左颞叶动静脉畸形一例，大家看看，是手术治疗还是介入的好？

k****6

一般情况：患者男性，34岁，既往体健。

简要病史：主因间断头痛10余天外院头颅CT示蛛网膜下腔出血、MRI示左颞叶动静脉畸形入我院。

查体：神清语利，生命体征平稳，无其他阳性体征。

辅助检查：头颅CT、MRI及DSA如下

初步诊断：左颞叶动静脉畸形

讨论：1.根据病史、查体及辅助检查，入院诊断应该没问题吧，既然诊断明确，那么就涉及治疗问题，治疗方法主要有开颅手术切除畸形血管团、介入栓塞供血动脉、立体定向放射治疗等，从我所看的书及老师的教导，目前开颅手术还是比较理想的治疗方法，除非高龄、估计不能耐受手术的体质、血管团大于5-6cm、位置深在等情况，大家说说还有什么不同意见？2.既然说到开颅手术治疗，首先必不能少的一步就是弄清供血动脉是谁，引流到哪里，从DSA图片看，供血动脉主要来自大脑中动脉分支及大脑后动脉分支，引流静脉迂曲至横窦。紧接着就是入路及切口设计，鉴于该病人畸形血管团位于颞叶中后部，应该取左颞部马蹄瓣。大家都谈谈看法呗！3.再设想一下术中的情况，从供血动脉及引流静脉的关系看，手术应该从血管团的前外侧先切断大脑中动脉分支的供血动脉，然后沿血管团边缘向后内侧逐渐分离切开，直到切断大脑后动脉分支供血动脉，在切断引流静脉，完整切除血管团。那么如何鉴别供血动脉和引流静脉呢，这个不能马虎，一旦判断错误后果不堪设想，一般供血动脉较引流静脉为细，感觉弹性较好，引流静脉则迂曲扩张，感觉血管壁很薄，颜色跟动脉差不多。因盗血的原因，血管间及周边几乎无正常脑组织，故切除时可切除胶质增生带，当然，重要功能区除外，镂空血管架构，不可强力吸牵血管，以免破裂出血。4.术后如何防止颅内出血、脑水肿等情况？

    这类病人我见的不多，手术是没见过，以上关于手术的看法及设想纯属我看书及老师教导的总结，还望大家不吝赐教！

m****o

我感觉左侧颞叶的AVM介入手术都可以，畸形团不大。各有优缺点，看当地的技术条件了。术前最好做个功能磁共振看看功能区与畸形团的关系，做到心中有数，减少术后功能障碍。手术就是切畸形团，防止过早阻断粗大引流静脉，沿边缘切除，先行切断供血动脉。不过这些都是理想化状态，大多数就是根据MRI/DSA连骨带肉切一块。断血管前实在不放心，可以拿个临时阻断夹试夹一下，没问题再断。术后出院前需复查DSA评估一下，是否完全切除，有残留也应该不会多，过几个月再复查如果还有可以行伽玛刀。如果畸形团位于功能区或很近，可以行介入ONXY胶栓塞，宁少勿多，可以多次栓塞，栓塞后有残留的可以行伽马刀。希望听更多高手的意见：）

l****r

栓塞后切除，可以避免术中大出血。况且AVM大于5cm，单纯栓塞可能不能解决全部问题；单纯放疗需要次数多且并发症多；有手术指针；栓塞后一周切除比较安全。

k****6

前一段时间此病人进行了手术治疗，切口设计及术中所见图片见下图：

k****6

术中关颅时有一些小瑕疵，造成顶部硬膜与颅骨内板剥离，术后出现少量硬膜外血肿。现在已术后10天，诉头痛，夜间为主，低热37.5℃--38.0℃之间，腰穿测压为300mmH₂O左右，脑脊液常规、生化及细菌培养均除外颅内感染，并已排除其他系统感染，大家看看颅内高压及术后低热的原因是什么？术后复查的头颅CT见下图

k****6

目前病人已术后一个月，一般情况良好，生命体征及意识状态稳定，无不适主诉。查体：神清语利，无面瘫，不完全性失读，无失写症状，双瞳孔等大正圆，光反射灵敏，颈软无抵抗，无颅高压表现，四肢活动自如，肌力正常，病理征未引出。
前期颅内压较高，考虑与畸形血管团切除后，动静脉短路消失，动脉血{MOD}无减少，静脉回流通路减少，造成暂时性相对性静脉引流功能降低所致，不知分析的对否，请大家多指教啊！

b****8

手术切除完全，术后高路亚考虑为术中牵拉、周围脑组织回流静脉凝断、蛛血**等原因。

神****恼

学习了，我们医院还没开过呢，不过我的老师做这种手术非常多，我看过手术。没有显微镜，神马都是浮云啊。。。。。悲哀飘过。。。。。

o****8

1、诊断AVM没问题。这个AVM最大直径约4cm，算中等大小，位置浅表，颞叶中前、下方，手术难度相对小，手术应该是首选。
2、供血动脉是大脑中、大脑后，静脉引流入横窦；从第24图看，静脉引流还有上矢状窦。鄙人以为手术以额颞部切口似乎更好些。以显露颞叶为主。
3、临近骨窗的硬膜外血肿，首先应考虑硬脑膜没悬吊牢固。看来楼主已经意识到了。另外注意：术后头部引流量多吗？
4、术后高颅内压的问题：首先是正常灌注压突破(normal perfusion pressure breakthrough,NPPB)。看看《王忠诚神经外科学》是怎么说的。其次，上下吻合静脉是否断了？是否与此有关？

w****i

今天跟老师刚做了一例，是位于顶枕沟的，术前只做了CT、MRI和CTA，有一侧大脑后分出的2条动脉供血，引流静脉至上矢状窦，结果术中不小心断了血管，大出血，日吆，汹涌，出了近3000ml，供血动脉那么粗，真的是难以电凝住，都后悔术前没给介入先栓了供血动脉，吓出一身汗来

蓝*阳

手术与介入栓塞相结合。
治疗要求相对稳妥一点患者的术后反应会减轻很多。

新***刚

畸形血管团的供血动脉主要为右侧大脑中动脉。楼主做了椎动脉的3D成像，可见椎动脉也参与供血。畸形血管团通过皮层静脉向上矢状窦及乙状窦引流。
介入手术的做法就是透视下将灌注导管放置在畸形团主要的供血动脉进行打胶，应为还有很多毛细血管看不到但仍参与供血，介入栓塞不完全，做过之后一般都要考虑伽马刀治疗。
楼主所说的动静脉短路，介入上常说的是动脉向静脉盗血，手术或介入干预后脑血流重新分布可引起高灌注损伤，病人可出现失眠，烦躁及头痛等症状。我们在这里处理的方法就是把血压控制的很低。
介入手术

新***刚

有一点很重要忘了告诉大家了。
介入栓塞后会减少出血。但伽马刀照射后千万别急着手术，伽马刀照射后脑子肿胀，变脆且易出血增加手术难度及风险。
这一条也适用于肿瘤的病人，病人放疗后切记不要急着给他做手术，否则就是搬石头砸自己脚了。
手术楼主做的挺漂亮，说实话我都没见过这种手术，学习了。