分
3.链球菌感染史和AS0高　1分
二、鉴别诊断 （5分）
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎　1分
2.膜增殖肾小球肾炎　1分
3.IgA肾病　1分
4.急进性肾小球肾炎　1分
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎　1分
三、进一步检查 （4分）
1.腹部B超双肾大小　2分
2.ANA谱　1分
3.必要时肾活检　1分
相关解析：
1.尿液检查
几乎所有病人都有镜下血尿或肉眼血尿。尿中红细胞多为畸形红细胞。此外，尿沉渣还可见白细胞、小管上皮细胞，并可有红细胞管型、颗粒管型。患者常有蛋白尿，半数患者蛋白尿少于500mg/d。血尿和蛋白尿会持续数月，常于1年内恢复。若蛋白尿持续异常提示患者为慢性增生性肾炎。
2.血常规检查
可有轻度贫血，常与水钠潴留、血液稀释有关。白细胞计数可正常或升高，血沉在急性期常加快。
3.肾功能检查
在PSGN的急性期，肾小球滤过率（GFR）有所下降，表现为一过性氮质血症。由于合并了水钠潴留，血肌酐水平很少会超过正常上限。肾小管功能常不受影响，浓缩功能多正常。血容量过多的病人，血浆白蛋白可因血液稀释而轻度下降。
4.有关链球菌感染的细菌学及血清学检查
（1）咽拭子和细菌培养
（2）抗链球菌溶血素O抗体
5.免疫学检查
动态观察C3的变化对诊断PSGN非常重要。疾病早期，补体（C3和CH50）下降，8周内逐渐恢复到正常水平，是PSGN的重要特征。
四、治疗原则 （3分）
1.一般治疗卧床休息，低盐饮食等　1分
2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等　1分
3.中医药治疗若进展发生急性肾衰时可透析治疗　1分
相关解析：
以对症治疗为主，同时，纠正各种病理生理改变，防止并发症和保护肾功能，以利于其自然病程的恢复。
1.一般治疗
急性期应卧床休息2～3周，直至肉眼血尿消失，水肿消退及血压恢复正常。
水肿明显及血压高者应限制饮食中水和钠的摄入。肾功能正常者无需限制饮食中蛋白质的含量，有氮质血症者应适当限制蛋白质的摄入。
2.感染灶的治疗
有上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性抗生素治疗，如青霉素、头孢霉素等，一般不主张长期预防性使用抗生素。与尿异常相关反复发作的慢性扁桃体炎，可在病情稳定后行扁桃体摘除术，术前后2周使用抗生素。
3.对症治疗
经控制水、钠摄入，水肿仍明显者，应适当使用利尿剂治疗。治疗效果欠佳，尤其是合并急性肺水肿的患者，需行透析治疗。经限水钠及利尿后血压仍不能控制者，应给予降压药物，防止心脑并发症的发生。
4.透析治疗
发生急性肾衰竭有透析指征者应及时行透析治疗。由于本病呈自愈倾向，透析治疗帮助患者渡过危险期后，肾功能即可恢复，一般不需维持性透析治疗。

第二考站 体格检查
1、肝脾触诊（7分）
（1）请描述肝脏触诊的方法（4分）
1）单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。2分
2）双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。2分
相关解析
正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则肝有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝瘀血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋间隙处）。伴叩击痛见于深部肝脓肿。
（2）请描述脾脏触诊的方法（3分）
1）检查者左手绕过腹前方，手掌置于左顺部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘　1分
2）当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法　1分
3）临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者　1分
相关解析:
正常情况下脾脏不能触及。一旦触及，即提示脾脏肿大至正常2－3倍。此外，内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。
考官提问：脾脏触诊中常用的测量线?
答：脾脏触诊：
甲乙线一左锁骨中线左肋缘至脾下缘距离
甲丙线一左锁骨中线左肋缘至脾最远点距离
丁戊线一脾右缘至前正中线距离
脾脏肿大测量法
相关解析:
为了确定病变的位置，首先应了解各椎骨体表标志。从枕骨结节向下，第一个触及的是第二颈椎棘突；它与第二颈椎椎体约在同一水平。第七颈椎棘突特别长，颈前屈时更为明显，故又称隆椎。将双上肢垂于体侧，两肩胛冈内端连线通过第三胸椎的棘突，棘突下缘约平第三、四胸椎间隙。两肩胛下角的连线，通过第七胸椎棘突，约平第八胸椎椎体。腰肌两侧可触及的最长的横突为第三腰椎横突，同第三腰椎椎体水平。双侧髂嵴最高点的连线，一般通过第四腰椎椎体下部或第四、五椎体间隙。双侧髂后上棘的连线，通过第五腰椎与第一骶椎棘突之间。
脊柱的检查方法（18分）
（1）请描述脊柱检查时患者的**？（5分）
脊柱检查可采用立位、坐位或卧位，检查时应肌肉放松，上肢自然下垂，若俯卧检查则头部不放枕头。注意防止因姿势不当造成的误差。
（2）请描述脊柱检查的内容及方法（9分）
1.脊柱弯曲度从患者背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形（前凸，后凸、侧凸）检查时可用手指沿脊椎棘突，以适当压力（不使患者感到疼痛），自上向下划过，如压后皮肤上出现一条红线，以此观察脊柱有无侧弯。　3分
正常人颈椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎有较明显前凸，骶椎有较大幅度后凸。
2.脊椎压痛与叩击痛脊椎压痛：用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。
脊椎叩击痛：患者取端坐位，医生左手掌面放在患者头顶，右手半握拳，以小鱼际肌部叩击左手，观察病人有无叩痛。或以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。　3分
3.脊柱活动度嘱患者作前屈，后伸，侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意是否有活动受限现象。　3分
典型例题 患者，男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）
1.请描述胸穿时患者**？（2分）
模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏予前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。
2.请描述穿刺点的选择？（3分）
穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7—8肋间；有时也选腋中线第6—7肋间或由超声波定位确定。
3.请描述消毒、铺巾、局麻、无菌操作过程？ （8分）
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米　1分
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套，5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套5分
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因。5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉　2分
4.请描述模拟穿刺操作的过程？（5分）
穿刺前先测量血压　1分
考生以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，“转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过1000毫升　1分
助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。
5. 请描述术后处理内容？（1分）
术后再监测血压。严密观察；当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
6.提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入（1分）
答： 因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。
相关解析
胸腔穿刺术适应证:
1.诊断原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。
2.治疗胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。
2、穿脱脱离衣
典型例题：进入肝炎病房前，你应该如何穿、脱隔离衣，离开病房时又如何洗手、脱隔离衣（20分）
1.请描述取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣的操作过程？（4分）
手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。
右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。
2.请描述结领扣、腰带顺序及方法？（4分）
两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。
3.请描述离开病房时脱隔离衣、洗手操作？（10分）
解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂　2分
双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次4分
解开衣领，一手伸入另一袖15内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手4分
相关解析:
穿脱隔离衣注意事项:
1.隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。
2.穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。
3.穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。
4.挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。
5.隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应立即更换。
第三考站 心肺听诊（1）
本音频考虑为哪种肺部听诊音？
A.捻发音
B.胸膜摩擦音
C.中湿啰音
D.低调干啰音
E.支气管呼吸音
[答疑编号501300030201：针对该题提问]
『正确答案』D
『答案解析』低调干啰音（sonorous rhonchi）：又称鼾音。音调低，其基音频率约为100～200Hz，如熟睡中鼾声，多发生于气管或主支气管。
『相关解析』根据音调分类可分为高调干啰音和低调干啰音。
高调干啰音（sibilant rhonchi）：音调高，其基音频率可达500Hz以上，多起源于较小的支气管或细支气管。
第三考站 心肺听诊（2）
本音频考虑为哪种心脏听诊杂音？
A.二尖瓣关闭不全
B.室间隔缺损
C.房间隔缺损
D.心包摩擦音
E. 心室颤动
[答疑编号501300030202：针对该题提问]


『答案解析』房间隔缺损（ASD）
内科学：胸骨左缘第2肋间第2心音增强并有固定分裂，可伴有Ⅱ-Ⅲ级收缩期杂音。当发生肺动脉高压后第2心音亢进，分裂变窄。合并有二尖瓣脱垂的病人可有收缩期喀嚓音。
『相关解析』
杂音的性质是由于振动的频率不同而表现为音色和音调的不同。临床上常以生活中类似的声音来描述，如吹风样、隆隆样（雷鸣样）、叹气样（泼水样、哈气样、灌水样）、机器声样（拉锯样）、乐音样（鸟鸣样、鸥鸣样、鸽鸣样、雁鸣样）等。此外，根据音调高低可分为柔和和粗糙两种，一般功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙。鉴于不同的病变，杂音的性质亦有不同的特点，杂音的频率常与形成杂音的血流速度有关。临床上可依据听诊的杂音性质，推断不同的病变。如心尖部舒张期低调隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖部粗糙的收缩期吹风样杂音常提示二尖瓣关闭不全；而心尖部高音调柔和的吹风样杂音则常为功能性杂音。乐音样杂音为高调具有音乐性质的杂音，多由于瓣膜穿孔、**肌或腱索断裂所致，见于感染性心内膜炎等。
第三考站 影像学（1）
结合下面的病史和超声影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者男性，35岁，咳嗽2周，伴间断发热，咯血1天。
A.间质性肺炎
B.大叶性肺炎
C.气胸
D.双上肺浸润性肺结核
E.支气管肺癌
[答疑编号501300030203：针对该题提问]
『正确答案』D
『答案解析』图解：肺野可见片状模糊影，密度不均匀，边缘模糊。
诊断：双上肺浸润型肺结核
『相关解析』
肺结核为结核杆菌引起的肺部慢性传染病。浸润型肺结核为外源性再感染结核菌或已静止的原发病灶重新活动所致，病变常位于肺上叶尖段、后段及下叶背段。多见于成年人。
【X线平片表现】
影像多种多样，可以一种征象为主，也可多种征象并存。
（1）局限性斑片状模糊影：好发于上叶尖、后段及下叶背段。病灶可单发或多发。可见于肺的一侧或双侧。
（2）干酪性肺炎：表现为肺段或肺叶实变，呈大片致密影，边缘模糊，密度不均，急性空洞表现为“虫蚀样”。
（3）结核性空洞：多数空洞壁较薄，洞壁内、外缘较光滑，空洞内一般无液平，空洞周围常有卫星灶。可见引流支气管与空洞相连。
（4）支气管播散病变：表现为沿支气管分布的斑点状、斑片状阴影，病变可相互融合。为干酪样物质经引流支气管排出时沿支气管播散。
（5）增殖性病变：呈斑点状高密度影，常排列成“花瓣样”，边界清楚，无融合趋势。
（6）结核球：为边缘清楚的类圆形阴影，密度较高，内常有钙化，周围可见卫星灶。
（7）结核病灶愈合：常表现为钙化灶或纤维索条影。
第三考站 影像学（2）
结合下面的病史和超声影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者男性，38岁，右侧胸痛三天。
A.大叶性肺炎
B.肺结核
C.肺脓肿
D.胸腔积液
E.纵膈肿瘤
[答疑编号501300030204：针对该题提问]
『正确答案』D
『答案解析』图解：右侧肺野平下部呈均匀致密影，其上缘呈外高内低的弧形凹面，右侧膈肌和肋膈角消失。
诊断：右侧胸腔积液
『相关解析』
多种疾病可使胸腔内液体积存称为胸腔积液。胸腔积液可分为游离性和局限性两种。
【X线平片表现】
游离性胸腔积液：
（1）少量积液：首先在侧位胸片上显示后肋膈角变钝。随液体量增加在正位胸片上可依次显示患侧肋膈角变钝，膈顶模糊，膈面以上呈均匀的致密影，其上缘在第4前肋水平以下，呈外高内低的弧形凹面。
（2）中量积液：中量积液的上缘在第4前肋水平以上，第2前肋水平以下，中下肺野呈均匀致密影，患侧心缘、膈面和肋膈角消失。
（3）大量积液：大量积液上缘达第2前肋水平以上.患侧肺野呈均匀致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位。
第三考站 心电图（1）
结合下图心电图图像，考虑诊断为（　）
A.阵发性室上速
B.房室传导阻滞
C.室性期前收缩
D.心房颤动
E.房性期前收缩
[答疑编号501300030205：针对该题提问]
『正确答案』C
『相关解析』室性期前收缩诊断要点：
（1）提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人>0.12秒，,小儿>0.10秒，T波与QRS波群的方向相反。
（2）早搏之前无与其相关的P波。
（3）逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP>0.20秒。
（4）早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的2-3种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。
（5）代偿期呈完全性。
第三考站 心电图（2）
结合下图心电图图像，考虑诊断为（　）
A.窦性心动过速
B.心房扑动
C.心房颤动
D.房性早搏
E.阵发性室上速
[答疑编号501300030206：针对该题提问]
『正确答案』A
『相关解析』窦性心动过速，正常成人的频率100—150次／分，很少超过150次／分。发作前后P波相同。呈渐快、渐慢特点，可受呼吸等因素影响，略不均齐。按压颈动脉窦，使窦率略减慢或停止后又恢复原来速率。
试卷五
第一考站 病史采集
1、胸　痛
病史摘要：女性，24岁，右侧胸痛伴呼吸困难1周。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
时间：准备　3分钟，答题11分钟
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：结核性胸膜炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.请根据主诉及相关鉴别询问患者病史？（8分）（答出其中3项得8分）
（1）呼吸困难发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法　2分
（2）胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及**的关系　2分
（3）有无发热，具体体温、热型，有无盗汗　2分
（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿　1分
（5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化　1分
相关解析
结核性胸膜炎是机体感染结核杆菌后引起胸膜发生充血、渗出、坏死、增生及纤维化等炎性病理变化过程。渗出期以胸腔积液为主，称结核性渗出性胸膜炎。常见症状有发热、胸痛、干咳、夜间盗汗。
2.请了解患者的诊疗经过？（2分）
（1）是否到医院看过，作过哪些检查?　1分
（2）治疗用药情况?　1分
相关解析
结核性胸膜炎时，胸液呈草黄色，以淋巴细胞为主，pH<7.30，ADA>45U／L，CEA正常，PPD试验阳性。
（二）请询问患者的相关病史？（3分）
1.是否有药物过敏史　1分
2.与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
2、病史摘要：女性68岁，发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
时间：准备　3分钟，答题11分钟。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：糖尿病高渗性昏迷
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.请根据主诉及相关鉴别询问患者病史？（8分）（答出其中3项得8分）
（1）发病诱因，饮食、受凉等情况　2分
（2）意识障碍发生的急缓、程度，是否伴有呕吐、抽搐，肢体运动障碍2.5分
（3）排便次数、性状，有无腹痛、里急后重，发热的程度，热型1.5分
（4）多饮、多食及体重变化情况　2分
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糖尿病高渗性昏迷时，多数病人有多尿、烦渴多饮和乏力等症状加重或首次出现；如未及时治疗，病情继续恶化，于2-4天发展至失代偿阶段，出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。少数病例表现有明显腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。病人还有感染等诱因引起的临床表现，但常被DKA的表现掩盖。
2.请询问患者的诊疗经过？（2分）
（1）是否到医院看过，作过哪些检查　1分
（2）治疗用药情况　1分
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1.尿液检查：尿常规；尿糖；尿酮体。尿糖、尿酮阳性或强阳性，当肾功能严重损害时，尿糖、尿酮阳性强度可与血糖、血酮值不相称。
2.血液检查：血糖；血酮体；电解质；血气分析；肝肾功能；血常规；血脂等。
血糖升高，一般在16.7-33.3mmol／L（300-600mg/dl），超过33.3mmol／L时多伴有高渗状态或有肾功能障碍。血酮体增高，多在4.8mmol／L（50mg/dl）以上。
3.其他检查：胸部X线检查，有助于寻找诱因或伴发疾病；心电图检查可发现无痛性心肌梗死，并有助于监测血钾水平。
（二）请询问患者相关病史？（3分）
1.是否有药物过敏史　1分
2.与该疾病有关的其他病史：既往有无高血压病、心脏病、肝、肾、胃肠疾病及内分泌疾病史　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
3、病例分析
病史摘要：男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4—5次／日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。
查体：T37.2℃，P 186次／分，R 70次／分，BP 80／50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囟2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动**，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无水肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。皮肤无发花，心界不大，心律186次／分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）。
化验：血常规：Hb91g／L，RBC4.23×10 12 ／L，WBC 11.50×10 9 ／L，分叶65%，淋巴35%，PLT135×10 9 ／L。尿粪常规正常。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）请根据病史写出诊断？
支气管肺炎，心力衰竭4分
（二）请写出诊断依据？
1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦躁、呼吸急促、发热为主要表现　1分
2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快>60次／分，心律明显增快（>180次／分），心音低钝，肝大，双下肢水肿　2分
3.化验：血WBC数及中性分叶粒细胞增高　1分
二、请写出鉴别诊断的内容？（5分）
1.病毒性肺炎　2分
2.葡萄球菌肺炎　2分
3.支原体肺炎　1分
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腺病毒肺炎为腺病毒所致。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎。本病多见于6月～2岁，起病急，表现稽留高热发，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧烈，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、以绀等。肺部体征出现较晚，发热4～5日后始闻湿啰音，病变融合后有肺实变体征。X线特点为四多三少两一致、即肺纹理多；肺气肿多；大病灶多；融合病灶多。圆形病灶少；肺大泡少；胸腔积液少。X线与临床表现一致。
葡萄球菌肺炎的致病菌包括金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌。冬、春季发病较多，新生儿及婴幼儿常见细菌由呼吸道入侵或经血行播散入肺。主要病理是化脓性渗出或脓肿形成，多发性脓肿，肺内合并症多。多起病急，病情重，进展快。常呈弛张高热，婴儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、**、呼吸困难。肺部体征出现较早，双肺可闻中。细湿啰音，易发生循环、神经及胃肠功能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。X线检查特点为：①临床症状与胸片所见不一致。②病变发展迅速。③病程中，易发生小脓肿、脓气胸、肺大泡。④胸片病灶阴影持续时间一般较长。实验检查白细胞一般＞15～30×10 9 /L，中性粒细胞增高，可见中毒颗粒。半数幼婴白细胞可＜5×10 9 /L，但中性粒细胞百分比仍高，多示预后严重。对气管咳出或吸出物及胸腔穿刺抽出液进行细菌培养多可获阳性结果，有诊断意义。
肺炎支原体肺炎（MP）的致病菌为肺炎支原体。本病占小儿肺炎的20%左右，在密集人群可达50%。临床常有发热、热型不定，热程1～3周。**性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳，可咯出粘稠，甚至带血丝。年长儿可诉咽痛、胸闷、胸痛等症状，肺部体征常不明显。可直接以肺外表现起病，也可伴有呼吸道感染症状。有人认为儿童若发热、咳嗽，同时有其他器官受累，血沉增快，但中毒症状不重，就考虑MP感染，必须进一步作相应实验室检查。X线改变分为4种：①以肺门阴影增重为主；②支气管肺炎；③间质性肺炎；④均一的肺实变。临床常表现两个不一致，咳嗽重而肺部体征轻微；体征轻微但胸片显著。检测血清中支原体IgM抗体有诊断意义。红霉素治疗有效。
三、请写出本病的进一步检查内容？（4分）
1.查病原体（细菌培养和血清抗体）　1分
2.血气分析、X线胸片　1分
3.肝肾功能、血电解质　1分
4.心电图、超声心动图　1分
四、请写出本病的治疗原则？（3分）
1.病原治疗：抗生素　1分
2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂　1分
3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘　0.5分
4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉　0.5分

4、病例分析
患者，男性，72岁，反复咳嗽咳痰伴喘息20年，加重伴意识障碍3天。
患者于20余年前开始间断出现咳嗽，咳白色泡沫痰或白、黄色黏痰并渐感喘憋。每于冬季好发，受凉或感冒后加重。每年咳喘、咳痰加重约3个月。半个月前在受凉后上述症状复发并加重，咳大量白黏痰，间有黄痰，双下肢明显水肿。在当地医院予“青霉素”抗感染治疗约10天，疗效不佳。3天前开始出现烦躁、谵语，来我院急诊。
既往自20岁开始吸烟，已戒烟20年。否认高血压、冠心病及糖尿病史。
查体：T37.4 0 C，P120次／分，R30次／分，BP130／70mmHg，体型肥胖，神志恍惚，查体欠合作。球结膜水肿明显，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇、甲床发绀明显。颈短粗，颈静脉充盈。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸动度一致，语颤对等，叩呈过清音，双肺散在干湿啰音。心（一）。腹膨隆，肝脾未及。双下肢及低**处Ⅲ度可凹性水肿，无杵状指（趾）。
实验室检查：血常规示白细胞7.1×10 9 ／L，中性粒细胞0.79，红细胞5.6×10 12 /L，血红蛋白167g／L，血小板89×10 9 /L；尿常规（一）；便常规（一）。血气分析：鼻导管吸氧（2L／min）时
pH7.299，Pa0 2 48mmHg，PaC0 2 106mmHg。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作合并肺部感染1分
2.慢性肺源性心脏病（肺心病）　1分
3.肺性脑病　1分
4.Ⅱ型呼吸衰竭，酸碱失衡　1分
（二）诊断依据（4分）
1.病史：反复咳嗽咳痰伴喘息20年，吸烟，COPD基本明确；下肢水肿，考虑肺心病；加重伴意识障碍考虑肺性脑病　2分
2.查体：口唇、甲床发绀明显。颈静脉充盈。桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，散在干湿啰音。双下肢水肿　1分
3.实验室检查：感染血象，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭　1分
二、鉴别诊断（4分）（答出其中2项得4分）
1.支气管扩张：痰量多，常伴咯血，肺部影像学有助鉴别　1分
2.支气管哮喘：儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史　1分
3.肺结核：常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断　1分
4.肺癌：患者常反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断　1分
三、进一步检查（4分） （答出其中2项得4分），
1.肺部影像学检查：胸片，CT　1分
2.病原学检查：抗生素治疗前吸取痰液行细菌涂片、培养　1分
3.中枢神经系统评价：头颅CT除外脑血管事件　1分
4.COPD严重度评价：病情稳定，肺功能评价严重度；指导原发病治疗　1分
四、治疗原则（4分）
1.呼吸支持机械通气：气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗　1分
2.积极治疗肺部感染　1分
3.支气管解痉治疗　1分
4.纠正水电解质平衡及营养支持治疗　1分
5、病例分析
病史摘要：患者，男性，30岁，酒后腹痛半天就诊。
患者半天前大量饮酒后出现明显中上腹痛，按压加重，恶心呕吐，未排便。轻度畏寒，体温不高。既往史，个人史和家族史无特殊。
入院检查：T37.3℃，P110次/分，R20次／分，BP100／60mmHg，体重85kg，急性病容，浅表淋巴结未及，心肺（一），腹软，上腹部压痛（+）；肝脾（一），肠鸣音活跃，7-8次／分。肛诊：未触及异常。辅助检查：血常规：WBC16×10 9 ／L，GR79.8%，Hb135g／L，PLT
350×10 9 ／L；便常规（+）；OB（+）；肝功：ALT 44U／L，AST 32U／L，TBiL 0.9mg／dl，DBiL
0.4mg／dl，ALB 4.3g／dl；Amy 44U／L。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
急性胃炎4分
（二）诊断依据（4分）
1.青年男性，急性病程。过量饮酒史　2分
2.中上腹痛，恶心呕吐　1分
3.上腹部压痛（+），肠鸣音活跃　1分
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急性胃炎：有症状者根据病史一般不难作出诊断。急性H.pylori性胃炎可由消毒不严的胃镜检查、放置胃管等操作传播所引起，在病史采集时应注意询问。急性糜烂出血性胃炎的确诊有赖于急诊胃镜检查，一般应在出血后24-48h内进行，可见到以多灶性糜烂、浅表溃疡和出血灶为特征的急性胃粘膜病损。一般急性应激所致的胃粘膜病损以胃体、胃底部为主，而NSAIE或酒精所致的则以胃窦部为主。
二、鉴别诊断（5分）
1.急性阑尾炎：多有转移性右下腹痛，伴发热、血白细胞高等　1分
2.急性胆囊炎：多有油腻餐史，有右上腹痛，可有Murphy征阳性　1分
3.急性胰腺炎：多有胆囊疾病史、暴饮暴食史等，有上腹或脐周痛，弯腰可缓解，可有束带征；可有发热；血白细胞、淀粉酶可升高；影像学可有胰腺肿大，胰周渗出等　2分
4.溃疡病：规律性、周期性腹痛　1分
三、进一步检查（4分）
1.急诊胃镜检查　2分
2.腹部B超检查　1分
3.必要时可行消化道造影检查　1分
四、治疗原则（3分）
1.清淡细软饮食，去除病因避免进一步损伤胃黏膜　1分
2.酌情抑酸／制酸治疗　1分
3.加强胃黏膜的防御机制：硫糖铝等使胃黏膜免遭破坏 0.5分
4.对症处理：解痉镇痛药物可缓解疼痛0.5分
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针对原发疾病和病因采取防止措施。对有上述严重原发病而怀疑有急性胃粘膜病损可能者，可预防性给予H-受体拮抗剂或质子泵抑制剂，以防患于未然。以恶心、呕吐或上腹痛为主要表现者应用甲氧氯普胺、多潘立酮、莨菪碱等药物进行对症处理，脱水者补充水和电解质。细菌感染引起者选用抗生素治疗。有胃粘膜糜烂、出血者，可用抑制胃酸分泌的H-受体拮抗剂或质子泵抑制剂，或具有胃粘膜保护作用的硫糖铝等。一旦发生大出血则应采取综合措施进行抢救。
第二考站　体格检查
1、颈部血管检查（7分）
（1）颈部血管检查主要是颈静脉和颈动脉，注意颈静脉有无显露、充盈或怒张，观察颈动脉、颈静脉有无搏动，并在颈部大血管区，听诊有无杂音　2分
（2）正常人安安静的坐位或立位时颈静脉是塌陷的，平躺时颈静脉充盈。在坐位或半卧位（上半身与水平面成45度）明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张。常见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉受压　2分
（3）正常人在安安静的坐位或立位，颈动脉搏动微弱而不易看到。如安静状态下出现明显的颈动脉搏动，提示心排血量增加或脉压增加的疾病、常见于甲状腺功能亢进症高血压、主动脉瓣关闭不全或严重贫血等如颈静脉在心室收缩期显著地搏动，提示三尖瓣关闭不全2分
颈部（甲状腺触诊、气管触诊）（6分）
（1）甲状腺触诊手**确（3分）
1）甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块　1分
2）甲状腺侧叶触诊：一手拇措施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。　1分
3）后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中措施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。　1分
在2）、3）检查方法中可以任选一种，操作正确者得　2分
在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣　1分。
（2）能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等（1分）
（3）检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（2分）
检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

2、患者女性，21岁，因车祸右小腿开放性骨折，请你随救护车去现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理（在医学模拟人上操作）（提示：应先准备急救物品）（20分）
1.急救箱准备（2分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、双氧水、75%酒精、外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。
2.伤口处理，清洗去污（5分）
测血压暴露右腿，除去伤日周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒或用双氧水反复清洗。
3.止血（5分）
在右大腿中、下1／3交界处，用止血带结扎止血，松紧度以停止出血、远端（足背）摸不到足背动脉搏动为宜。
4.夹板固定：操作正确（5分）
夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之（简易固定法）。
3、患者，男，55岁。以“右肺腺癌并胸膜转移”***治疗。拟行化疗，为防止液体外渗导致皮下组织坏死现象，由你行股静脉穿刺置管术（20分）
股静脉穿刺术
1.患者**正确（1分）
模拟患者取平卧位。
2.穿刺点选择正确（2分）
股静脉位于股三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。
3.消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）
治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、无菌干燥10ml注射器及7—8号针头、试管、输血或输液用物。
4.模拟穿刺操作正确（7分）
①携用物至床旁，做好解释取得合作。患者仰卧，将一侧大腿外旋，小腿屈曲成90度角，穿刺侧臂下垫一小沙袋或小枕。②常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手食指。③用左手食指在腹股沟韧带中部，扪准股动脉最明显处并固定。右手持注射器，使针头和皮肤呈直角或45度角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，然后缓缓将空针上提并抽吸活塞，见抽出血液后即固定针头位置，抽取需要的血量或输入液体。④注射完毕后，局部用无菌纱布加压止血至不出血为止。⑤采血则取下针头，将血顺标本管壁缓慢注入，贴标签送检。
试卷六
第一考站：病史采集题
男，50岁，右上腹痛波及全腹5小时。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该
患者现病史及相关病史的内容。
时间：准备　3分钟，答题11分钟。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性胆囊炎，急性弥漫性腹膜炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）发病诱因，与饮食的关系　2分
（2）疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、**的关系　2分
（3）有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战　1分
（4）伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状　1分
（5）二便、饮食、睡眠　1分
（6）缓解方式与效果　1分
2.诊疗经过：（2分）
（1）是否到医院就诊?做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）?　1分
（2）治疗用药情况及疗效　1分
（二）相关病史：（3分）。
1.有否药物过敏史　1分
2.相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
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病史采集要点
1.病因诱因：
2.主要症状：特点腹痛的特征（起病情况、诱因、缓解因素，疼痛性质和严重程度，腹痛的部位和时间）。
发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间（餐前?餐后?）?和进食关系?和**关系?
3.伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?
4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况。
5.诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6.相关病史：既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?
7.药物过敏史、手术史。
2、病史摘要：男性，22岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：外伤性气胸
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）（答出其中3项得8分）
（1）受伤部位、受伤方式、刀器情况　2分
（2）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿　2分
（3）呼吸困难的性质，为吸气性或呼气性?是否为逐渐加重?　1分
（4）伴随症状：胸痛及程度，有无心慌、发绀，有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀　2分
（5）发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等　1分
2.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，是否作过简单处理或注射TAT（2分）
（二）相关病史：（3分）
1.药物过敏史及外伤手术史　1分
2.与该病有关的其他病史有否出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
相关解析：
病史采集要点
1.病因诱因：有无外伤、着凉史。
2.主要症状：特征起病急缓（是突发性还是渐进性?）程度?性质（是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难）?缓解因素?和**、时间的关系?
3.伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰液性状）、咯血（咯血量及血的性状）?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?
4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?
5.诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6.相关病史：既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史（粉尘或**性气体接触史）?
7.药物过敏史及其他过敏史。
3、病例分析
慢性阻塞性肺病
病史摘要：女性，70岁。咳嗽、咳痰、喘息近30年，病情加重，心悸、气短，下肢水肿1周。大约在30年前开始，每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状可以缓解。近10年来，在上诉症状加重的同时，又出现活动后心悸、气促。7天前因感冒，症状再次加重，并出现少尿、下肢水肿，此时抗感染治疗效果不如以前。自患病以来食欲差，有时夜间出现呼吸困难，被迫坐起后呼吸困难可以减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟30余年。
查体：T37.5℃，P110次／分，R26次／分，BP135／70mmHg。神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（++）。
辅助检查：WBC5×10 9 ／L，N92%。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8.5分）
（一）请根据病史写出诊断？（4分）
1.慢性喘息性支气管炎急性发作期1.5分
2.慢性肺源性心脏病　1分
3.阻塞性肺气肿　1分
4.心功能失代偿期0.5分
（二）请写出诊断依据？（4.5分）
1.慢性喘息性支气管炎急性发作
慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热0.5分
长期大量吸烟史 0.5分
双肺干湿性啰音 0.5分
中性粒细胞比例升高 0.5分
2.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期
右心扩大体征 0.5分
右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿）　1分
3.阻塞性肺气肿
活动后气促10年 0.5分
体检肺气肿体征 0.5分
二、请写出鉴别诊断的内容？（2.5分）
1.支气管哮喘　1分
2.冠心病0.5分
3.心肌病0.5分
4.心包积液0.5分
相关解析：
支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，喘息呈发作性，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史。气流受限多为可逆性，支气管舒张试验（+）。
三、请写出本病的进一步检查内容？（4分）
1.血气分析　1分
2.胸片　1分
3.电解质、肝肾功能0.5分
4.痰培养+药敏0.5分
5.心电图0.5分
6.超声心动图0.5分
四、请写出本病的治疗原则？（5分）
1.持续低流量吸氧、休息　1分
2.抗感染治疗（联合使用抗生素，或广谱抗生素）1.5分
3.化痰、平喘（支气管舒张剂）　1分
4.控制右心衰竭（间断利尿）　1分
5.康复治疗0.5分
4、病例分析
胃十二指肠溃疡穿孔
病史摘要：患者，男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次／分，R24次／分，BP90／60mmHg。急性痛苦病容，烦躁，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常。
辅助检查：急查血WBC11×10 9 ／L，Hb140g／L；血淀粉酶96U（对照32U）。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在
答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）请根据病史写出诊断？（4分）
胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）4分
（二）请写出诊断依据？（4分）
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜**征　2分
2.十二指肠溃疡病史　2分
相关解析：
溃疡急性穿孔主要出现急性腹膜炎的表现。临床上突然出现剧烈腹痛，腹痛常起始于中上腹或右上腹，呈持续性，可蔓延到全腹。GU穿孔，尤其是餐后穿孔，漏入腹腔的内容物量往往比DU穿孔多，所以腹膜炎常较重。患者有腹肌强直，腹部压痛和反跳痛。漏出量多时，满腹肌强直、压痛和反跳痛；如漏出量少，则腹肌强直、压痛和反跳痛可局限于中上腹部。肠鸣音减弱或消失。肝浊音界缩小或消失，表示有气腹存在。外周血白细胞总数和中性粒细胞增多，腹部X线透视时可见膈下游离气体。亚急性或慢性穿孔的临床表现不如急性穿孔严重，可只表现为局限性腹膜炎。后壁溃疡穿透时，原来的疼痛节律往往发生改变，疼痛放射至背部，止酸治疗效果差。

二、请写出鉴别诊断的内容？（5分）
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　2分
2.急性胰腺炎　1分
3.急性胃肠炎　1分
4.急性阑尾炎　1分
相关解析：
1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。
2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。
3.急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。
三、请写出本病的进一步检查内容？（4分）
1.立位腹部平片　2分
2.B超检查　1分
3.重复血尿淀粉酶测定　1分
四、请写出本病的治疗原则？（3分）
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　2分
2.开腹手术：穿孔修补术　1分
相关解析：
1.非手术治疗
病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。
①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生素；⑤严密观察病情变化。
2.手术治疗
（1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。
（2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。
第一考站 病例分析
病史摘要：女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月。
10年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两／日增至1斤／日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmoL／L，尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近1年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。1个月来出现双下肢麻木，时有**样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次／分，R18次／分，BP160／100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性水肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（一）。
化验：血Hb123g／L，WBC6.5×10 9 ／L，N65%，135%，PLT 235×10 9 ／L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC
0～3／高倍，血糖13mmol／L，BUN7.0mmoL／L。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）请根据病史写出本病的诊断？（4分）
1.糖尿病2型 白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病　2分
2.高血压病I期（2级，极高危组）　2分
（二）请写出诊断依据的内容？（4分）
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖>7.0mmol／L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有**样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）　2分
2.高血压病：I期（2级，中危组）血压高于正常，无脏器损害客观证据　2分
相关解析：
糖尿病的诊断标准：
根据WHO（1999年）标准：
1.糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol／L；随机血糖≥11.1mmol／L；OGTT 2h血糖≥11.1mmol／L可诊断为糖尿病。
2.空腹血糖受损：空腹血糖≥6.1mmol／L，但<7.0mmol／L，可诊断为空腹血糖受损。
3.糖耐量减退：≥7.8mmol／L，但<11.1mmol／L为糖耐量减退。
4.空腹血糖<6.1mmol／L为正常；
以上均系静脉血浆葡萄糖值，空腹的定义为在采取血标本前至少8小时未进食。
如受检者无多尿、烦渴多饮等糖代谢紊乱症状，血糖测定值仅略高于上述诊断标准，应再查一次血糖（空腹、随机或OGTT），如血糖值仍为临界水平，暂不诊断糖尿病，一段时间后复查，明确诊断。
二、请写出鉴别诊断的内容？（5分）
1.糖尿病1型　2分
2.肾性高血压　2分
3.肾病综合征　1分
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1型与2型糖尿病的鉴别
1型糖尿病  2型糖尿病
起病年龄及其峰值  多＜25岁，12-14岁  多＞40岁，60－65岁
起病方式  多急剧，少数缓慢起病  缓慢而隐袭
起病时体重  多正常或消瘦  多超重或肥胖
“三多一少”症状  常典型  不典型，或无症状
急性并发症  酮症倾向大，易发生酮症酸中毒  酮症倾向小，50岁以上者易发生非酮症高渗性昏迷
肾病  35%－40%，主要死因  5%－10%
心血管病  较少  ＞70%，主要死因
脑血管病  较少  较多
胰岛素及C肽释放试验  低下或缺乏  峰值延迟或不足
胰岛素治疗及反应  依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感  生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗（30%－40%）
三、请写出本病进一步检查的内容？（4分）
1.24小时尿糖、尿蛋白定量　1分
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验　1分
3.肝肾功能检查，血脂检查　1分
4.眼科检查0.5分
5.B超和超声心动图0.5分
四、请写出本病的治疗原则？（3分）
1.积极治疗糖尿病控制饮食、调整降糖药、 适当运动 　1分
2.对症治疗肾脏、神经、眼科等合并症的处理　1分
3.控制血压降压药物，低盐饮食　1分

第二考站 体格检查
1、胸部视诊（7分）
（1）请指出胸部主要的骨骼标志？
能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）
能指出上述全部内容的得　3分，指出8项者得　2分，少于4项者得0.5分
相关解析：
骨骼标志
1.肋脊角 —— 12肋骨与脊柱所构成的角。
2.见图剑突——胸骨的下端为一形状不定的薄骨片，称为剑突。剑突位于胸骨体的下端，上端与胸骨体相连，下端游离，约平对第九胸椎。胸骨的模样很像一把向下的剑，而剑突是胸骨最下面的部分。
3.胸骨角 —— 在胸骨柄和胸骨体的连接处，有向前突出而形成的一道横嵴，第二肋软骨在此与胸骨相连，以此计算前胸肋骨和肋间隙。它相当于气管分叉处，及主动脉弓和第四胸椎水平。
4.肋间隙—— 12对肋参与围成胸廓,肋与肋之间的间隙为肋间隙。隙内有肋间肌、血管、神经和结缔组织膜等结构。
此外还有：第7颈椎棘突 —— 后颈下部最突出的棘突就是第7颈椎棘突。它是计算椎体的标志。
肩胛下角 —— 当人体直立，两臂下垂时，其肩胛下角相当于第7肋骨与第8胸椎水平。
二、体表划线
1.前正中线 —— 通过胸骨正中所做的垂直线，又叫胸骨中线。
2.锁骨中线 —— 通过左右锁骨外侧端与胸锁关节端连线中点所做的垂直线。在正常男性和儿童，锁骨中线正通过乳中。
3.腋前线 —— 通过左右腋窝前皱襞所做的垂直线。
4.腋后线 —— 通过左右腋窝后皱襞所做的垂直线。
腋中线-----通过左右腋窝顶部向下的垂直线。
肩胛下角线----双臂下垂时，通过肩胛下角所做的垂直线。
后正中线----通过椎骨棘突所做的垂直线。
三、胸部常用的凹窝与分区
1.腋窝 —— 左右上肢内面与胸壁相连的凹陷部。
2.锁骨上窝 —— 左右锁骨上方的凹陷部。
3.胸骨上窝 —— 胸骨上方的凹陷部。
4.锁骨下窝 —— 左右锁骨下方的凹陷部。
5.肩胛上区 —— 左右肩胛冈以上区域。
6.肩胛下区 —— 左右肩胛下角至12胸椎之间的区域。后正中线将此区分为左右两区。
7.肩胛区 —— 左右肩胛下角线外、肩胛上区与肩胛下区间的正肩胛区。
8.肩胛间区 —— 左右肩胛下角线之间、两肩胛下角连线以上区域。
（2）请对胸廓进行视诊的描述？
在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、**是否对称、脊柱形态等（2分）
能提到4～5项者满分。少于4项者　1分
（3）请描述呼吸运动的视诊内容？
视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）
能讲出呼吸频率　1分，讲出呼吸节律　1分
考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变?
答：严重代谢性酸中毒时，患者可以出现节律匀齐，呼吸深而大（吸气慢而深、呼气短促），患者不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔（kussmaul）呼吸，又称酸中毒大呼吸，见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹腔积液、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
第二考站 体格检查
外周血管检查（6分）
（1）请描述测试脉率、脉律的方法（2分）
检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。
相关解析：
脉率（pulse rate）是每分钟脉搏的次数，正常情况下与心律一致。健康成人在安静状态下脉率为60～100次/min。发烧时，人体的脉率会有所增高，一般每增多20下，相应体温会增高1摄氏度左右。
（2）请描述测毛细血管搏动征及水冲脉的方法 （2分）
1）毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇黏膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征　1分
2）水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏　1分
相关解析：
水冲脉（Corrigan's pulse）又称陷落脉，周围血管征的一种是指脉搏急促有力，骤起骤落，如潮水涨落。医生紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，则有明显的急促有力的冲击感。系脉压差增大所致。见于主动脉瓣关闭不全，甲亢，动脉导管未闭及严重贫血。
（3）请描述如何进行射枪音检查（2分）
枪击音：在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进。2分
第二考站 基本操作
穿脱手术衣（8分）
1.请描述如何正确的取衣？（2分）
手提衣领两端，抖开全衣。
2.请描述穿衣时如何穿入双手（2分）
抖开衣后双手同时伸入袖筒。
3.请描述系腰带的方法（1分）
提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
4.请描述接台手术时脱衣与脱手套顺序与方法？ （3分）
应先脱衣，再脱手套。
2、插胃管
患者男性，30岁，因幽门梗阻，急性胃扩张，急需行胃肠减压术，请你操作插胃管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）（20分）
1.请描述如何戴无菌手套？（5分）
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好　2分
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套　3分
2.请描述插胃管时的正确**？（2分）
模拟人半卧位或平卧位。
3.请简述放置胃管时的操作过程？（10分）
清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之患者作吞咽动作逐步插入4分
当胃管插入45～55cm时，或插入长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内 4分
在确定胃管巳插入胃内后，取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入　2分
4.如何检查胃管已插入胃内？（3分）
答：检查胃管是否插入胃内.检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。
第三考站 心肺听诊  相关音频
本音频考虑为哪种肺部听诊音？
A.粗湿啰音
B.胸膜摩擦音
C. 双相哮鸣
D. 中湿啰音
E.支气管呼吸音
[答疑编号501300050201：针对该题提问]


『正确答案』C
『相关解析』
由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加、支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或异物阻塞以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫等。
干啰音的特点：干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300—500Hz。持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显。干啰音的强度和性质易改变，部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上的干啰音，有时不用听诊器亦可听及。
第三考站 心肺听诊  相关音频
本音频考虑为哪种心脏听诊杂音？
A.心包叩击音
B.正常心音
C.房间隔缺损
D.奔马律
E.开瓣音
[答疑编号501300050202：针对该题提问]
『正确答案』正常心音
『相关解析』正常情况下可听到第一心音（S1）和第二心音（S2）。S1是二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶振动所致，是心室收缩开始的标志，心尖部听诊最清晰。S2是血流在主动脉与肺动脉内突然减速，半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致，是心室舒张开始的标志，在心尖搏动后出现，与下一个S1距离较远，心底部听诊最清晰。
第三考站 影像学
结合下面的病史和超声影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者男性，32岁，突发右侧胸痛3小时。
A.肺炎
B.肺结核
C.肺脓肿
D.胸腔积液
E.气胸
[答疑编号501300050203：针对该题提问]
『正确答案』E
『答案解析』图解：右侧肺野中外带可见无肺纹理区，肺组织被压缩至中下肺野内带，呈密度均匀的软组织影。
诊断：右侧气胸（大量）
『相关解析』多种疾病可使胸腔内液体积存称为胸腔积液。胸腔积液可分为游离性和局限性两种。
【X线平片表现】
肺体积缩小，受压的肺组织密度高于正常肺组织，并向肺门方向回缩，壁层与脏层胸膜之间形成无肺纹理区。少量气胸时，无肺纹理区表现为线状或带状，其内侧被压缩肺的边缘为脏层胸膜线，呼气时显示更为清楚。大量气胸时被压缩的肺组织在肺门区可形成密度均一的软组织影，同时可见横膈下降，纵隔向健侧移位。如脏、壁层胸膜粘连，可形成局限性气胸。
第三考站 心电图
结合下图心电图图像，考虑诊断为（　）
A.阵发性室上速
B.室性心动过速
C.室性期前收缩
D.心房颤动
E.窦性心动过速
[答疑编号501300050204：针对该题提问]
『正确答案』B
『相关解析』室性心动过速诊断要点：
（1）室性早搏连续出现在三次以上。
（2）QRS波群呈宽大畸形，心室率140～180次／分，很少超过180次／分；但小儿可在200次／分以上。
（3）RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者；
（4）逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1：1传导或2：1传导，RP间期>0.20秒；
（5）窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波。
第三考站 心电图
结合下图心电图图像，考虑诊断为（　）
A.窦性心动过速
B.心肌梗死
C.心房颤动
D.房性早搏
E.阵发性室上过速
[答疑编号501300050205：针对该题提问]
『正确答案』急性心肌梗死
『相关解析』急性心肌梗死诊断要点：
（1）初始0.03—0.04秒QRS向量异常
1）在除AVR导联和心脏呈垂直位时的AVL导联外，任何导联出现Q波的深度大于同一导联R波的1／4，时间超过0.04秒。
2）在右侧胸导联，出现q波，不论其宽度和深度如何，若能除外右心室肥大及左束支前分支阻滞，则表示有心肌梗死（多为室间隔左侧心内膜下梗塞）。
3）在左束支传导阻滞者，在I、AVL、及V4～V6导联R波之前出现Q波，应视为室间隔心肌梗死或前壁心内膜心肌梗死。
（2）ST向量的改变：心电图上出现ST段移位，在不同的导联上表现为ST段上抬或下移，且呈单向曲线特征性变化。
（3）平均T向量的改变：心电图出现T波改变，早期呈为高尖T波，以后由直立变为倒置，T波无论直立或倒置均有以下特征：
1）升支及降支与基线所形成的角度，大致相等。
2）基底较窄。
3）顶点较尖。
（4）QRS终末向量的改变：在出现坏死型Q波的导联上，出现终末R波。
图二为前间壁心肌梗死。
试卷七
第一考站：病史采集题
病史摘要：男性，25岁，2天来发热伴咽痛。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
时间：准备　3分钟，答题10分钟。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性化脓性扁桃体炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）试表体温多少度?是否持续发热?有无寒战?　2分
（2）咽痛性质及与吞咽的关系　1分
（3）发病诱因及伴随症状：　1分
（4）有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶?　2分
（5）饮食、睡眠、二便和体重变化情况　2分
2.诊疗经过：（2分）
（1）是否到医院看过?作过哪些检查?　1分、
（2）服用过何种药物?效果如何?　1分
（二）其他有关病史（3分）
1.药物过敏史1分
2.与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史 2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性差、不能抓住重点一0.5分
（二）没有围绕病情询问一0.5分
（三）问诊语言不恰当一0.5分
（四）暗示性问诊一0.5分
2、病史摘要：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛1天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
时间：准备　3分钟，答题10分钟。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：右下肢丹毒
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等　1分
（2）发热情况、具体体温，有无寒战　2分
（3）下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响　2分
（4）伴随症状：有无全身中毒症状　2分
（5）二便、饮食、睡眠情况1分
2.诊疗经过：（2分）
（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查　1分
（2）治疗情况如何　1分
（二）相关病史：（3分）
1.有无药物过敏史　1分
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性差、不能抓住重点一0.5分
（二）没有围绕病情询问一0.5分
（三）问诊语言不恰当一0.5分
（四）暗示性问诊一0.5分
3、慢性阻塞性肺病
病史摘要：患者，65岁，男性，咳嗽，咳痰，喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周入院。源于30年前，间断咳嗽，咳痰，喘憋，每年有3～4个月发作，10年前，出现劳累后发憋，心悸，呼吸困难，坐起可缓解。一周前因感冒，发热，咳嗽，发憋，心悸症状加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰，无高血压，冠心病，糖尿病史，吸烟史30年，平均每日2包。
查体：T37.5℃，P102次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺叩过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿啰音，心律102次每分，律齐，腹无异常，双下肢水肿。肺功能检查：FEV1／FVC为50%；FEV1占预计值40%。
实验室检查：血常规：WBC5.6×10 9 ／L，N94%；尿常规（-）。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
1.慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿　1分
2.慢性阻塞性肺病　1分
3.肺源性心脏病　　1分
4.心力衰竭　　　　1分
（二）诊断依据（4分）
1.老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史　1分
2.近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样　1分
3.肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺叩过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿啰音，双下肢水肿　1分
4.肺功能检查FEV／FVC50%；FEV 1 占预计值40%　1分
二、鉴别诊断（4分）（答出其中2项得4分）
1.支气管扩张：痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别　1分
2.支气管哮喘：儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性　1分
3.肺结核：常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断　1分
4.肺癌：患者年龄多在40岁以上，有长期吸烟史，常有**性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断　1分
三、进一步检查（4分）（答出其中2项得4分）
1.胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因　1分
2.血气分析确定呼吸衰竭的类型　2分
3.痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗　1分
四、治疗原则（4分）
1.控制性氧疗：维持氧合水平Pa0 2 >60mmHg或Sa0 2 >90%，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留　1分
2.抗生素：可选用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素　1分
3.支气管舒张剂：抗胆碱药和／或β 2 肾上腺素受体激动剂雾化吸入　1分
4.可短期静脉使用糖皮质激素　1分
4、病例分析
男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38度到40度之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃，P100次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心律100/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g／L，WBC11.57×10 9 ／L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，尿常规（一），便常规（一）
要求：根据以上病史摘要，请将诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）4分
（二）诊断依据
1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白黏痰　1分
2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性啰音　2分
3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高　1分
二、鉴别诊断（5分）
1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等　3分
2.急性肺脓肿　1分
3.肺癌　1分
三、进一步检查（4分）
1.X线胸片　2分
2.痰培养+药敏试验　2分
四、治疗原则（3分）
1.抗感染：抗生素　2分
2.对症治疗　1分
5、病例分析
病史摘要：患者，女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院。
患者10余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2gBid。每年间断发作5～6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。
既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏。个人史和家族史无特殊。
查体：T 37.3℃，P140次／分，R26次／分，BP 110／70mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发绀明显，三凹征。心界不大，心律140次／分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。
实验室检查：血常规：WBC12×10 9 ／L，N85%，PLT200×10 9 ／L，Hb140
g／L；尿常规（一）。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
支气管哮喘急性发作4分
（二）诊断依据（4分）
1.年轻女性，发作性喘憋　1分
2.查体端坐呼吸，口唇发绀，满肺哮鸣音　2分
3.过敏性鼻炎病史　1分
二、鉴别诊断（5分）
1.心源性哮喘：年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等　1分
2.喘息型慢性支气管炎：多见于老年人，常有肺气肿体征　2分
3.支气管肺癌：癌瘤可出现喘鸣与呼吸困难，但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显。纤维支气管镜等检查常可明确诊断　2分
三、进一步检查（3分）
1.动脉血气：了解血氧及酸碱平衡状况　1分
2.胸部X线检查：除外感染等　1分
3.肺功能检查：控制急性发作后评估监测治疗　1分
四、治疗原则（4分）
1.吸氧。　1分
2.可静脉应用糖皮质激素　1分
3.支气管舒张剂：速效β肾上腺素受体激动剂　1分
4.急性发作控制后综合防止　1分

第二考站：体格检查
一般检查（6分）
（1）正确**及与患者沟通（1分）
器具齐备。站在患者右侧，向患者问候，告之查体注意事项。1分
（2）内容与方法无遗漏（5分）
1）测量体温。将体温表甩下。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。1分
2）检查脉搏，至少计数30秒。　1分
3）观察患者呼吸频率，计数30秒。0.5分
4）测量右上臂血压。打开血压计，观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2—3cm；听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。　2分
5）取出体温表，观察刻度后甩下水银。
6）观察被检者发育、营养、体型、面容表情和**。0.5分
2、浅表淋巴结检查（6分）
（1）颈部淋巴结检查（2分）
检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序： 耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。
（2）腋窝淋巴结检查（1分）
检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。
（3）锁骨上淋巴结检查（1分）
被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触患者右侧，右手触患者左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
（4）腹股沟淋巴结检查（1分）
被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。
（5）触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项）（1分）
能讲出四项的，可得1分；仅讲出2项者，得0.5分。
3、手术区消毒
典型例题：
患者，女性，40岁，需做甲状腺手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
1.消毒区域（范围）选择正确（4分）
上至下颌、下口唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝，下至两**连线。
2.持消毒器械方**确（3分）
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
3.消毒方**确（4分）
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
4.穿手术衣（4分）
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
5.戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。（2分）
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
第三考站：心肺听诊
请听相关音频，考虑为哪种肺部听诊音？
A.粗湿啰音
B.胸膜摩擦音
C.双相哮鸣
D.中湿啰音
E.支气管呼吸音
[答疑编号501300060201：针对该题提问]
『正确答案』C
『相关解析』由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加、支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或异物阻塞以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫等。
心肺听诊
本音频考虑为哪种心脏听诊杂音？
A.心包叩击音
B.正常心音
C.二尖瓣关闭不全
D.奔马律
E.室间隔缺损
[答疑编号501300060202：针对该题提问]
『正确答案』C
『答案解析』二尖瓣关闭不全MI
慢性二尖瓣关闭不全
心尖搏动明显，向左下移位，呈抬举性搏动。
心音：重度二尖瓣关闭不全时，S1减弱或不能听及；由于左室射血期缩短，主动脉瓣关闭提前可致S2分裂，吸气时明显；严重反流心尖区可闻及S3，卧位时易听到；S4为最常见体征。P2亢进或分裂。
心脏杂音：心尖区全收缩期杂音是二尖瓣关闭不全最主要的体征，杂音响度常在Ⅲ级或Ⅲ级以上，全收缩期杂音伴收缩晚期加强是二尖瓣关闭不全杂音的特点。重度者，杂音出现在S1之后，可掩盖S2。在心尖区最响，可伴震颤；杂音向左腋下和左肩胛下区传导。风湿性二尖瓣关闭不全以后叶损害为主，杂音多向胸骨旁和主动脉区传导。二尖瓣脱垂杂音多为收缩中晚期并伴有喀嚓音。冠心病**肌功能不全所致为早、中、晚或全收缩期杂音，腱索断裂伴连枷瓣叶时，杂音似海鸥或呈乐鸣音。严重反流心尖区可闻S3后的短促舒张期隆隆样杂音。
急性二尖瓣关闭不全
心尖搏动为高动力性，左心衰竭时消失，P2亢进。非扩张的左房强有力收缩所致心尖区S4常见。由于收缩末期左室-左房压差小，心尖区反流性杂音于S2前终止，呈递减型，低调，不如慢性者响。严重反流亦可出出心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。
影像学
结合下面的病史和X线影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者男性，68岁，右侧胸部隐痛半年，咳嗽2个月伴咯血。
A.间质性肺炎
B.肺脓肿
C.肺癌
D.肺结核
E.肺炎
[答疑编号501300060203：针对该题提问]
『正确答案』C
『相关解析』周边型肺癌的X线特征
肿瘤发生于段以下支气管。早期常呈现局限性小斑片状阴影，也可呈结节状、球形直径<2cm、网状阴影。肿块周边可有毛刺、切迹和分叶、常有胸膜被牵曳，也称胸膜皱缩征。动态观察可见肿块逐渐增大，引流的肺门淋巴结肿大、胸腔积液、肋骨被侵犯等。
如发生癌性空洞，多呈偏心性，内壁不规则，凹凸不平，应与肺脓肿和肺结核空洞相鉴别。
影像学
结合下面的病史和X线影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：男性52岁，车祸后右髋部痛疼，右下肢活动障碍3小时。
A.螺旋型骨折
B.粉碎性骨折
C.分离性骨折
D.嵌入性骨折
E.青枝骨折
[答疑编号501300060204：针对该题提问]
『正确答案』D
『相关解析』嵌入骨折：发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。
横形、斜形及螺旋形骨折：多发生在骨干部。
粉碎性骨折：骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。
青枝骨折：多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。
第三考站：心电图
结合下列心电图表现，考虑最可能是哪一种心律失常（　）
A.窦性心动过缓
B.室上性心动过速
C.右束支传导阻滞
D.心房颤动
E.左束支传导阻滞
[答疑编号501300060205：针对该题提问]
『正确答案』D
『相关解析』心电图特点是：正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联为最明显；房颤波的频率为350—600次／分；心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽；若是前一个RR间距偏长而与下一个QRS波相距较近时，易出现一个增宽变形的QRS波，此可能是房颤伴有室内差异传导，并非室性期前收缩，应注意进行鉴别。
试卷八
第一考站：病史采集题
病史摘要：女性，24岁，右侧胸痛伴呼吸困难1周。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
时间：准备　3分钟，答题10分钟
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：结核性胸膜炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）
（1）呼吸困难发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法　2分
（2）胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及**的关系　2分
（3）有无发热，具体体温、热型，有无盗汗　2分
（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿　1分
（5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化　1分
相关解析
结核性胸膜炎是由结核杆菌感染而引起的胸膜炎症。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸（少见）三种类型。
起病可急可缓，多较急骤。全身中毒症状有：中、高度发热、盗汗、乏力、全身不适等。局部症状可有胸痛、干咳，大量胸腔积液时可有气急、胸闷、端坐呼吸及紫绀。
干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限叩诊浊音，呼吸音减弱。
2.诊疗经过：（2分）
（1）是否到医院看过，作过哪些检查?　1分
（2）治疗用药情况?　1分
相关解析
结核性胸膜炎时，胸液呈草黄色，以淋巴细胞为主，pH<7.30，ADA>45U／L，CEA正常，PPD试验阳性。  　　（二）相关病史：（3分）
1.是否有药物过敏史　1分
2.与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
第一考站：病史采集题2
病史摘要：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
时间：准备　3分钟，答题10分钟。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：开放性胸外伤、右侧气胸
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）受伤部位、受伤方式、刀器情况2.5分
（2）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿　2分
（3）伴随症状：有无心悸、发绀、呼吸困难及胸痛程度2.5分
（4）有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀　1分
2.诊疗经过：（2分）
（1）伤口是否覆盖、按压　1分
（2）是否作过简单处理或注射TAT 　1分  　　（二）相关病史：（3分）
1.有无药物过敏史　1分
2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
2、病例分析
病史摘要：患者，男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服镇痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，尿便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：T37.4℃，P84次／分，R20次／分，BP120／80mmHg，一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（一），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（一），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心律84次／分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断4分
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
（二）诊断依据4分
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快　2分
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失　2分
二、鉴别诊断（4分）
1.肿瘤性胸腔积液　1分
2.心力衰竭致胸腔积液　1分
3.低蛋白血症致胸腔积液　1分
4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液　1分
三、进一步检查（4分）
1.胸片　1分
2.胸部B超：胸腔积液定位　1分
3.胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化和细菌、病理学检查 1分
4.PPD或血清结核抗体测定0.5分
5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白0.5分
四、治疗原则（4分）
1.病因治疗抗结核药　2分
2.胸腔穿刺放胸腔积液 2分

第二考站：体格检查
1、眼球运动、对光反射（6分）
（1）眼球运动检查方**确（2分）
检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，嘱患者头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行　2分
相关解析：
眼球运动 实际上是检查六条眼外肌的运动功能。医师置目标物（棉签或手指尖）于受检者眼前30-40厘米处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下六个方向的顺序进行，每一个方向代表双眼的一对配偶肌的功能，若有某一防线运动受限提示该对配偶肌功能障碍。眼球运动受动眼、滑车、外展三对脑神经支配，这些神经麻痹时会出现眼球运动障碍，并伴有复视。由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所产生的斜视，称为麻痹性斜视，多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变引起。  　　（2）对光反射（间接、直接）检查方**确（2分）
1）直接对光反射：是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化　1分
2）间接对光反射：是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。
间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射　1分  　　（3）眼球震颤检查方**确（2分）
嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动　2分
相关解析：
双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤。运动的速度起始时缓慢，称为慢相；复原时迅速，称为快相，运动方向以水平方向为常见，垂直和旋转方向较少见。
2、胸（肺）部触诊（7分）
（1）胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（3分）
1）前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁　2分
2）嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况　1分  　　（2）语音震颤触诊方**确（2分）
1）检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音　1分
2）自上至下，从内到外，比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱　1分
（3）能正确演示胸膜摩擦感操作方法（2分）
操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及　2分
考官提问：胸部触诊语颤增强和减弱的常见病有哪些？
答：胸部触诊：
语颤增强—大叶性肺炎实变期、空洞性肺结核、肺脓肿。
语颤减弱——肺气肿、阻塞性肺不张、气胸、皮下气肿。
相关解析：
语音震颤强度减弱或消失主要见于：①肺泡内含气量过多，如肺气肿、支气管哮喘发作期；②支气管阻塞，如支气管肺癌、支气管结核和支气管分泌物增多引起起到阻塞，甚至肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿或皮下水肿。
语音震颤加强主要见于：①肺泡炎症浸润肺组织实变使语音传导良好，如大叶性肺炎实变期和非栓塞等；②接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其当空腔周围有炎性浸润并与胸壁靠近时，如空洞型肺结核、肺脓肿等；③压迫性肺不张，如胸水压迫引起肺组织变致密，有利于声音传导，因此语音震颤可以增强。
3、患者，男性，50岁，因反复腹胀、食欲减退、厌油5年，呕血1次。
入院。患者既往有肝硬化病史，入院20分钟后患者出现恶心、上腹灼痛等瘫状，随即呕血凝块3次，总量约计3300ml。当时测BP80／50mmHg，HR160次／分。由你立即给予三腔二囊管压迫止血（在医学模拟人上操作）。（20分）
操作方法
1.戴无菌手套 （2分）
2.检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管　（2分）
3.取得患者理解及合作（2分）
4.在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插入；插入65cm。胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内。特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体（2分）  　　5.注气及牵引证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250—300ml；并用钳子钳住以免漏气，将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引力为0.5～0.8kg（500ml盐水瓶加250ml水即可）通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45度左右（顺着鼻腔方向）（2分）
6.上述完成后再向食管囊注气100—200ml，以压迫食管下段下1／3，抽尽胃内容物，可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约80%的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适，疼痛，咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊充气压迫，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。（3分）  　　7.拔管充气压迫：一般不能连续超过24小时，压迫12—24小时如果出血停止，可放气观察12小时，如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂（2分）
8.同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗，或手术治疗的准备（2分）
相关解析：
操作注意事项：
1.操作最好在呕血的间歇进行，向清醒病人说明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流进入气管引起窒息。
2.压迫24小时后宜放气减压，以防气囊压迫过久可能引起黏膜糜烂。
3.牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏膜糜烂。
4.注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。
5.加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。
6.防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦
第三考站：
1、心肺听诊
1.请听相关音频，考虑为哪种肺部听诊音？
A.捻发音
B.支气管肺泡呼吸音
C.中湿啰音
D.胸膜摩擦音
E.低调干啰音
[答疑编号501300070201：针对该题提问]
『正确答案』E
『答案解析』低调干啰音（sonorous rhonchi）：又称鼾音。音调低，其基音频率约为100～200Hz，如熟睡中鼾声，多发生于气管或主支气管。
『相关解析』根据音调分类可分为高调干啰音和低调干啰音。
高调干啰音（sibilant rhonchi）：音调高，其基音频率可达500Hz以上，多起源于较小的支气管或细支气管。
第三考站：心肺听诊
2.请听相关音频，考虑为哪种心脏听诊音？
A.房颤
B.主动脉瓣关闭不全
C.正常心音
D.收缩早期喀喇音
E.二尖瓣关闭不全
『正确答案』B
『答案解析』主动脉瓣关闭不全
慢性主动脉瓣关闭不全
心尖搏动：弥散且呈高动力，向左下移位。
心音：S1减弱，系由于收缩期前二尖瓣部分关闭引起。S2主动脉瓣成分减弱或缺如，或表现为单心音，变狭，逆分裂。A2轻或消失。心底部常可闻及收缩期喷射音，可能与心输出量增加引起心主动脉突然扩张有关。心尖区可闻及S3奔马律，与左室舒张末期容量增加有关。
心脏杂音：为与S2同时开始的高调哈气性递减型全舒张期杂音，坐位前倾和深呼吸时易听及；轻度返流时，杂音可限局在舒张早期，呈典型的高音调和吹哨音；严重主动脉瓣返流时，杂音为全舒张期，性质粗糙。当呈现乐音（鸽叫声）杂音时，提示主动脉穿孔和外翻。由原发性瓣膜病变所致者，杂音最易在胸骨左缘第3、4肋间听到，若反流系升主动脉扩张所致者，杂音最易沿胸骨右缘闻及。在心底部常可闻及主动脉瓣收缩期喷射性杂音，粗糙，为1/6-4/6级，向颈部传导，常伴有震颤。严重主动脉瓣返流者，在心尖区可闻及舒张中和（或）晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）。有认为系严重主动脉瓣关闭不全引起左心室舒张期压力快速增高，使二尖瓣口变窄，当血流快速前向流过二尖瓣口时产生。
影像学
结合下面的病史和X线影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者女性，35岁，发热4天，伴咳嗽、咳痰。
A.肺结核
B.肺脓肿
C.小叶性肺炎
D.纵隔肿瘤
E.大叶性肺炎
『正确答案』C
『答案解析』现为肺纹理增多、模糊。肺内可见散在斑片状影，密度不均，边缘模糊，可融合成较大的片状影。病变好发于双肺中下野的中内带。
2、影像学
2.结合下面的病史和X线影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者男性，60岁，左下肢车撞伤1小时。
A.肱骨干骨折
B.肱骨髁上骨折
C.股骨髁上骨折
D.股骨颈骨折
E.胫骨髁上骨折
『正确答案』C
『答案解析』股骨髁上骨结构主要是松质骨，密质骨甚薄。骨折后松质骨压缩形成骨缺损以及骨折端常有粉碎，这是骨折复位不稳定的主要原因，若为高能量暴力损伤，骨折线可波及髁部及关节内，形成T或Y形的髁间骨折。
第三考站：心电图
1.特征性改变有
Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现已下特征性改变：①宽而深的Q波（病理性Q波）；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，往往宽而深，两肢对称。在背向心肌梗死区的导联上则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低，和T波直立并增高。在无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死患者，则不出现病理性Q波，会发生ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。
2.动态性改变
有Q波心肌梗死者：①起病数小时内，可尚无异常，或出现异常高大，两肢不对称的T波；②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时到2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，以后70%～80%永久存在；③如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变；④数周至数月以后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变，T波倒置可永久存在，也可在数月到数年内逐渐恢复。
无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死，显示ST段普遍压低（除aVR、有时V 1 导联外），继而显示T波倒置，但始终不出现Q波，ST段和T波的改变持续存在1～2天以上。
『相关解析』有Q波心肌梗死的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。
导联  前间隔  局限前壁  前侧壁  广泛前壁  下壁 ①  下间壁  下侧壁  高侧壁 ②  正后壁 ③
V1  ＋  　  　  ＋  　  ＋
V2  ＋  　  　  ＋  　  ＋
V3  ＋  ＋  　  ＋  　  ＋
V4  　  ＋  　  ＋
V5  　  ＋  ＋  ＋  　  　  ＋
V6  　  　  ＋  　  　  　  ＋
V7  　  　  ＋  　  　  　  ＋  　  ＋
V8  　  　  　  　  　  　  　  　  ＋
aVR
aVL  　  ±  ＋  ±  －  －  －  ＋
aVF  　  　  　  　  ＋  ＋  ＋  －
Ⅰ  　  ±  ＋  ±  －  －  －  ＋
Ⅱ  　  　  　  　  ＋  ＋  ＋  －
Ⅲ  　  　  　  　  ＋  ＋  ＋  －
注：①即膈面。右心室心肌梗死不易从心电图得到诊断，但V4R导联的ST段抬高，可作为下壁合并右心室心肌梗死的参考指标；
②在V5、V6、V7导联高1-2肋处有正面改变；
③在V1、V2、V3导联R波高，同理，在前侧壁梗死时，V1、V2导联R波也增高。
注：“＋”为正面改变，表示典型Q波、ST段上抬和T波变化。
“－”为反面改变，表示QRS主波向上，ST段下降及与“＋”部位T波方向相反的T波；
“±”为可能有正面改变。
第三考站：心电图
2.结合下列心电图表现，考虑最可能是哪一种心律失常（　）
A.窦性心动过缓
B.室上性心动过速
C.右束支传导阻滞
D.心房颤动
E.左束支传导阻滞
『正确答案』E
『相关解析』左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，大多为器质性病变所致。左束支阻滞时，激动沿右束支下传至右室前**肌根部才开始向不同方面扩布，引起心室除极顺序从开始就发生一系列改变。由于初始室间隔除极变为右向左方向除极，导致Ⅰ、V5、V6导联正常室间隔除极波（q波）消失；左室除极不是通过普肯耶纤维激动，而是通过心室肌缓慢传导激动，故心室除极时间明显延长；心室除极向量主要向左后，其QRS向量中部及终末部除极过程缓慢，使QRS主波（R或S波）增宽、粗钝或有切迹。
完全性左束支阻滞的心电图表现：
①QRS波群时间≥0.12s；
②V1、V2导联呈rS波（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；
③Ⅰ、V5、V6导联q波一般消失；
④V5、V6导联R峰时间>0.06s；
⑤ST-T方向与QRS主波方向相反。
左束支阻滞时，QRS心电轴可有不同程度的左偏。
如QRS波群时间<0.12s，为不完全性左束支阻滞，其图形有时与左室肥大心电图表现十分相似，需要鉴别诊断。当左束支阻滞合并心肌梗死时，常掩盖梗死的图形特征，给诊断带来困难。若发现左侧胸导联均呈QS波，或Ⅰ、V5、V6导联出现Q波，或V1、V2导联出现R波等，应考虑合并心肌梗死的可能性。


试卷九
第一考站：病史采集题
病史摘要：男性，75岁，咳粉红色泡沫样痰2小时。既往高血压病史30年。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
时间：准备3分钟，答题10分钟。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性左心衰竭
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.请根据主诉及相关鉴别询问一下患者的病史（8分）（助理医师答出其中3项得8分）
（1）病因：高血压病的程度及治疗情况　1分
（2）诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等　1分
（3）呼吸困难的特点，与呼吸、**、活动的关系　1分
（4）咯血痰的具体性状及量　2分
（5）伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血2分
（6）大便、饮食、睡眠、体重　1分
相关解析：
左心衰竭
主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。
1.症状
（1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。
1）劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重。随左室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。
2）夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。
3）端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1-2min出现，需用枕头抬高头部。卧位时回心血量增加，左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。
4）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展。
（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。
（3）体力下降、乏力和虚弱：是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。
（4）泌尿系统症状：左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。
2.体征
除原有心脏病体征外，左心衰竭的变化，可有以下几方面：
（1）一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。
（2）心脏体征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭；可闻及舒张早期奔马律（S 3 奔马律），P 2 亢进，左心功能改善后，P 2 变弱。心尖部可闻及收缩期杂音（左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全），心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失；交替脉最常见于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴电交替。
（3）肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。阵发性呼吸困难者，两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音。在急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。在间质性肺水肿时，肺部无干湿啰音，仅有呼吸音减弱。约1／4的左心衰竭患者发生胸水。
2.请询问患者的诊疗经过？（2分）
（1）是否到医院看过，作过哪些检查　1分
（2）治疗用药情况　1分
相关解析：
心力衰竭实验室和辅助检查：
（一）实验室检查
1.常规化验检查：有助于对心衰的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据，指导治疗：
①末梢血液检查：贫血为心衰加重因素，WBC增加及核左移提示感染，为心衰常见诱因；
②尿常规及肾功能：有助于与肾脏疾病所致的呼吸困难和肾病性水肿的鉴别；
③水电解质紊乱及酸碱平衡的检测：低钾、低钠血症及代谢性酸中毒等是难治性心衰的诱因；
④肝功能：有助于与门脉性肝硬化所致的非心源性水肿的鉴别；
⑤甲状腺功能：甲状腺功能亢进与减退是心衰的病因和诱发加重因素；
⑥脑钠素：血浆脑钠素与左室功能不全的程度呈正相关，可作为心衰严重程度的判定指标。BNP                        >100pg/ml即可诊断心功能不全或症状性心衰，也是鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难敏感性和特异性高的指标。但不能区别收缩与舒张功能不全，其临床应用需深入研究。
2.心电图检查
心衰本身无特异性心电图变化，但有助于心脏基本病变的诊断，如提示心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血从而有助于各类心脏病的诊断；确定心肌梗死的部位，对心律失常作出正确诊断，为治疗提供依据。V lptf 是反应左心功能减退的指标，若V lptf ＜-0.03mm／sec，提示左房负荷过重，或有早期左心衰竭。
3.二维超声及多普勒超声检查
心衰诊断中最有价值的单项检查，可诊断心包、心肌或心瓣膜病；定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜及血管结构，瓣膜狭窄和关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）；区别收缩功能不全和舒张功能不全；LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。舒张功能减退时，EF斜率（二尖瓣前叶舒张中期关闭速度）降低，左室快速充盈期（RFP）缩短和缓慢充盈期（SFP）延长，舒张晚期与早期流速峰值之比（即A／E）增大，LVEF正常。
4.核素心室造影及核素心肌灌注显像
核素心室造影可准确测定左室容量，LVEF及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。
5.X线检查
（二）有创性血流动力学监测
（二）请询问患者其它相关病史的情况？（3分）
1.是否有药物过敏史　1分
2.与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
2、 病例分析
病史摘要：患者，女性，45岁，右胸外伤3小时。
患者3小时前，乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的横铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍。深呼吸、咳嗽或变动**时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即送来医院。
查体：T37℃，P80次／分，R18次／分，BP130／90mmHg。神志清，步行入诊室，面部无青紫，气管居中。胸部皮肤无出血点，胸廓无畸形，皮下无明显气肿，右胸壁4—5肋前局部肿胀，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部疼痛加重，并有骨擦音，心肺未见异常。腹软无压痛。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分 ）
（一）请根据前述的病史，写出诊断？（4分）（助理医师答出其中1项得4分）
1.闭合性胸部损伤　2分
2.右侧第4、5肋骨骨折　2分
（二）请写出诊断依据？（4分）
1.右胸有外伤史　1分
2.右胸4、5前肋有压痛、肿胀。　1分
3.挤压右胸前后，局部疼痛加重且有骨擦音　2分
二、请写相关的鉴别诊断内容？（4分）
1.血气胸2.5分
2.右胸壁挫伤1.55分
三、对该患者要考虑哪些进一步检查？ （5分）（助理医师答出其中1项得5分）
1.胸X线摄片（正侧位）2.5分
2.胸部CT2.5分
四、请描述治疗原则？ （3分）（助理医师答出其中1项得　3分）
1.止痛　1分
2.局部制动　2分
3、病例分析
病史摘要：患者，男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难5年，明显加重伴下肢水肿1个月。5年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢水肿，腹胀加重而***。
既往二十余年前发现高血压（170／100mmHg）未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次／分，BP160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心律92次／分，心前区可闻3／6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（－），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
实验室检查：血常规Hb 129g／L，WBC 6.7×10 9 ／L，尿蛋白（±），比重1.016，镜检（－），BUN7.0mmoL／L，Cr113μmol／L，肝功能ALT 56U／L，TBi1 19.6μmol／L。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据 （8分）
（一）请根据病史摘要写出诊断？（4分）
1.高血压性心脏病心脏扩大，心房纤颤，心功能Ⅳ级　2分
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）　1分
3.肺部感染　1分
（二）请写出诊断依据？（4分）
1.高血压性心脏病高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心律                        >脉率　2分
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）
二十余年血压高（170／100mmHg）；现在BP160／100mmHg；心功能Ⅳ级　1分
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿啰音　1分
二、请写出鉴别诊断的内容？ （5分）
1.冠心病　2分
2.扩张性心肌病　2分
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全　1分
相关解析：
扩张性心肌病：
本病起病缓慢，可在任何年龄发病，但以30～50岁为多见，家族遗传性扩张型心肌病发病年龄更早。扩张型心肌病的病程可分为三个阶段：
①无症状期，体检可以正常，X线检查心脏可以轻度增大，心电图有非特异性改变，超声心动图测量左心室舒张末期内径为5～6.5cm，射血分数在40%～50%之间。
②有症状期，主要有极度疲劳，乏力，气促，心悸等症状，舒张早期奔马律，超声心动图测量左心室舒张末期内径为6.5～7.5cm，射血分数在20%～40%之间。
③病情晚期，肝肿大，水肿，腹水等充血性心力衰竭的表现，其病程长短不一，有的可相对稳定，反复心衰达数年至十余年，有的心衰进行性加重短期内死亡。多数患者合并有各种心律失常，部分患者发生血栓栓塞（18%）或猝死（30%）。主要体征为心脏扩大，奔马律，肺循环和体循环淤血征。
慢性二尖瓣关闭不全:
（一）症状
1.慢性二尖瓣关闭不全：病人症状取决于反流严重程度、病情进展速度、肺动脉压及是否伴发瓣膜、心肌和冠状动脉病变。在左心衰竭发生之前症状常不明显。轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重反流导致心排血量低下引起倦怠、乏力是最常见的症状，肺淤血症状如呼吸困难等出现较晚。
（1）风心病：首次风湿热到出现二尖瓣关闭不全的症状间期常超过20年，一旦出现明显症状时，多已有不可逆的左室功能不全。急性肺水肿、咯血和体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。
（2）二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全较轻，多数无症状，或仅有心悸、乏力、**性昏厥等症状；严重二尖瓣反流晚期出现左心衰竭。
2.急性二尖瓣关闭不全： 轻度二尖瓣反流可有轻微劳力后呼吸困难。严重急性二尖瓣反流可很快出现急性左心衰竭，甚至急性肺水肿或心源性休克。
（二）体征
1.慢性二尖瓣关闭不全
（1）心尖搏动明显，向左下移位，呈抬举性搏动。
（2）心音：重度二尖瓣关闭不全时，S 1 减弱或不能听及；由于左室射血期缩短，主动脉瓣关闭提前可致S 2 分裂，吸气时明显；严重反流心尖区可闻及S 3 ，卧位时易听到；S 4 为最常见体征。P 2 亢进或分裂。
（3）心脏杂音：心尖区全收缩期杂音是二尖瓣关闭不全最主要的体征，杂音响度常在Ⅲ级或Ⅲ级以上，全收缩期杂音伴收缩晚期加强是二尖瓣关闭不全杂音的特点。重度者，杂音出现在S 1 之后，可掩盖S 2 。在心尖区最响，可伴震颤；杂音向左腋下和左肩胛下区传导。风湿性二尖瓣关闭不全以后叶损害为主，杂音多向胸骨旁和主动脉区传导。二尖瓣脱垂杂音多为收缩中晚期并伴有喀嚓音。冠心病**肌功能不全所致为早、中、晚或全收缩期杂音，腱索断裂伴连枷样瓣叶时，杂音似海鸥鸣或呈乐鸣音。严重反流心尖区可闻S3后的短促舒张期隆隆样杂音。
2.急性二尖瓣关闭不全： 心尖搏动为高动力性，左心衰竭时消失，P 2 亢进。非扩张的左房强有力收缩所致心尖区S 4 常见。由于收缩末期左室-左房压差小，心尖区反流性杂音于S 2 前终止，呈递减型，低调，不如慢性者响。严重反流亦可出现心尖区S 3 和短促舒张期隆隆样杂音。
三、该患者还需要哪些进一步检查？ （4分）
1.心电图、超声心动图　1分
2.X线胸片，必要时胸部CT　1分
3.腹部B超　1分
4.血A／G，血K+，Na+，Cl-　1分
四、请描述治疗原则的内容？ （3分）
1.病因治疗:合理应用降血压药　1分
2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药　1分
3.对症治疗:控制感染等　1分

第二考站 体格检查
1、心脏间接叩诊（7分）
（1）叩诊手法、姿势正确（2分）
以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行　2分
（2）心脏叩诊顺序正确（2分）
1）先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2—3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间　1分
2）右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间　1分
（3）叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2—3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：
评分办法：
1）方法和结果正确
2）方法和结果基本正确
3）方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确
考官提问：各种典型心脏扩大常见于何种疾病?
答：心脏叩诊：靴形心一左室增大、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病
梨形心一左房及肺动脉扩大、二尖瓣狭窄
心包积液一坐位时三角形（烧瓶形），仰卧时心底浊音区增宽
浊音界随**改变而变化是心包积液的特征。
2、外周血管检查（6分）
（1）脉搏：测试脉率、脉律方**确（2分）
检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。
（2）测毛细血管搏动征及水冲脉方**确（2分）
1）毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇黏膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征　1分
2）水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏　1分
（3）射枪音检查，操作正确（2分）
枪击音：在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进。　2分
考官提问：水冲脉见于何种疾病?
答：水冲脉：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血。
3、基本操作
患者，男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）
1.患者**正确（2分）
模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。
2.穿刺点选择正确（3分）
穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7—8肋间；有时也选腋中线第6—7肋间或由超声波定位确定。
3.消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米　1分
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套，5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套5分
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因。5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉　2分
4.模拟穿刺操作正确（5分）
穿刺前先测量血压　1分
考生以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过1000毫升　1分
助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。
注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通，排出液体　1分
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的腔皮管用血管钳夹住。穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液　1分
抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定　1分
5.术后处理正确（1分）
术后再监测血压。严密观察；当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
6.提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入（1分）
答：因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。
4、患者，女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）
1.患者**（与选择穿刺部位有关可任选一个穿刺点）正确（2分）
（1）髂后上棘刺穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
（2）髂前上棘穿刺点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。
2.无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12分）
（1）常规皮肤消毒（直径约15cm）（2分）
（2）戴帽子、口罩、穿手术衣（3分）
戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
（3）戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好　2分
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上　3分
（4）铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜（2分）
3.穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分）
将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止　2分
拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时患者感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1—0.2ml为宜　1分
将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查1分
如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸　1分
抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1—2分钟，再用胶布将纱布加压固定　1分
第三考站 心肺听诊
本音频考虑为哪种肺部听诊音？
A.粗湿啰音
B.胸膜摩擦音
C.支气管呼吸音
D.中湿啰音
E.肺泡呼吸音
『正确答案』C
『答案解析』支气管呼吸音：为呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，如同将舌抬起经口呼气所发出的“ha”的声音。支气管呼吸音调高，音响强。吸呼气相比，呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。
第三考站 心肺听诊
本音频考虑为哪种心脏听诊杂音？
A.心包叩击音
B.正常心音
C.二尖瓣关闭不全
D.奔马律
E.室间隔缺损
『正确答案』C
『答案解析』二尖瓣关闭不全MI
慢性二尖瓣关闭不全
心尖搏动明显，向左下移位，呈抬举性搏动。
心音：重度二尖瓣关闭不全时，S1减弱或不能听及；由于左室射血期缩短，主动脉瓣关闭提前可致S2分裂，吸气时明显；严重反流心尖区可闻及S3，卧位时易听到；S4为最常见体征。P2亢进或分裂。
心脏杂音：心尖区全收缩期杂音是二尖瓣关闭不全最主要的体征，杂音响度常在Ⅲ级或Ⅲ级以上，全收缩期杂音伴收缩晚期加强是二尖瓣关闭不全杂音的特点。重度者，杂音出现在S1之后，可掩盖S2。在心尖区最响，可伴震颤；杂音向左腋下和左肩胛下区传导。风湿性二尖瓣关闭不全以后叶损害为主，杂音多向胸骨旁和主动脉区传导。二尖瓣脱垂杂音多为收缩中晚期并伴有喀嚓音。冠心病**肌功能不全所致为早、中、晚或全收缩期杂音，腱索断裂伴连枷瓣叶时，杂音似海鸥或呈乐鸣音。严重反流心尖区可闻S3后的短促舒张期隆隆样杂音。
急性二尖瓣关闭不全
心尖搏动为高动力性，左心衰竭时消失，P2亢进。非扩张的左房强有力收缩所致心尖区S4常见。由于收缩末期左室-左房压差小，心尖区反流性杂音于S2前终止，呈递减型，低调，不如慢性者响。严重反流亦可出出心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。
2、影像学
结合下面的病史和X线影像图示，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者男性，39岁，左小腿摔伤后疼痛3小时。
A.骨股干骨折
B.左侧胫腓骨折
C.肱骨髁上骨折
D.左侧腓骨折
E.左侧胫骨骨折
『正确答案』B
『答案解析』图解：左侧腓骨和胫骨可见低密度螺旋形骨折线，局部骨皮质不连续，骨小梁完全断裂，骨折远端略有错位。骨折部位软组织肿胀。
『相关解析』
【X线平片表现】
骨皮质、骨小梁中断。骨折多形成不整齐的断端，断端间可见锐利而不规则的透明线，称为骨折线。细微或不完全的骨折，骨折线可不明显，仅出现骨皮质皱褶、成角、凹陷，在骨松质有骨小梁扭曲、错位。严重骨折常因断端错位、成角、旋转、分离、重叠而致骨变形，有时还可见碎骨片脱落。嵌入性或压缩性骨折骨小梁紊乱，甚至局部骨密度增高。而可能不显示骨折线。
第三考站 影像学结合下面的病史和X消化道造影影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者女性，45岁，反复上腹痛6个月。
A.胃癌
B.十二指肠溃疡
C.胃溃疡
D.急性胃炎
E.慢性胃炎
『正确答案』C
『答案解析』图解：上消化道钡餐造影显示胃小弯角切迹处可见**状突向腔外的龛影（箭头），形态规则，边缘光滑整齐。局部未见充盈缺损，胃腔未见狭窄。
诊断：胃溃疡
胃溃疡：胃溃疡为消化系统常见病，可见于任何年龄。
【上消化道钡餐造影表现】
①龛影：是胃溃疡的直接征象，多见于胃小弯，切线位观察可见龛影位于胃轮廓外，呈**状或锥状，边界清楚，底部较平整。②龛影口部改变：黏膜线，围绕龛影口部一圈密度减低的线状影，宽1-2mm，为黏膜水肿所形成；项圈征，如黏膜水肿带较宽，达5-10mm，则称为项圈征；狭颈征，龛影口部狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈，称为狭颈征。以上黏膜线、项圈征和狭颈征均为良性溃疡的特征。③龛影周围改变：瘢痕收缩常使龛影周围黏膜皱襞向龛影纠集，呈放射状，且直达龛影口部，这是良性溃疡的又一特征。④胃溃疡引起的功能性改变：痉挛性改变，表现为胃轮廓出现切迹。小弯溃疡时可在大弯的相对处出现深的痉挛切迹。胃窦痉挛和幽门痉挛也很常见；胃液分泌增多，表现为空腹滞留液增多，钡剂不易附着于胃壁；胃蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或减慢。
3、心电图
结合下图心电图图像，考虑诊断为（　）
A.心室颤动
B.预激综合征
C.室性期前收缩
D.室性心动过速
E.窦性心动过速
『正确答案』D
『答案解析』室性心动过速诊断要点：
（1）室性早搏连续出现在三次以上。
（2）QRS波群呈宽大畸形，心室率140～180次／分，很少超过180次／分；但小儿可在200次／以上。
（3）RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者；
（4）逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1：1传导或2：1传导，RP间期 >0.20秒；
（5）窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波。
第三考站 心电图
结合下图心电图图像，考虑诊断为（　）
A.窦性心动过速
B.心肌梗死
C.心房颤动
D.房室传导阻滞
E.阵发性室上速
『正确答案』D
『答案解析』完全性房室传导阻滞诊断要点：
（1）P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔各有其固定规律，PR间期无固定关系。
（2）心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等。
（3）QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置—如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率35～50次／分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次／分以下。
试卷十
第一考站：
1、病史采集
病史摘要：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
时间：准备　3分钟，答题10分钟。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：肝硬化腹腔积液
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问患者相关的病史？（8分）
（1）发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等　1分
（2）腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等　2分
（3）下肢水肿发生的快慢及程度，凹陷性，何时重?其余部位水肿情况　2分
（4）伴随症状：有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等　2分
（5）发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。　1分
相关解析
肝硬化（hepatic cirrhosis）是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。
2.请询问患者的诊疗经过？（2分）
是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果　2分
相关解析肝硬化时会进行下列的检查
1.血常规检查
2.尿液检查
3.粪常规
4.肝功能试验：血清胆红素；蛋白质代谢；凝血酶原时间；血清酶学检查；反应肝纤维化的血清学指标；脂肪代谢；定量肝功能试验；
5.血清免疫学检查（AFP等）
6.影像学检查
7.特殊检查：胃镜检查；肝活组织检查；腹腔镜检查；门静脉测压；腹腔积液检查
（一）请询问患者的相关病史？（3分）
1.药物过敏史及外伤手术史　1分
2.与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）能围绕病情询问　1分
（二）条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰　1分
病史摘要：男性，30岁，腹泻伴脓血便3天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
时间：准备　3分钟，答题10分钟。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性细菌性痢疾
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）
（1）发病诱因：如饮食、旅行等情况　1分
（2）腹泻特点：起病急缓，排便次数，大便性状、量和气味　2分
（3）腹泻引起脱水症状：口渴、头晕、乏力、心悸等　2分
（4）伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无腹痛、性质及与排便关系，有无皮疹?　2分
（5）发病以来意识状况，尿量、饮食、睡眠、体重变化　1分
相关解析
细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病，主要通过消化道途径传播，经污染的食品、水和手等感染。主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者可出现感染性休克，甚至发生中毒性脑病。
2.诊疗经过：（2分）
（1）是否到医院看过，作过哪些检查?　1分
（2）治疗情况如何?　1分
（二）相关病史：（3分）
1.是否有药物过敏史　1分
2.与该疾病有关的其他病史有无类似发作、有无流行病接触史　2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点　1分
（二）能够围绕病情询问　1分
2、 病例分析
病史摘要：患者，男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈泼痛，初起时觉剑突下偏右发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：T38.9℃，BP110／80mmHg，P110次／分，R32次／分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（－），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g／L，WBC18.9×10 9 ／L，AST 211U／L，BUN 9.9mmol／L，TBiL 30μmol／L，DBiL 20μmol／L，血钙1.75mmol／L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2 cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U／L，血淀粉酶2347U／L，尿淀粉酶960U／L。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
1.急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎　2分
2.胆囊炎、胆石症　2分
相关解析
1.急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。发病前无胰腺功能受损迹象，痊愈后绝大多数患者的胰腺功能和结构可恢复正常。
2. 胆石病（cholelithiasis）是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆结石的部位，以及是否造成胆道梗阻和感染等因素。
3.急性胆囊炎（acute cholecystitis）是胆囊结石最常见的并发症。其病因主要有：①胆囊管梗阻、胆汁排出受阻，其中80%是由胆囊结石引起的，尤其小结石易于嵌顿在胆囊颈部引起梗阻。其它原因有胆囊管扭转、狭窄等。
（二）诊断依据（4分）
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧　1分
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹腔积液征　1分
3.WBC升高，血钙下降，淀粉酶升高　1分
4.影像学检查所见：B超、腹平片　1分
二、鉴别诊断（5分）
1.消化道穿孔　2分
2.急性胆囊炎　2分
3.急性肠梗阻　1分
三、进一步检查（4分）
1.血尿淀粉酶　2分
2.腹腔穿刺，腹腔积液常规及淀粉酶测定　1分
3.腹部CT　1分
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压　1分
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂　1分
3.密切观察病情，有感染征象时，可手术　1分
第一考站 病例分析
病史摘要：男性，9岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周。
患儿于3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200～500ml／d，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃，P80次／分，R18次／分，BP160／96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（一），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g／L，WBC：7.7×10 9 ／L，PLT：210×10 9 ／L，尿蛋白（++），定量3g／24h，尿WBC 0～1／高倍，RBC：20—30／高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，ALB　35.5g／L，BUN：8.5mmol／L，SCR：140μmol／L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，AS0：800IU／L，乙肝两对半（-）。
要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
急性肾小球肾炎（链球菌感染后）
相关解析
急性肾小球肾炎是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。多种病原微生物如细菌、病毒及寄生虫等均可致病，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。
（二）诊断依据（4分）
1.感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160／96mmHg）　2分
2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20～30／高倍），化验血有氮质血质，C3低　1分
3.链球菌感染史和AS0高　1分
相关解析
链球菌感染后1～3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可作出临床诊断。若起病后2～3个月病情无明显好转，仍有高血压或持续性低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应作肾活检明确诊断。
二、鉴别诊断（5分）
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎　1分
2.膜增殖肾小球肾炎　1分
3.IgA肾病　1分
4.急进性肾小球肾炎　1分
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎　1分
相关解析
急性肾小球肾炎应与以下疾病鉴别：
1.系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）
潜伏期较短，多于前驱感染后1～2日内出现血尿等急性肾炎综合征症状。患者血清C3多正常。IgA肾病患者的血尿发作常与上呼吸道感染有关。
2.其他病原微生物感染后所致的急性肾炎
其他细菌、病毒及寄生虫等感染所引起的肾小球肾炎也可表现为急性肾炎综合征，常于感染的极期或感染后3～5天出现。病毒感染所引起的肾炎临床症状较轻，血清补体多正常，水肿和高血压少见，肾功能正常，呈自限性发展过程。
3.膜增生性肾小球肾炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎。
临床表现类似急性肾炎综合征，但蛋白尿明显，血清补体水平持续低下，8周内不恢复，病变持续发展，无自愈倾向。鉴别诊断困难者需作肾活检。
4.急进性肾小球肾炎
临床表现及发病过程与急性肾炎相似，但临床症状常较重，出现少尿或无尿，肾功能持续进行性下降。确诊有困难时，应尽快作肾活检明确诊断。
5.全身性疾病
肾脏损害系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起肾脏损害，类似急性肾炎综合征。可根据引起肾损害的各病典型临床表现和实验室检查来鉴别。
三、进一步检查（4分）
1.腹部B超双肾大小　2分
2.ANA谱　1分
3.必要时肾活检　1分
四、治疗原则（3分）
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等　1分
2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等　1分
3.中医药治疗：若进展发生急性肾衰时可透析治疗　1分
第二考站 体格检查
1、肝脾触诊（7分）
（1）肝脏触诊（4分）
1）单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。2分
2）双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。2分
（2）脾脏触诊（3分）
1）检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腹部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘　1分
2）当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法　1分
3）临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者　1分
考官提问：脾脏触诊中常用的测量线?
答：脾脏触诊：
甲乙线一左锁骨中线左肋缘至脾下缘距离
甲丙线一左锁骨中线左肋缘至脾最远点距离
丁戊线一脾右缘至前正中线距离
2、脑膜**征（7分）
（1）颈强直测试操作正确（3分）
被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。
（2）Kernig征测试操作正确（2分）
被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。
（3）Brudzinski征测试操作正确（2分）
被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。
3、简易呼吸器的使用
典型病例：患者女性，54岁，神志不清，呼吸变浅，***急诊，在抢救中已作气管切开需用呼吸器辅助其呼吸，请你装置人工呼吸器（在医学模拟人上操作，提示：注意操作前准备工作）（20分）
1.准备工作（4分）
检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。检查电源线。氧气钢瓶内氧压力是否足够（氧气压力应大于10kg／cm 2 ），湿化器是否清洁。吸痰，保持呼吸道畅通。
2.呼吸器与患者气管套管连接。（2分）
3.呼吸器的调节（4分）
通气量，一般潮气量为10—15ml／kg。
频率16—20次／分。
打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%一35%（低浓度给氧）。
通气方式：辅助呼吸正压通气方式。
4.接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常（4分）
5.两肺部听诊，呼吸音是否对称（4分）
6.提问：运用呼吸器的临床指征（2分）
答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于35次/分。
第三考站 心肺听诊
本音频考虑为哪种肺部听诊音？
A.支气管呼吸音
B.哮鸣音
C.粗湿啰音
D.胸膜摩擦音
E.支气管肺泡呼吸音
『正确答案』E
『答案解析』支气管肺泡呼吸音又称混合呼吸音，兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低，时间较短。 正常人在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可听到支气管肺泡呼吸音。 肺泡呼吸音升支为吸气相，降支为呼气相。吸、呼气相间的空隙为短暂间歇。线条粗细表示音响强弱；长短表示时相；斜线与垂直线的夹角表示音调高低，角度小为音调高。
第三考站 心肺听诊（2）
本音频考虑为哪种心脏听诊杂音？
A.奔马律
B.正常第三心音
C.二尖瓣关闭不全
D.收缩早期喀喇音
E.人工瓣膜音
『正确答案』B
『答案解析』第三心音（S3）：出现在心室舒张早期，第二心音后0.12s-0.18s。第三心音的产生可能系心室舒张早期血流自心房突然冲入心室，使心室壁、**肌和腱索紧张、振动所致。
第三心音听诊特点 ：①音调低；②强度弱；③性质重浊而低钝；④持续时间较短（约0.04s）；⑤在心尖部及其上方较清楚；⑥左侧卧位及呼气末心脏接近胸壁，运动后加快的心跳逐渐减慢，以及下肢抬高使静脉回流量增加时，可使第三心音更易听到。 第三心音通常只是在部分儿童和青少年中听到，成年人一般听不到 。
2、影像学
结合下面的病史和超声影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者女性，76岁，胸闷、憋气5个月，心脏病史十余年。
A.纵隔肿瘤
B.主动脉瓣形心
C.二尖瓣型心
D.普大型心
E.胸腔积液
『正确答案』D
『答案解析』图解：心影向两侧明显增大。左肺门、左侧部分膈肌因心影遮挡显示不清。
诊断：心脏增大（普大型）。
『相关解析』
心脏增大包括心壁肥厚和心腔扩大，或两者并存。常可分为三型：二尖瓣型、主动脉型和普大型。
【X线平片表现】
（1）二尖瓣型：以肺动脉高压，右心室增大为主。主动脉结缩小或正常，肺动脉段凸出，心尖圆隆抬高，心脏外形如梨状，常见于二尖瓣病变、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺心病等。
（2）主动脉型：以主动脉高压，左心室增大为主。主动脉结增宽，肺动脉段凹陷，左心缘下段向左下延长，心尖下移，常见于主动脉瓣病变，高血压性心脏病、冠心病等。
（3）普大型：心脏较均匀地向两侧增大，常见于心衰、心肌炎等。
第三考站 影像学（2）
结合下面的病史和X消化道造影影像，考虑患者最可能的诊断是（　）
病史：患者女性，21岁，上腹不适3小时。
A.胃癌
B.十二指肠溃疡
C.胃溃疡
D.消化道穿孔
E.正常腹平片
『正确答案』E
『答案解析』对于腹部疾病的诊断，X线平片有一定局限性。平片常用于急腹症的筛查。X线腹部平片的常用摄影**有站立后前位和仰卧前后位。
【X线平片表现】
正常腹部平片可显示腹部及盆腔的骨性支持结构及腹壁软组织。腹部的实质脏器如肾脏等，呈中等密度，借助其周围或邻近脂肪组织和相邻含气消化道的对比，在腹部平片上可显示其大小、形态和位置。正位像两肾沿腰大肌上部两侧排列。胃肠道等空腔脏器依腔内的内容物不同而有不同的表现。胃、十二指肠球部及结肠内可含气体，腹部平片可显示部分内腔。小肠除婴幼儿可有积气外，一般充满食糜和消化液，与肠壁同属中等密度，因缺乏对比而不能显示。若胃内有较多固态食物，结肠或直肠内有较多粪便，由于这些内容物周围有气体衬托，故可显示软组织密度斑片或团块影。腹膜外间隙器官及器官周围的脂肪组织，在平片上为灰黑影。腰大肌等肌肉组织由于肌鞘内脂肪的对比，在摄影条件好的腹部平片可将它们的边缘显示出来。
3、 心电图
结合下图心电图图像，考虑诊断为（　）
A.房室传导阻滞
B.室上速
C.窦性心动过缓
D.心房颤动
E.阵发性室上性心动过速
『正确答案』C
『答案解析』窦性心动过缓诊断要点：
（1）P波的方向：呈直立型，在Ⅱ直立，在aVR倒置，在III、aVF一般也是直立的。
（2）PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12—20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心律和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
（3）P波频率<60次／分，但很少<40次／分。小儿心律低于下列范围：1岁以内超过100次／分，1～6岁超过80次/分，6岁以上超过60次／分。
（4）可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等。
第三考站 心电图（2）
结合下图心电图图像，考虑诊断为（　）
A.窦性心动过速
B.心肌梗死
C.II度1型房室传导阻滞
D.预激综合征
E.III度房室传导阻滞
『正确答案』C
『答案解析』Ⅱ度1型房室传导阻滞
Ⅱ度1型房室传导阻滞：诊断要点：
文氏现象：
（1）P—R间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏。
（2）R—R间期逐渐缩短。
（3）长的RR间期短于两个短RR间期之和。
（4）QRS波群时间、形态一般正常（除非合并室内传导异常）。
（5）房室传导比例一般 >2：1，比如3：2，4：3等。