对王幸福老师《杏林薪传》中一个悬疑医案的探讨

杨***6

王幸福老师是我非常尊重的一位中医前辈，喜欢老师的博识谦虚，他写的《杏林薪传》我就收藏有一本，书中的一些用药体会曾给了我非常大的启发和帮助，在此表示感谢！自从我用自创的**手法治好我的慢性肠炎后，我左大腿后面的肌肉刺痛感也随之消失了，所以我对书本里的一个医案产生了浓厚的兴趣，故拿出来讨论。本人才疏学浅，对理论的掌握和经方的运用都远比不上***里的各位**，只想从个人理解的角度谈上些许不成熟的看法，权当是班门弄斧吧。

先附上王幸福老师写的这个医案故事：“病人为一老年妇女，系我中学时同学丈母娘，七十余岁，患一怪病。全身不分白昼黑亱疼痛不休，从家乡看到宝鸡市，又从宝鸡看到北京，无人能治疗，最后来到西安找到我。我接手后，刻诊：中等个子，微胖，红光满面，精力充沛，说话宏亮，舌微红，苔薄白，口微苦，脉弦滑有力，饮食二便正常。西医各种检查基本都正常，唯有全身疼痛一证近三十年不解。无风湿痹证一类病症。考虑可辨之证不多，除主症外仅有口苦脉弦，于是从少阳入手，身痛为表合太阳，于是我初用小柴胡汤合桂枝汤加大量鸡血藤，两解太少二阳兼活血通络。七剂无效。二诊：因无证可辨，改用《医林改错》方“身疼逐瘀汤”合《医学衷中参西录》中“活络效灵丹”加减：秦艽3g  川芎6g  桃仁9g  红花9g  甘草6g  羌活3g  没药6g  当归30g  五灵脂6g  香附3g  牛膝9g  地龙6g  苍术9g黄柏10g  丹参30g  乳香6g   七剂  水煎服  稍有小效。三诊：因连服14剂无大效，医已感乏术，婉言谢绝，无奈老同学要求再治一次，硬着头皮再次出方：血府逐瘀汤加大量全虫、蜈蚣，乌蛇   七剂，仍然无效。故终止治疗，请其另求高明。按：此症可辨之处不多，突出症状就一个，全身疼痛不休几十年，我使出浑身解术，未得有效缓解，深感遗憾，深恨学艺不精，以后又多次请教同行，仍不得其解和有效方子。今特此写出请诸位分析讨论，提出治法与方药，以赐教余也。另：此案在治疗过程中曾考虑用火神派附子乌头一类，但始终未敢用，原因在体质健壮，而且舌脉症均偏实偏热，不符病机，故弃用此法。”

患者的主要症状是全身肌肉常年疼痛不休。在中医里，脾主肌肉四肢，《素问•痿论》：“脾主身之肌肉。”《素问•太阴阳明论》：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”所以全身肌肉疼痛必与脾密切相关。此外还有个名词叫“伤筋”（中医把除骨骼以外的软组织都称作“筋”，所以按中医理解肌肉也是“筋”的一部分。），而肝主全身筋膜，肝之气血充盛，筋膜得其所养，则筋力强健，运动灵活。《素问•痿论》：“肝主身之筋膜。”《素问•六节脏象论》：“肝者……其充在筋。”《素问•经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝之气血亏虚，筋膜失养，则筋力不健，运动不利。《素问•上古天真论》：“七八，肝气衰，筋不能动。”从这些中医理论里，我觉得这位患者全身肌肉常年疼痛原因就出在脾和肝。从老师提供的患者表症看，满面红光乃中虚之像，阳气外越。彭子益在其所著《圆运动中的古中医学》中“儿病本气篇”有对于面红身痒的解释：“冬春之交，阳气发动，小儿中气不足，阳动于下，遂越于外。红与痒皆阳气外越，宜补中气以回阳气，红自退痒自止。冰糖糯米粥极效。若误认为火而用凉药，即成大祸。服凉药后若腹泻者，多发热而死。而宜凉药之病，面不红身不痒。大人亦然。”而患者口苦乃胆经不降之故。所以开方的立足点应该是健脾益胃补中，补肝血养筋脉，疏肝理气降胆经。而重用活血化瘀药与祛风湿药既伤脾胃中气又伤正气，故不效。个人愚见，怡笑大方了。

9**6

口苦，脉弦滑有力，说明肝胆血分有热，是不是应该清下血热。

医**圆

回复 1# 杨凡126


    全身不分白昼黑亱疼痛不休三十年！真不知她是怎么样熬过来的？
红光满面，精力充沛，说话宏亮，舌微红，苔薄白，口微苦，脉弦滑有力，饮食二便正常。是否痰证，用控涎丹是否行？

p****g

补中气 冰糖糯米粥极效 真的那么有效吗？

杨***6

补中气 冰糖糯米粥极效 真的那么有效吗？
pyguang 发表于 2012-5-22 15:10

                               
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    我在此处引用彭子益的原文只是想表达这个患者满面红光极可能是阳气外越中虚之像，至于冰糖糯米粥这是彭子益推荐给面红身痒中气虚的小孩子用的食疗方，对于成人如何在下也不明了。彭子益先生最反对的就是给小孩子乱用药，所以他治小孩子病大多以食疗为主，这也是他的中医精神。一个只懂用药的中医不过是一个开药方的医生，这种人有可能会成为一个优秀的医生，但永远不能成为一个伟大的医生。

锦*

看来楼主专研彭老有深度。  期待你的精彩。

瑞****店

用柴[根据相关法规进行屏蔽]胆汤如何？

医**圆

回复 7# 瑞祥泰中西药店


    有时病是不是用是药呢

医**圆

如果是社会学与心理学的范畴呢？

x****e

我前几天也碰到一例，女性患者，瘦，60多岁，发病3月余，诉全身酸痛，颈部，颌部尤甚，走路有酸痛的相当严重。要多次休息。用了柴胡桂枝汤加白术，鸡血藤，葛根两剂后有效果，后未复诊。我想应该是太、少、阳、三条经同时感，供参考。

杨***6

我前几天也碰到一例，女性患者，瘦，60多岁，发病3月余，诉全身酸痛，颈部，颌部尤甚，走路有酸痛的相当严重。要多次休息。用了柴胡桂枝汤加白术，鸡血藤，葛根两剂后有效果，后未复诊。我想应该是太、少、阳、三条经 ...
xiongtingke 发表于 2012-5-22 18:59

                               
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    你这个病例和王幸福老师那个完全不一样，一般我们说的酸痛是骨关节之间产生的，而不是肌肉。比如得了肩周炎，我们会觉得手臂酸痛无力，再比如说腰痛腰酸，也都是指骨关节之间引起的痛或酸。其实也不存在说疼痛就一定要活血化瘀，比如我腰觉得酸痛，那很可能是肾虚，我只需补肾即可，并不需要用到任何活血化瘀的药物。我为什么对这个医案感兴趣，是源于我自己的经历，我患慢性肠炎那会，左大腿后面的肌肉就是偶尔有刺痛感，不过痛的时候持续时间很短，一般几秒种，但每天基本都会发作几次，那种痛如果没经历过的朋友是无法体会的，就像突然间有根细针**肌肉里去。开始我怎么也想不明白原因出在哪里，后来我治好自己的慢性肠炎后，左大腿后面的肌肉疼痛也随之消失。老祖宗说“脾主肌肉”，我是第一次在自己身上体会到这种感觉。

杨***6

而且这个患者看过很多医生都无效果，肯定是服药无数了。我猜想之前服用的中药大多也是活血化瘀祛风湿为主，我个人的经验来看，活血化瘀药内服必伤脾胃，祛风湿药内服必伤正气。长时间的吃药肯定会对脾胃造成损害。我就是因为年轻的时候体弱多病，服药太多伤了脾伤了肾，乃至得了慢性肠炎十多年来脾胃都很差，而且时常觉得腰酸背痛。当然我觉得跟肝也有很大关系，因为肝主筋，在中医里，其实肌肉也是属于“筋”的一部分。举个例子，我爸早两年就是经常大腿抽筋，后来我只开了一味芍药甘草汤，连服了20天，之后抽筋就极少发作了。

李*华

身疼痛，为气血不足，筋脉失养。桂枝新加汤主之。

杨***6

桂枝新加汤使用重点（郝万山）

     有一年，我和刘渡舟老师，带着我们的工农兵学员，在北京京西门头沟矿区开门办学。我说开门办学的这句话，现在的同学可能不太明白这是怎么回事，那个时候，我们上课就是到乡下去上，到基层去上，是这么一种形式。

　　我们经常送医送药到矿工的家里，有一家矿工的年轻的媳妇坐月子，生完小孩二十天，发烧十天，身上疼痛十天，我们到家里给她看病，当然我们就想到是气血两虚，肌肤失养，所以开始我给她用八珍汤，吃了三付，没效果，还是疼，后来又用人参养荣汤，还是没效果。

　　我和刘渡舟老师住一个房间，我说，刘老，我遇到一个产后身痛的病人，我用补气养血的方法，怎么没有效啊，她又没有感冒的症状。

　　他说，你用的什么方子，我说，八珍汤我用过了，人参养荣汤我也用过了。

　　他说，你应当用《伤寒论》中的方子桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，这张方子是在桂枝汤里加重芍药的用量来养血柔筋止痛，加重生姜的用量来引药达表，另外加人参来益气。

　　那么我在开这个方子的时候，产妇在产后出汗很多，一动就冒汗，我心想生姜不能多用，更何况生姜很辣，因为我吃饭的时候特别讨厌生姜，我就想到别人也讨厌，所以生姜我用了三小片，其它的药还是正常的，吃了三付，还没效果。

　　我说，老师，您告诉我的那个新加汤，我给病人用了，我给人家看了九天了，人家身疼已经十天，现在又是九天，都二十天了，身痛不能缓解，吃了您的那个方还没效。

　　（他说）你把方子拿来我看看，我就把方子给他看。 老师说，生姜三片，多大三片，我说，三小片。 他说，为什么这么少。 我说，她产后出汗这么多，我不敢给她用辛散的，更何况生姜太辣。老师说，你知道新加汤中用生姜的意义吗？ 我说，它还是引药达表吗？ （他说）你用这么点药怎么能够引药达表。 我说，她还出汗呢。 他说，你现在不是在用补气养血的药吗？（生姜）引药达表（但量小），她就不会发汗，它是补益肌表的气血来营养肌肤，治疗身痛的。 我说，那生姜用多少，他说，用15 克，你直接写清楚15 克，称完了让她切片。 我说，老师，会不会太辣？ （他说）你是给她做饭呢，还是给她配药？ 所以老师经常批评我，因为我每次开药的时候都会考虑到这药的口味如何，药的口感如何。 不过到今天还是这个观念，总觉得给病人吃得这个药不能太难吃，本来得病就是一种痛苦，尽管说“良药苦口利于病”，但是我们还是要注意它的品味和口感。所以有一个药我从来不用，那就是五灵脂。你说它的疗效有多少，我说“难以肯定”，你给他煮出来的药汤又臊又臭，让病人喝一种动物的粪便，我在心理面接受不了。

　　好，我们还回来说这件事情，用完15 克生姜以后，病人吃完了，汗并没有多，吃了二付身痛减轻，吃了三付身痛好了。
　　回来我说，刘老，那个病人好了。

　　他说，是啊，你看这个方子，你就是把生姜按照原来的剂量比例用它就有疗效。

　　我说，老师，我用人参养荣汤，八珍汤并没有错啊。

　　他说，你养内脏的气血是没有错的，她现在是气血不足，肌肤失养，它不能引药达表，所以治不了身痛。

杨***6

13楼的思路和我一样。桂枝新加汤用黄元御的理论解释就是桂枝升肝气，芍药不但可以降胆经（胆经降则口苦自消），还可养肝血濡养筋脉，生姜温中散寒（因为阳气上越，中气必虚寒），生姜/炙草/大枣/人参大补脾胃中气。此方甚至妙，不过个人觉得适量加些当归补肝血是否效果应该更好？可惜无实例验证。

白*散

回复 3# 医心方圆

我赞同方圆兄的看法，久病怪病从痰论治。

至于有人认为面赤是虚阳外越，不敢苟同。虚阳外越，着重一个“虚”字，虚者必定脉象沉弱无力，语声低微。

盛**国

很好的思路，白版主说的也很对

医**圆

此为探讨，所以中医才有今天的进步！
现在网上有个不好的现象，动则论经方，好像中医就是张仲景，就是经方！好像谈经方者，我即中医之正统！
白版主，经验丰富，为人老成，是爱医之富也，曾质疑过我的一味药用大黄例，但为什么网上怎么多的人不质疑中医捉鬼记中的麝香案呢？

杨***6

李东垣在所著的《脾胃论》中说“内伤脾胃，百病由生”。前日偶然从网友处得到一个根治月子病的偏方，与桂枝新加汤的思路有异曲同工之妙。
原文如下：
方料：核桃(每年秋天刚下来的新核桃) 、酒。（以酒为引子）
用法:一次性吃7个核桃，同时喝一两杯白酒，喝酒后盖被子蒙头发汗，每天吃一次，连吃7天为一个疗程。（就这么简单，药到病除，一星期即可解除痛苦，而且物美价廉，皆大欢喜。）
药方作用：核桃油能开骨缝，所以能治月子病。以酒为引子，把药引入病罩发汗，能把病气、湿气、邪气逼出体外。
注意：因为开骨缝发汗，吃后病罩的局部有痛感或这不适感。汗发的越彻底，就好的彻底。请坚持7天噢。
这个秘方有十五年了，当时握拳身的关节痛，特别是手指、脚趾关节肿大、和腰部疼痛，这病折磨了我12年，特别是一个家庭主妇，生活不能自理，好痛苦。在95年刚巧碰到了一个亲戚，获知了我的病情后，告诉我这宝贵的秘方，为我解除了12年的病痛,不甚感激！现在我已经治好了15年了，这么好的秘方，时刻没有忘记，因为这月子病太难治了，痛苦熬人。所以，在此有机会告诉朋友们，这是我的心愿！祝朋友们解除病痛，健康快乐！

杨***6

两个医例有同样的关键点，即无论偏方还是经方都是以补为主，发汗逼邪外出。李时珍在《本草纲目》记述，核桃仁有“补气养血，润燥化痰，益命门，处三焦，温肺润肠，治虚寒喘咳，腰脚重疼，心腹疝痛，血痢肠风”等功效。

医**圆

回复 20# 杨凡126


    谢谢兄台的指教，若是论痛，中医是海，此症也是河！我曾治过一位八十岁老妞，全身痛，疼痛难忍二周，从乡下家中抬至车中时，到了一动则全身痛，甚至人手都不能触摸，一摸则痛，可以说当时是鬼哭狼叫，有三甲教授用独活寄生加虫类药，益剧，就是在床上也是嚎叫不已，其身之臭味特怪，而且是远播数百米有余。最后是一夜之间用二付药，分四次服。（其药是我亲检、亲熬、亲自看人喂服，并一夜没睡，在其家守候。）其病若失！至今想来，我为我是一个中医自豪。（三甲医院专家会诊，做了相关检查，也用了西药）

z****i

我以为此案属实证，用汗法，麻黄辈·----如何?

z****i

回复 14# 杨凡126


    此病从症状看不是虚证，用新加汤犯实实之戒。。。

杨***6

回复  杨凡126


    此病从症状看不是虚证，用新加汤犯实实之戒。。。
zhangfei 发表于 2012-5-23 22:48

                               
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我觉得有些东西不能看表面，就是一壮[根据相关法规进行屏蔽]久病都会虚，何况老人乎？此病时间长达30年，服药肯定无数，而皆不效说明开的药全不对症，就是对症之药大量用活血化瘀和祛风湿药久服都会伤正，何况不对症之药？就如同一本来健康之人长达十几二十年乱服药，有不虚之理？

z****i

回复 24# 杨凡126


    红光满面-----，脉弦滑，感觉脉证有些不符，但不影响现阶段实证表现及判断；前医治疗过程及方药虽效果不佳；但现患者为实证也是客观的，脉证相佐------。我曾遇一中年患者，月经多年淋漓不净，时轻时重：处4剂麻黄剂收效；我辨她内实外虚故引血向外而收功-------。

医**圆

回复 25# zhangfei


    兄台用麻黄剂治愈月漏症，可否发帖让爱友开眼。谢谢。

雨**林

刻诊：中等个子，微胖，红光满面，精力充沛，说话宏亮，舌微红，苔薄白，口微苦，脉弦滑有力，饮食二便正常。西医各种检查基本都正常，唯有全身疼痛一证近三十年不解。无风湿痹证一类病症。痰气化火；非无证可辨的证。

雨**林

可探用黄莲温胆汤加桑枝秦艽龙骨牧蛎

暖****9

久病必虚，久病必淤，然怪病多痰

z****i

回复 26# 医心方圆


    她是我初中同学介绍来的，当时感觉脉象有些实；内收，根据气的升降出入想到用麻黄汤外散之。我临床医案不规范，没办法给兄台呈现出来-----希望多交流