慢性肾功能衰竭

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慢性肾功能衰竭(chronic renal failure)，是指各种病因造成的慢性进行性肾实质损害，使肾脏不能维持其基本功能，产生氮质血症，代谢紊乱和多系统受累等一系列症状的综合征，又称为尿毒症(Urinaemia)或慢性肾功能不全。其发病率约50／100万～100／100万，预后极差。

【分期】

按照肾小球滤过功能降低的进程，将慢性肾功能不全分三个阶段。

(一)代偿期

内生肌酐清除率(Ccr)>50％，血肌酐(Cr或Scr)<133μmol／L(1．5mg／d1)，血尿素氮(BUN)<9mmol／L(25mg／d1)，一般无临床症状。

(二)氮质血症期

Ccr在25％～50％之间，血肌酐133～221／μmol／L(1．5～2．5mg／d1)BUN>9mmol／L，轻度贫血，夜尿增多，轻度消化道症状。

(三)尿毒症期

1．尿毒症早期 Ccr在10％～25％之间，血肌酐为221～441μmol／L(2．5～5．0mg／d1) 明显消化道症状和贫血，可合并轻度代谢障碍，如酸中毒等多无特殊并发症和明显水盐代谢紊乱。

2．尿毒症晚期 Ccr<10％，血肌酐>442umol／L(5mg／d1)，明显贫血、消化系统和神经系统症状，合并严重水、盐和酸碱平衡紊乱。

【病因】

1．各种原发或继发性肾脏疾病导致肾实质进行性损害，如各型慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小管间质疾病。

2．继发于全身系统性疾病：高血压、肾小动脉硬化、结缔组织疾病，动脉粥样硬化等。糖尿病性肾病也越来越常见。

3．药物和重金属中毒。

4．尿路梗阻性肾病，如结石、前列腺肥大、尿路狭窄等。

【发病机制】

慢性肾功能衰竭进行性加重的机制还不清楚，目前有多种学说，如健存肾单位学说，矫枉失衡学说，肾小管高代谢学说等。

【诊断】

临床表现

1．胃肠道表现是最常见症状，先有食欲缺乏，上腹饱胀，继而出现恶心、呕吐、腹泻、舌和口腔黏膜溃烂。晚期口腔尿臭味、严重者有上消化道出血。

2．血液系统表现贫血是尿毒症必有的症状，其次还有皮下出血、鼻出血、月经过多等出血倾向，部分病人可有粒细胞、淋巴细胞减少，中性粒细胞功能减低，而易于发生感染。

3．心血管系统表现

(1)高血压：为原有高血压的加剧或在肾衰过程中发生的高血压，眼底检查可表现为血管痉挛，反光增强或明显出血，渗出等。其发生与水钠潴留和高肾素分泌等有关。

(2)心力衰竭：表现为浮肿、心律增快、呼吸困难、双肺底可以闻及湿性哕音、颈静脉怒张、肝大等。其发生与水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等有关。

(3)心包炎：约50％病人可发生本症。可有胸痛、心包摩擦、心音遥远、周围静脉压增高等心包炎和心包积液体征。严重者可发生心脏压塞音，出现低血压，脉压差减小，颈静脉怒张等症状。

(4)动脉粥样硬化：进展迅速，是病死的主要原因，主要表现为血中三酰甘油和胆固醇升高。

4．神经精神症状表现为乏力、失眠、注意力不集中、晚期则出现抑郁、记忆力下降、淡漠、谵妄、幻觉、昏迷等。且晚期常有周围神经受累表现，如麻木、烧灼感，不宁腿综合征、深腱反射减弱或消失、肌无力、感觉障碍、可出现肢体末端袜套样感觉缺失。

5．呼吸系统症状有酸中毒时呼吸深大，产生Kussmaul呼吸。代谢产物潴留可致尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。胸腔积液等，出现相应症状、体征。

6．皮肤症状皮肤瘙痒、面部色素较深并萎黄，呈尿毒症面容。

7．肾性骨营养不良包括肾性佝偻病肾性骨软化症、纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化、转移性钙化等多种。病人可有骨痛、行走不便，骨折等表现。骨***检查90％以上可发现异常，X线也有相应改变。肾性骨病发生原因与甲状旁腺功能亢进，活性维生素D3减少，铝积聚等有关。

8．内分泌失调如血浆肾素升高，1，25(OH)2 D3降低，血浆红细胞生成素降低和性功能异常等。

9．代谢失调

(1)水代谢异常：可以表现为失水或水潴留，前者是由于肾浓缩功能减退而产生夜尿，多尿，加上厌食和恶心、呕吐等所致。后者是由于肾排水能力差，如饮水过多或补液不当，可导致水潴留，产生水肿、高血压，甚至心力衰竭、肺水肿、脑水肿等危及生命。

(2)钠代谢异常：可以表现为失钠或钠潴留，前者见于以肾小管、间质病变为基础的慢性肾衰，与肾脏不能对尿中氯化钠进行调节有关；后者则是由于摄钠过多，肾脏排泄不能相应增加，而出现水肿加重，心力衰竭等。

(3)钾代谢异常：主要表现为高钾血症，出现各种心律失常，还有肌无力或麻痹等，严重者可出现心脏停搏。心电图可表现为T波高尖，P—R间期迟长及QRS波增宽等。另外酸中毒，输血等均可加重高钾血症。但部分病人也可出现低钾，主要与摄入少和使用利尿剂有关。

(4)钙、磷、镁代谢障碍：表现为低钙血症，病人可出现抽搐或痉挛。低钙与肾产生1，25(0H)2D3减少有关。同时出现高磷和高镁血症，血钙磷积升高(≥70)，出现软组织钙化，使血钙进一步降低，高镁血症一般无症状。

(5)酸中毒：由于肾脏酸性物质排出受阻，肾小管泌氢离子功能减弱，氢、钠交换减少，NaHCO3重吸收下降和肾小管细胞产NH3减少，共同导致酸中毒，病人出现酸中毒深大呼吸，恶心、呕吐、头痛、甚至昏迷。酸中毒致中枢神经系统代谢紊乱，呼吸和血管运动中枢麻痹可致死。

(6)蛋白质、糖代谢障碍：表现为血中必需氨基酸水平低，糖耐量异常，胰岛素抵抗，血三酰甘油和极低密度脂蛋白水平增加，高尿酸血症等。

(7)易于并发各种感染，多见肺部尿路感染，甚至产生败血症。

根据病史，贫血，肾性骨病等多系统损害表现，诊断多可确立。确立诊断后还要进一步明确其基础病因和引起肾功能恶化的诱因。常见的诱因有：①感染，最常见。②水盐代谢紊乱。③摄入过多蛋白质，加剧氮质血症。④肾毒性药物，特别是肾毒性抗生素的使用。⑤重度高血压。⑥尿路梗阻。⑦慢性心力衰竭、心律失常等。

【鉴别诊断】

(一)急性。肾功能衰竭

贫血症状轻，B超检查双肾大小正常或增大。而慢性。肾衰贫血明显，双肾多缩小，有肾性骨病多提示慢性肾衰。仔细询问病史也有一定帮助。

(二)重症肾病综合征

也可有氮质血症，但常有明显低蛋白血症，血尿素氮增高，而肌酐并不与之成比例增高可以帮助诊断。

【治疗】

(一)饮食治疗

1．蛋白质摄入早期尿毒症病人，可给予0．6g／(㎏?d)蛋白质，以富含必需氨基酸(EAA)的蛋白质为主，如鸡蛋、瘦肉、牛奶。磷低于750mg／d。晚期尿毒症蛋白质应低于0．38／(kg?d)，磷低于600mg／d。同时注意补充钙和维生素。为避免蛋白质摄入过少，引起营养不良，可补充EAA，静脉滴注200～250ml／d，或0．1～0．2g／(kg?d)，分3次口服。

2．钾、钠、水摄入①一般不应严格限制钠盐和水摄入，有水肿、高血压、心力衰竭和少尿者除外。②每日尿量>1000ml者不必限制钾摄入，反之则应限制。

(二)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙阻滞剂(CCB)。

1．ACEI可降低肾小球内跨毛细血管压，改善残存肾单位的高灌注、高滤过状态，抑制纤维间质细胞肥大、增生，降低高血压、延缓慢性肾衰进展。常用的有卡托普利(captopril)、苯那普利(benazepril)和依那普利(enalapril)。禁用于严重肾功能损害者和一侧肾动脉狭窄，而对侧肾功能也较差者，同时注意高血钾。

2．CCB可以增加肾钠排泄、减少尿蛋白、降低组织代谢，减少钙盐沉积，保护肾功能，常用的有氨氯地平(amlopipine，络活喜)，5～10mg，1次／日。

(三)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

1．在有失水，但无严重高血压和心力衰竭者，可缓慢补液，量不宜多；在有明显水、钠潴留，出现严重浮肿、高血压、心力衰竭者应严格控制钠、水摄入，并使用利尿剂，如**，如达300mg／d仍无效者不必再加量，应及时行透析疗法，无条件时可用2％山梨醇(sorbit01)20～30ml口服。对有明显低钠血症，出现神经精神症状，威胁病人生命者，可用5％氯化钠溶液2．5m1／kg静脉滴注，同时密切监视心功能。

2．高钾血症首先要纠正引起高钾的诱因，如酸中毒，药物、钾摄入过多等。如血钾>6．5mmol/L，高钾电图表现和肌无力等时，应紧急处理：①10％葡萄糖酸钙溶液20ml，缓慢静脉推注。②5％碳酸氢钠溶液100ml静脉推注。③10％葡萄糖溶液250ml如胰岛素6～8u静脉滴注。④有条件应作透析治疗。

3．代谢性酸中毒二氧化碳结合力(CO2CP)在13．5mmol／L(30vol％)以上时，可口服碳酸氢钠1～6g，3次／日。如CO2CP<13．5mmol／L，有昏迷或酸中毒呼吸时，应静脉补碱，0．5ml／㎏碳酸氢钠可提高CO2CP 1mmol／L。将CO2CP提高到17．1mmol／L即可。补充碳酸氢钠的同时应进低钠饮食。

4．钙、磷失调钙、磷乘积≥70，可引起软组织钙化，肾功能恶化。可口服活性维生素D3(骨化三醇，calcitro1)0．25μg／d，2～4周内增至0．5～1μg／d。同时口服葡萄糖酸钙3～6g／d或碳酸钙2g餐后服用以补充钙，减少磷的吸收。

(四)对症处理

1．恶心、呕吐甲氧氯普胺(metoclopramide，胃复安)10mg肌内注射或10mg口服2～3次／日。或用氯丙嗪(chlorpro—mazine)12．5～25mg肌内注射。

2．高血压中度以上高血压应限制水、钠摄入，并使用利尿剂。无效时可加用降压药，如**(propranolo1)10～30mg，3次／日；硝苯地平(nifedipine)10mg，3～4次／日；甲基多巴(mothyldopa)0．25g，2～3次／日，卡托普利12．5～25mg，3次／日；哌唑嗪(prazosine)1～5mg，1～3次／日。严重高血压、高血压脑病或心力衰竭者可用酚妥拉明(I~hentolamine)0．1～0．2mg／min静脉推注或滴注，也可同硝普钠25mg加5％葡萄糖溶液125～250ml，1～5μg／(㎏?min)静脉滴注。必要时行透析治疗。

3．心力衰竭和心律失常慢性肾衰心力衰竭处理基本用一般心力衰竭，洋地黄应选用快速短效制剂，以免发生蓄积，有条件可采用透析超滤以消除水、钠潴留，慢性肾衰时心律失常多为酸碱平衡失调、电解质紊乱所致，在纠正上述因素的基础上选用抗心律失常药物治疗。

4．贫血和出血血红蛋白低于5g／L者，应予小量多次输血，补充铁剂，如硫酸亚铁(ferroussulfate)0．3g，3次／日。或定期静脉注射右旋糖酐铁(irondextran)同时补充叶酸(folic：acid)10mg，3次／日。有条件者可用红细胞生成素(erythropo—ietin，rHLJEPO)50μg／kg，每周用3次，皮下注射，应在补足铁剂的基础上使用。

5．神经精神症状抽搐时可使用**(diazepam)10mg静脉或肌内注射，或苯**0．1g肌内注射。或使用冬眠合剂。

6．骨病①控制血磷在1．29～1．78mmol／L(4．5～5．5mg／d1)。磷摄入<0．7～1．0g／d。②补充钙盐，如葡萄糖酸钙1～2g，3次／日。③使用活性维生素D，制剂，见前述。④必要时可采用甲状腺次全切除。其指征如下：X线或骨活检证实为纤维性骨炎、甲状旁腺素水平增高、血钙持续超过2．88～3．0mmo1／L (11．5～12．0mg／d1)，有进行性或症状性转移性钙化，血钙磷乘积>75，肾移植后仍有持续的有症状性高钙血症。

(五)控制感染

使用适当抗生素，但禁用肾毒性药物。

(六)对晚期尿毒症病人应进行透析治疗，包括腹膜透析和血液透析。

(七)肾脏移植

肾脏移植是恢复肾功能、纠正尿毒症的惟一的方法。

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今天碰到一例血尿素氮肌酐尿酸都高的患者，来学习下。

屁*

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    谢谢

t****u

学习了，谢谢