右侧脑出血破入脑室、脑疝一例

s****3 · 发表于 2012-6-4 21:07

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本帖最后由 sunwang123 于 2012-6-4 21:47 编辑

患者老年男性，74岁，主因发现意识不清2小时急诊入院，既往否认高血压、糖尿病、冠心病史，长期吸烟。入院查体：BP：166/90mmHg，神志昏迷，查体不合作，双侧瞳孔不等大，左：右，1.0:3.0，对光反射消失（***途中卫生室医生予250ml甘露醇）。颈抵抗，双肺呼吸音粗，满布啰音。心律规整。腹软，肠鸣音正常。压眶左上肢略屈，双下肢过伸肌张力高，双侧巴氏征阳性。头颅ＣＴ如下。入院诊断脑出血破入脑室、脑疝、高血压病２级，入院完善相关检查，常规化验基本正常。

　　向患者家属交代病情，考虑患者年龄偏大，且血肿量偏多，同时患者家属经济条件欠佳，最终家属要求手术清除。考虑患者预后欠佳，再次向患者家属沟通后，遂与入院半小时后急诊行右侧额颞部去骨瓣减压、颅内血肿清除术，显微镜下经侧裂-岛叶入路彻底止血并清除血肿量约１５０ｍｌ，置血肿腔引流管一枚，令妥善止颞肌皮瓣出血点，查无活动性出血，关颅，皮下未置管。术后与抗炎止血脱水降颅压等对症治疗，患者呼吸情况欠佳，与呼吸机辅助呼吸A/C模式，次日晨人机对抗，予停用呼吸机辅助呼吸，呼吸渐平稳。复查头颅CT血肿腔未见新鲜出血，血肿清除可，右侧皮下积血积液。向患者家属交代病情，建议进一步清除右侧皮下血肿，家属表示拒绝，要求继续目前治疗即可，同时向家属交代气管切开事宜，家属表示同意并行气管切开术。同时予调整引流管位置，流出189ml暗黑色血性液。第三日复查皮下血肿较前略减少，再次向患者家属交代病情，建议清除皮下血肿，家属表示拒绝并经过考虑后，家属要求放弃进一步治疗，自动出院。

入院时头颅CT

术后约10小时复查

术后第二天复查

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术后第三天复查

讨论：1、皮下出血来源，处理方法及经验？
         2、皮下、血肿腔引流管的留置问题？
         3、如上病例各位是否还要做呢？
      个人还是认为这个病例不开的好，不但给家属带来经济精神上的压力，同时病患在弥留之际还要再挨一刀。不过自己在处理这个病患上也存在问题，自以为皮下不会出，但是往往这样总会出问题。感觉还是术后脑组织塌陷、脱水用药，在颅内压明显降低后，一方面术后搬动患者头部活动时塌陷的皮层表面引流静脉可能撕裂引起出血、缝合皮瓣渗血等；另一方面血肿量加上颅内压力低掩盖临床症状；
      但凡是术后出现如下的皆应警惕术后出血：1、全麻术后药物作用消失，患者仍处于未醒状态；2、患者出现剧烈头痛或频繁呕吐者；3、术后意识恶化或意识好转趋向恶化者；4、术后烦躁不安者；5、血压波动伴脉搏徐缓者；6、出现瞳孔不等大、同向凝视、轻偏瘫、锥体束征或视力视野改变者；6、脑室或血肿腔引流由清变血性，或者不流的；7、术后减压窗张力增高、脑组织膨胀者，难以用脑水肿或缺氧解释的；8、病情迁延不愈的。
      总结自己这个病患存在的问题：1、引流管的留置；2、术后夜间查视病患，引流管不通畅，12h引流仅18ml；

挑**功 · 发表于 2012-6-4 21:36

个人认为该患者术后恢复极差，手术可能自是满足家属心愿。皮下还是应该常规放置引流管。
关颅时应止血确切，尤其是肌肉及皮瓣上大的活动性出血。

k****6 · 发表于 2012-6-8 20:36

有时候缝肌肉是造成的血管损伤出血也可以形成皮瓣下血肿，故缝合时一定要看看出针后有无渗血，不能以“打完结可以压迫止血”这种观念轻视它。

g****1 · 发表于 2012-6-9 17:44

在我们医院这样病例一般不主张手术

t****s · 发表于 2012-6-11 00:50

本帖最后由 thalamus 于 2012-6-11 00:53 编辑

1、皮下出血来源，处理方法及经验？

考虑皮下出血来源于颞肌和皮瓣上的渗血，因为去骨瓣减压和还纳骨瓣的手术不同，还纳骨瓣的手术缝合皮瓣后用绷带包扎，将皮瓣压于颅骨上有压迫止血作用，但减压手术颞肌直接贴附软的脑组织表面，缺少压迫，比较容易出现这种现象，另外全麻术中由于血压控制多偏低，术后血压复升可能会出现渗血。我刚做的一例去骨瓣减压病人也出现了类似的皮下积血，而术中是彻底电凝皮瓣及颞肌上的出血点并反复检查过的。

2、皮下、血肿腔引流管的留置问题？

我觉得血肿腔放置引流管意义不大，即便再出血也很难引流出多少，而放置在硬膜下可以引流脑脊液，每天100-300mlCSF可以起到优于甘露醇的减压作用，如果是去骨瓣减压的病人可能能引流出部分渗血。

3、如上病例各位是否还要做呢？

手术做的很漂亮，但同意楼主的意见，这种病人手术意义不大，基本属于安慰家属的性质。

k****6 · 发表于 2012-6-11 13:00

本帖最后由 kdwk2006 于 2012-6-11 13:09 编辑

楼上郭哥，你好啊，这个是我第一次尝试经侧裂入路清除血肿，打开侧裂用了较长的时间，侧裂不是太好分离，表面的蛛网膜打开较容易，进去不深就打不开了，粘的比较紧密，还有两支血管横跨侧裂，均予以切断了，好不容易才扒进去，但感觉不是真正的岛叶！

l****e · 发表于 2012-6-12 21:58

真是好案例，学习了

a***1 · 发表于 2012-6-12 22:17

彻底清除血肿，硬膜缝合，骨板复位，没有必要放引流。
即使脑疝，我也复位骨瓣。

d****8 · 发表于 2013-8-8 10:04

脑出血开颅手术止血是难关

一**下 · 发表于 2017-5-17 00:51

thalamus 发表于 2017-05-17 00:51:31
本帖最后由 thalamus 于 2012-6-11 00:53 编辑

1、皮下出血来源，处理方 ...

帮我看看脑出血开颅手术后诊断可好？感谢查看～盼回复

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此消息发自iPhone版诊疗助手

一**下 · 发表于 2017-5-17 00:52

挑战成功发表于 2017-05-17 00:52:29
个人认为该患者术后恢复极差，手术可能自是满足家属心愿。皮下还是应该常规放置引流管。
关颅时应止血确切 ...

帮我看看脑出血开颅手术后诊断可好？感谢查看～

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