主任（副）医师查房记录格式（模版）

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2010年3月20日                   副主任医师查房记录

       今晨副主任医师查房，详细询问病史、仔细查体后总结如下

一   病史特点

       1、患者男性，岁，务农，发病急，病程长。

       2、既往有  xx 病史，本次发病因“          "入院。主要表现为xx,加重及缓解因素，治疗经过，伴随症状

       3、查体：阳性体征

       4、辅助检查：阳性检查及有鉴别意义的阴性结果

二诊断 及鉴别  

综上所述，1.  目前诊断：（1）xx病，依据：1、。2、主要表现。3、查体：4、辅助检查：（2）xxx病   依据：1、。2、主要表现。3、查体：4、辅助检查：

2.   鉴别诊断：有xx特征需想到本病可能。但目前有无更多本病相关体征，但既往病史，支（不支）持，必要时可作进一步检查明确。

三治疗，护理及预后

处理：1.针对目前的诊断，已给予XXX治疗，还需完善XX检查，加用XX治疗，择日手术（化疗），及其他对症、支持治疗。。待结果回报后酌情调整治疗。密切观察HR、R、BP、SPO2变化。

                 2.  如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通。

                 3.   目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据新版课本相关诊断的预后适当摘抄。总之，科里意见要统一，书写时可适当模糊些。

                                                                                                                          住院医师：

                                                                                                                         副主任医师：

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很好，谢楼主热心。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。