技能操作提问

诺***宝

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
     ①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？（1分）
答：应记录为140－150/80－90mmhg
     ②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分）
答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。
     ③为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分）
答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减
小导致测得血压较真实的更高。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
     ①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）
答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍。
     ②两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1分）
答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。
     ③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分）
答：动眼神经损害。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
     ①发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）
答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。
     ②肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？（1分）
答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。
     ③颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？（1分）
答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。

）提问（3个，由考官任选2个）（2分）
     ①腹股沟淋巴结肿大考虑什么？（1分）
答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤。
     ②滑车上淋巴结肿大常见于什么病？（1分）
答：非霍杰金淋巴瘤。
     ③发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）
答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？（1分）
答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。
      ②甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？（1分）
答：因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别
      ③气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）
答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①为什么不能同时触诊两侧颈动脉？（1分）
答：晕厥。
      ②主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？（1分）
答：枪击音。
      ③有水冲脉者应考虑什么问题？（1分）
答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血。

)提问（3个，由考官任选2个）（2分）

      ①扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？（1分）
答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺
      ②正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？（1分）
答：12－20次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰。
      ③什么是陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸？见于什么情况？（1分）
答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？（1分）
答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。
      ②一侧胸部语颤增强常见于什么病？（1分）
答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。
      ③一侧胸部语颤减弱常见于什么病？（1分）
答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。（1分）
答：直接和间接叩诊。
      ②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？（1分）
答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。
      ③肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？（1分）
答：6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①正常人肺部听诊有何正常变异？（1分）
      ②胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？（1分）
答：呼吸音减弱。
      ③大片状肺炎时该部听诊有何异常？（1分）
答：肺泡呼吸音增强。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）
答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。
      ②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分）
答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。{MOD}学员*77*提供
      ③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）

提问（5个，由考官任选2个）（2分）
      ①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1分）
答：右心室增大
      ②心尖搏动触不到，有什么可能？（1分）
答：胸壁过厚。
      ③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？（1分）
答：可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。
      ④心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对？（1分）
答：对。
      ⑤心尖搏动增强见于哪些情况？
　
答：心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。

心脏叩诊问题（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①心脏叩诊的正确顺序是什么？（1分）
答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）
            ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）

②什么叫梨形心？提示什么病变？（1分）
答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄。
      ③什么叫靴形心？提示什么病变？（1分）
答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？（1分）
答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质。
      ②什么是三音心律？包括哪些？如何区别？（1分）
      ③什么是奔马律？说明什么问题？（1分）
答：见于心肌病、心衰。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①腹部膨隆可见于什么情况？（1分）
答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气。
      ②腹部凹陷可见于什么情况？（1分）
答：消耗性疾病，肿瘤。
      ③门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？（1分）

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①反跳痛检查如何操作？（1分）
答：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。
      ②炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？（1分）
答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。
      ③液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？（1分）
答：检查有无腹水，超过3000－4000ml可查出。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①腹部有局限压痛，考虑什么？（1分）
      ②炎性包块和肿瘤性包块在触诊时各有什么特点？（1分）
答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。
      ③如果有腹肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么？（1分）

提问（2个）（2分）
      ①肝上下径正常值是多少？（1分）
答：9~11cm。
      ②右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？（1分）
答：肝缘距肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。

提问（2个）（2分）
     ①脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？（1分）
答：小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度。
     ②Murphy征阳性，提示什么？（1分）
答：在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性，提示急性胆囊炎。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？（1分）
答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5－13cm，横径为2.7-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩张或溺水患者等。
      ②什么叫移动性浊音？代表什么？（1分）
答：因**不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。有腹水。
      ③一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？（1分）
答：考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①怎样才算肠鸣音消失？（1分）
答：3-5分钟听不到肠鸣音
      ②如何区别动脉性和静脉性血管杂音？（1分）
答：动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。
      ③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？（1分）
答：腹主动脉瘤（可触及一搏动性肿块）或腹主动脉狭窄（下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失）。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①什么叫上运动神经元？什么叫下运动神经元？（1分）
答：下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。
损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低（弛缓性瘫痪），腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。
      ②一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样？为什么？（1分）
答：偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲（三偏征），若在优势半球，还有失语。
      ③检查神经反射时应注意事项。（1分）
答：检查者叩击力量要均等，两侧要对比。

提问（2个）（2分）
      ①浅反射除上述三种外，还有哪两种？（1分）
答：跖反射、**反射。
      ②试述腹壁反射的传导径路。（1分）
答：1.腹壁反射异常:传入神经为第7~12肋间神经（反射中枢上腹壁为胸髓7~8节，中腹壁为胸髓9~10节，下腹壁为胸髓11~12节），通过中枢胸髓第7~12阶段后角细胞柱及同阶段前角细胞，同时后角细胞的纤维上行到达大脑顶叶皮质，通过大脑连合系到大脑运动区，发出纤维伴锥体束下行，止于第7~12胸髓前角。传出神经为第7~12肋间神经。临床上腹壁反射消失最有意义，生理性腹壁反射消失多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。
　　
2.提睾反射异常:传入神经是生殖股神经和闭孔神经皮支，传出神经是生殖股神经和闭孔神经的肌支，中枢为腰髓1~2阶段的后角细胞柱及同阶段前角细胞，与腹壁反射类似也有经过皮支的长反射弧，传出神经为股神经皮支。提睾反射比腹壁反射对病损抵抗力强，故减低或丧失比腹壁反射要晚。提睾反射在老年人、睾丸积水、精索静脉曲张、睾丸炎、副睾丸炎或睾丸肿瘤、脑部病变、脊髓病变、锥体束损害时腹壁及提睾反射均可出现减弱或消失。
　　
3.**反射异常:传入神经为**神经，中枢在骶髓4~5的后角细胞柱及同阶段的前角细胞性，传出神经为**神经。**外括约肌接受双侧会阴神经支配，当一侧锥体束损害或周围神经损害时，**反射仍存在，当两侧锥体束损害时或马尾神经损害时，**反射消失。

提问（2个）（2分）
      ①克匿格（Kernig）征与拉赛格征（又称Lasegue征、直腿高举试验）体检操作时有什么不同？（1分）
      ②举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。（1分）

提问（3个，由考官任选2个）（2分）
      ①一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？（1分）
      ②正常人能否出现Babinski征（+）？（1分）
      ③当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？（1分）

基本操作技能测试

提问：阑尾炎手术区消毒范围（2分）
答：以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1／3、会**、向左至脐部，向上至右季肋缘。

提问：如果**手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）
答：自外侧向手术中心区依次向**消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会**至耻骨联合。

提问：为什么一定要用双氧水消毒冲洗？（2分）
答：因为疑有破伤风杆菌感染，破伤风杆菌是厌氧菌，用双氧水消毒可以杀灭破伤风杆菌。

提问：如果用鼻导管为病人进行非控制性吸氧，鼻导管插入多长最合适?(2分)
       答：插人长度以患者耳垂至鼻翼的长度最为合适，鼻导管由鼻孔插入正好至悬雍垂后方

提问：吸痰术注意事项(2分)

       答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。

提问：如何检查胃管已插入胃内?(3分)
答：检查胃管是否插入胃内．检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。

提问：胃管洗胃术适应证?(3分)
       答：催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。(1分)
           滞留取胃液标本送毒物分析者，应首选胃管洗胃术。(1分)
           凡口服毒物6小时之内、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。(1分)

提问：为男性病人导尿，为什么要将**提起?(3分)
       答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起**到一定角度可方便导尿管插入。

)提问：留置导尿术适应证?(3分)
       答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)

提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入(1分)
       答：因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。

提问：当连续抽气达4000毫升仍抽不尽时应如何处理?(1分)
       答：考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。

提问：胸膜腔穿刺术临床意义？(1分)

       答：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?(2分)
       答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。

提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?(2分)
       答：不超过3000毫升。

提问：止血带一般应多少时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)
       答：一般应每小时放松一次，每次放松1至2分钟，再次上止血带。止血带结扎时间最长不超过5小时。

提问：如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?，(2分)
       答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。

提问：如果患者心脏停止跳动，你1人在抢救，又该如何操作?(2分)
       答：加胸外心脏按压，即口对口呼吸1次，胸外按压5次(胸外按压频率80至100次／分之间)如此反复。

提问：运用呼吸器的临床指征?  (2分)
       答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于35次／分。

提问：进行电击除颤，注意事项(2分)
       答：两电极必须紧压于胸壁。(0．5分)
           两电极必须分开。(0．5分)
           涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。(0．5分)
           连续三次电击未能除颤，即停止再次电击除颤。(0．5分)

十、呼吸机的临床应用

㈠适应证

1．严重通气不足如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。

2．严重换气功能障碍急性呼窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。

3．呼吸功能下降胸部和心脏外科手术后严重胸部创伤等。

4．心肺复苏。

㈡应用呼吸机的指征

1．临床指征 呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率＞35次/分。

2．血气分析指征 Ph＜7.20～7.25；PaCO2＞9.33～10.7Kpa(70～80mmHg)；PaO2D在吸入FiO20.40，30分后仍＜6。67kPa(50mmHg)。

㈢禁忌证

1．未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。

2．中等量以上的咯血。

3．重度肺囊肿或肺大疱。

4．低血容量性休克未补充血容量之前。

5．急性心肌梗死。

㈣准备工作

1．检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或呼气内活瓣是否灵敏。

2。检查电源和地线。

3。氧气钢瓶内或中心供氧压力上是否足够（氧气压力＞10kg/c㎡）。

4。湿化器是否清洁。

㈤操作方法

1.呼吸机与患者的连接方式。

⑴面罩 适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为12h。

⑵气管插管 用于半昏迷，昏迷的重症者保留时间一般中超过72h，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。

⑶气管切开 用于长期作机械通气的重症患者。

2.呼吸机和调节

⑴通气量 潮气量一般为10～15ml/kg慢性阻塞肺部疾患常设在8～10ml/kg；急性呼吸窘迫综合征（ATDS）、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12～15ml/kg。

⑵吸气/呼气时间表 阻塞性通气障碍时吸：呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率；限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，并配合较快频率。应用呼吸机时一般呼吸频率为16～20次/分。

⑶通气压力肺愉轻度病变时常15～20cmH2O压力，中度病变为20～25cmH2O压力，重度病变需25～30cmH2O压力。

⑷给氧浓度低浓度氧（24%～28%）不超过40%，适用于慢性阻塞性肺部疾病患者；中浓度（40%～60%）适用于缺O2而CO中毒、心源性休克,吸入高浓度氧不应超过1～2天。

3．通气方式

⑴控制呼吸患者的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。①容量控制通气是最常用和呼吸方式，优点是可以保证通气量；②容量控制通气+长吸气，又称自动间歇肺泡过度充气，在容量控制的基础上每100次呼吸中有一次相当于2倍潮气量的长叹气；③压力控制通气，优点是气道压力恒定，不易发生肺的气压伤。

⑵辅助呼吸在自发呼吸的基础是，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症患者的恢复期。

压力支持通气，特点是病人自主呼吸触发呼吸机后呼吸机给予病人一定的支持，达到提高通气的目的。

⑶呼气末正压通气（PEEP） 呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，在呼气时仍保持气道内正压，至呼气末仍处于预定正压水平。一般主张末正压在5～10cmH2O，适用于肺顺应性差的患者，如急性呼吸窘迫综合征（**S）及肺水肿。

⑷持续气道正压通气（CPAP）是在患者自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼两相均给予一定正压，把呼吸基线从零提高到不定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

⑸间歇强制通气（IMV）和同步间歇强制通气（SEMV） 在自主呼吸的过程中，呼吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预定量的气体，称IMV；如呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步，即称SIMV。呼吸机的频率一般为2～10次/分。优点是保证通气量，又有利于呼吸肌的锻炼，作为撤离呼吸机的过渡措施。

4．选择适当的通气方式

5．接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸要机的机械通气即已开始。

心内注射术

[适应证]
1.任何原因所致心脏骤停,进行心脏按压,同时需要向心内注射一定药物促进心脏复跳者，尤其是在建立静脉通道前的患者。.[&x3H?g+l$Q
2.胸外及胸内电击除颤,应同时心内注射药物.
!U?^ E?d?z P?S 3.没有除颤设备时,可用药物心内注射除颤.
,IY?c0{$P2L?e

【禁忌证】：出血性疾病及心跳未停者
[用品]
清洁盘，2—5m1无菌注射器及7—8号心内注射针头，注射药物，肾上腺素。
[方法]
1．消毒注射部位皮肤。
2．于心前区左侧第4或第5肋间隙的胸骨左缘旁开1~2cm处，沿肋骨上缘垂直刺入4~5cm即进入右心室；或由第4或第5肋间隙心浊音界稍内侧刺入左心室，一般刺入4—5cm深，抽得回血后，即注入药液。
3．或于剑突下偏左肋弓下约lcm，穿入皮下组织后经肋骨下缘，与腹壁皮肤呈l5—35度，针尖朝心底部直接刺入心室腔，抽得回血后，即可注入药液。
4．注毕，拔出针头，立即继续胸外按压术。
[注意点]
1．穿刺针头要细长，质地要硬韧。
2．穿刺部位要准确，否则易造成气胸或损伤冠状血管。
3．注射时必须先回抽见血通畅后，才能注入药液。切忌注射药液于心肌内，以免引起心律失常或心肌坏死。