2011老年心血管领域循证之路

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2011年心血管领域公布了多个临床研究结果，与此同时，一些重要指南的更新，又为老年心血管疾病诊治提供了依据。现对2011年老年心血管领域重要研究或进展进行总结。

1 高血压领域
今年公布的2010年中国高血压指南和即将公布的2011年老年高血压诊断与治疗中国专家共识对老年人的降压治疗提出了具体指导意见。基于现有临床证据，推荐将收缩压<150/90 mm Hg(l mm Hg=0.133 3 kPa)作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90 mm Hg以下。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至<150/90 rum Hg，如果患者能够良好地耐受，可继续降到<140/90 mm Hg。对于年龄<80岁且一般状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80 mm Hg。 对于80岁及以上的高龄高血压患者，共识建议将<140/90 mm Hg作为血压控制目标。

2011美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)的老年高血压专家共识推荐：小剂量噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂可作为80岁以上高龄高血压患者的首选治疗。老年高血压患者降压的低限一直是困扰临床医师的问题，该指南指出，尽管低灌注对重要脏器的危害尚不清楚，建议80岁以上高龄高血压患者应避免出现收缩压<130 mm Hg，舒张压<65 mm Hg的情况。

2 冠心病领域
对于高龄冠心病患者如何选择安全有效的抗血小板治疗药物一直是困扰临床医师的问题。近年研究也仍取得了一些进展。噻吩吡啶类药物是急性冠状动脉综合征(ACS)患者的重要抗血小板治疗药物。尽管TRITON-TIMI显示了普拉格雷的有益作用，此项普拉格雷与氯吡格雷的头对头比较的结果表明，接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的ACS患者应用普拉格雷，可进一步减少心血管急性事件，减少非致死性心肌梗死、支架内血栓的发生；但在获益的同时可能增加出血风险。对>75岁人群的亚组分析未得到普拉格雷比氯吡格雷组有更多的获益。因此，美国食品药品监督管理局(FDA)指出对于>75岁人群应禁用普拉格雷。

2011年发表的老年患者PCI治疗预后的比较研究，入选了3 793 名>80岁的老年患者，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死(NSTE MI)、ST段抬高心肌梗死(STEMI)的患者；总体研究人群30 d和】痒的病死率分别是9.2010 和18.1呖。与稳定型心绞痛患者相比，不稳定型心绞痛/NSTEMI、STEMI患者的1年病死率明显升高；随着时间推移，稳定型心绞痛患者需要进行靶血管血运重建的比例降低；在为期8年的研究期间，年龄80岁以上的老年患者接受PCI治疗的比例逐年增高，其中稳定型心绞痛患者PCI术后1年病死率及靶血管血运重建的比例最低。

2011年公布的TRIANA研究为老年急性心肌梗死患者接受PCI治疗提供新的临床证据，入选患者为≥75 岁的STEMI患者，起病6 h 内随机接受PC】或溶栓治疗，对STEMI老年患者进行PCI治疗与溶栓治疗的头对头研究。两组患者的平均年龄为81岁，研究的一级终点事件是30 d内全因死亡、再发心肌梗死、脑卒中。结果显示老年STEMI患者接受PCI治疗较溶栓治疗获益更大，可降低30d内全因死亡、再梗死、脑卒中的发生率。因此对于高龄STEMI患者来说，PCI 仍是最佳的再灌注策略。

3血脂管理领域

大量临床证据显示老年心血管疾病患者通过调脂治疗显著获益，使心血管疾病的发生率和病死率减少，但是关于80岁以上高龄患者调脂治疗的临床证据仍然非常有限。

2011年公布的欧洲心脏病学会（ESC)血脂管理指南强调由于老年患者常合并多种疾病，多种药物同服，他汀药物的不良反应发生率随之增加，因此老年患者他汀治疗时应从小剂量起始，逐渐增加至治疗剂量。新公布的瑞典心肌梗死研究显示他汀治疗降低急性心肌梗死后高龄老年患者的心血管疾病病死率的同时不增加癌症的发生率。

4 心房颤动抗栓治疗

对于合并心房颤动（房颤）的老年冠心病患者的抗凝治疗，口服抗凝药物达比加群和利伐沙班备受关注。RELY研究证实达比加群有益于房颤患者脑卒中的预防。达比加群酯150 mg/d 明显降低脑卒中危险性34%，110 mg/d预防脑卒中的作用与华法林疗效相当，而主要出血事件明显减少，显示出良好的应用前景。基于ROCKET-AF的研究结果，2011年11月美国FDA批准口服的Xa因子抑制剂利伐沙班用于房颤的抗凝治疗，利伐沙班是继达比加群之后FDA批准用于房颤/脑卒中先兆治疗的药物。此外，欧洲批准阿哌沙班(eliquis)用于预防行择期髋关节或膝关节置换手术患者静脉血栓的形嶎蕲在ARISTOTLE研究中；与华法患者静脉血栓的形成…在ARISTOTLE研究中；与华法林相比，阿哌沙班使房颤患者主要终点（缺血性或出血性脑卒中或全身性栓塞）的风险降低21%，出现重大出血事件的风险降低31%，全因死亡风险下降ll%，差异有统计学意义，疗效不优于华法林。

5 高龄老年患者冠状动脉搭桥术

随着人口老龄化的进程，80岁以上高龄老年冠心病患者接受冠状动脉搭桥手术的人数逐年增加。与相对年轻的患者相比，老年患者接受冠状动脉搭桥术无疑会受到更大的挑战。2011年公布的一项澳大利亚多中心的回顾性研究纳入21 534名患者，80岁以上患者达7.7呒。研究对80岁以上冠心病患者接受冠：内动脉搭桥术与80岁以下患者的临床特征、短期病死率及长期预后进行比较。结果表明，高龄老年患者中女性更多见，合并心力衰竭、高血压病者居多；手术后30 d病死率及手术并发症包括心室颤动、肾功能衰竭发生率更高，重症监护的平均治疗时间也更长。但高龄患者术后5年的生存率则与年龄相匹配的普通人群相当。

6 心力衰竭的治疗

近期公布的HF-ACTION研究表明体力活动可改善左室射血分数<35%的心力衰竭患者的生活质量。该研究表明接受体力锻炼指导的患者的临床预后得到显著改善，包括全因死亡和心血管疾病病死率或心力衰竭住院均有明显降低。该研究主要是收缩功能受损的中年心力衰竭患者明显获益，目前仍缺乏老年或舒张功能异常的心力衰竭患者的临床研究证据。期待新的循证医学研究结果问世，指导老年心力衰竭患者的康复治疗。2011年澳大利亚和新西兰心力衰竭预防诊治指南推荐新型选择性的B受体阻滞剂奈必洛尔（nebivo-lol)用于慢性稳定性心力衰竭患者的治疗，对于老年心力衰竭患者无论射血分数是否正常均安全有效，可作为70岁以上老年患者的慢性稳定性心力衰竭治疗的药物。

7、心脏瓣膜病治疗进展
老年患者的退行性心脏瓣膜病，尤其是重度的主动脉狭窄的队列研究结果于2011年4月发表在《新英格兰杂志》，该研究入选平均年龄84岁的严重主动脉瓣狭窄患者，比较了进行导管瓣膜置换(TAVR)与外科换瓣手术的临床疗效。结果表明高危主动脉瓣狭窄患者接受经导管主动脉瓣植入术(TAVI)微创手术替代外科换瓣手术，可明确获益；同时表明，对于无法行外科手术的高危患者，TAVI优于标准的药物治疗。PART NER研究为严重主动脉瓣狭窄、无法行外科手术的高危患者的治疗提供了新的治疗方法。

8 老年女性维生素、微量元素补充
未获益处性治疗，但其临床疗效并不明确。2011年发布的女防性治疗，但其临床疗效并不明确。2011年发布的女性健康研究评价了老年女性补充维生素和微量元素与总死亡率的相关性，该研究共纳入了美国38 772名老绿女性，平均年龄为61.6岁。校正了多种危险因素后显示，与不使用者相比，只有补充钙剂可降低病死率，补充维生素B6、叶酸、镁、铁、铜、锌等增加包括心血管疾病在内的总死亡率。该研究结果提示在给予患者尤其是老年女性患者补充维生素类、微量元素制剂治疗时应充分考虑其适应证和可能带来的不良影响，而不是一概认为这类治疗“安全无害”。

9 老年心血管病患者危险因素的血糖管理
基于老年患者的特殊性，美国糖尿病协会（ADA)颁布的2011糖尿病指南再次强调老年患者的血糖控制目标不同于普通人群：临床证据显示降低糖化血红蛋白(HbAIC)到7010左右或以下可减少糖尿病微血管和神经并发症，如果在诊断糖尿病后立即治疗，可减少远期大血管疾病。对于活动自如、无认知障碍、预期能够长期生存的老年患者，糖尿病治疗目标与普通人群相同。总的来说，老年糖尿病患者不应过于严格控制血糖，所有老年患者都应避免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症。老年患者的其他心血管风险因素应该根据患者实际情况及处理后的利弊考虑治疗。老年患者进行糖尿病并发症筛查应该注意个体化原则，特别应注意那些引起功能障碍的并发症。

10 老年人群的免疫注射
由于老年人的免疫功能具有一定的特殊性，2011 年美国成人免疫注射指南对老年人提出了一些特殊建议。由于流感已成为许多老年人心肺等疾病的始动因于未接种过白百破瘂凿的65岩以1-，fr<144.饵』htT出撇于未接种过白百破疫苗的65岁以上的老年人，如果密切接触1岁以下的患儿，应及时补种白百破疫苗。通常，老年人免疫功能低下，是带状疱疹病毒的易感人群，建议不管以前是否感染过带状疱疹病毒，60岁以上的老年人均应接种带状疱疹病毒疫苗。为预防肺炎球菌感染，建议慢性肺部疾患、心血管病、糖尿病、慢性肝病等患者注射肺炎球菌疫苗，65岁以上老年人5年应加强注射一次肺炎球菌疫苗。

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这些文字都是人类和老年人心血管疾病进行斗争经验教训的总结。很宝贵，值得认真学习。我岳母有高血压，但低压总是很低，经常是55毫米上下。不知何故？我分析：一是主动脉瓣膜关闭不全，有较多回流血液，减低了舒张压。二是动脉硬化特别严重，第二心脏，即主动脉壁的弹性反作用力基本丧失。不知对不对？愿听高人指教。谢谢。

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低压总是很低是老年高血压的特点，现在认为的重要原因和你说的一样。但更重要的是动脉弹性下降和返流。

踏**痕

非常好的文章，学习和拜读了！！！