同型半胱氨酸与高血压

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近年来，国内外一系列研究证实，在心血管疾病的传统危险因素之外，蛋氨酸的代谢中间产物同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是动脉粥样硬化性心血管疾病强有力的预测因子。血液中高同型半胱氨酸(hyperhomocysteine，HHcy)与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管病、外周血管病、动静脉血栓栓塞性疾病等息息相关。高血压是一种“心血管病综合征”，HHcy作为高血压的一种新的危险因素被纳入其中。以新版指南的标准，伴有HHcy的高血压患者高达75%，两者协同作用导致血管疾病的风险比达到11.3，远远高于HHcy和其它危险因素联合作用的风险。高血压与HHcy在我国均与脑卒中关系更加密切，因此，我国学者将伴有血浆Hcy升高的原发性高血压称为“H型高血压”，建议同时控制高血压及HHcy。针对H型高血压发病率不断提高的现实，早期发现并实施有效干预，对于有效控制我国脑卒中及心血管病的高发具有重要的医学意义。

1 H型高血压在中国的流行病学证据

2002年“中国居民营养与健康状况调查”数据显示，我国成人高血压患病率为18.8%，据此估计，目前全国约有2亿高血压患者。在我国六城市进行的流行病学研究显示：我国成年高血压患者平均Hcy水平为15 u，mol/L，约75%的患者伴有血浆Hcy水平升高，其中男性占91%，女性占63%。与西方人群相比，我国人群的Hcy水平较高，Hao等研究显示：中国人群HHcy发生率极高，以血浆Hcy>10 y.mol/L为判断标准，南方人群发生率为32%，北方为58%；以血浆Hcy >16 1xmol/L为判断标准，南方人群发生率为7%，北方为28%；高血压患者Hcy水平明显高于正常人群。此外，我国人群的MTHFR677'FI'基因型的携带率约为25%，远高于西方国家10% - 16%的水平，r基因型患者的血浆Hcy水平高，叶酸水平低，伴有高血压的现象很普遍。

2 H型高血压的危害

流行病学研究表明，不论是在心脑血管还是外周血管中，Hcy的升高均和血管疾病密切相关。Rotterl darn进行了一项前瞻性的病例对照研究，该研究纳入了7 983 例荷兰老年人，结果发现，Hcy升高的人群脑卒中和心肌梗死的发生率更高，Hcy每升高1 1u.mol/L，风险升高6%-7% ，在高血压人群中这种相关性尤为明显。一项中国人群的前瞻性研究纳入了2 009例受试者，随访1.95年 ，结果表明，Hcy>9.47 umol/L的人群其心脑血管事件发生的风险增加2.3倍，Hcy>11.84 umol/L的人群其死亡风险增加2.4倍。进一步的循证医学证据显示：***cy是动脉粥样硬化的***危险因素，Hcy每升高5 p.mol/L，冠心病的风险在男性和女性人群中分别增加60%和80%，脑血管疾病的风险增加50% ；而Hcy 每下降3umol/L，缺血性心脏病的风险下降11%，脑卒中的风险下降19%；与对照组相比，外周血管疾病患者的Hcy水平也显著升高.

最近，中国的一项前瞻性研究对近4万人的队列研究，Hcy高的患者出现脑卒中的风险分别为血压和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血压与Hcy同时升高的患者心脑血管事件的风险显著增加至12.1倍，此外，高血压与HHcy导致心脑血管事件具有协同作用。Graham进行了一项病例对照研究，研究发现：高血压与***cy在导致心脑血管事件上存在明显的协同作用，H型高血压患者心脑血管事件发生率约为单纯高血压患者的5倍，约为正常对照人群的25 -30倍。20世纪90年代，国外开展了建立Hcy水平与血管疾病之间的危险关联强度关系，观察***cy水平与常规危险因素之间相互作用的联合效应。研究结果发现：同吸烟或高血压一样，***cy也是血管疾病的***危险因素；并与高血压联合作用导致血管疾病风险性显著增加，在男性约增加12倍风险，在女性达28倍。美国的临床流行病学资料再次证实高血压与Hcy 的协同作用，该横断面研究自1994 -2004 年，共纳入12 683 例研究对象。经过对吸烟、饮酒、高脂血症等相关因素的校正，Hcy升高组较未升高组更容易发生脑卒中，同时合并高血压与HHcy组男性发生脑卒中的风险增加12倍，而女性风险增加17 倍。H型高血压与脑卒中风险的关系已基本确认，H型高血压是脑卒中的一个***危险因素，但在其他疾病的研究中，HHcy***危险因子的地位尚未得到最终肯定，在冠心病的研究中，最近一个荟萃分析显示：用前瞻性研究要比回顾性研究所得出的Hcy与冠心病两者之间的关联性要弱，Hcy与冠心病的联系强度与实验设计有关。另一个荟萃分析显示两者之间的关联性更弱。经过纠正了心血管疾病的危险因素偏倚的影响后，Hcy降低3从mol/L将降低11%冠心病的发生率，但与对照组相比却无显著性意义。尽管许多试验结果认为降低Hcy水平可减少冠心病发生的危险，NORVIT及Hope-2研究却有不同的结果，它们的结论均不支持Hcy假说，并提示降低血Hcy水平并不能使患者受益，甚至可能增加心血管疾病和肿瘤发生的危险。冠心病导致心力衰竭的研究中也得出类似的结果。

3 H型高血压的治疗
高血压患者心血管疾病的危险不仅取决于血压的直接水平，也取决于多因素的心血管疾病危险因子。据2008年第三次全国死因调查，脑血管病居我国国民的第一位死因，尽管采取了诸多治疗手段，缺血性脑卒中仍然在以每年8.7%的速率迅猛增长。根据世界卫生组织预测，即使假定我国脑卒中病死率保持不变，到2030年，我国脑卒中年死亡人数将达到390万人。高血压及HHcy都是脑卒中可控制的危险因素，研究结果提示：中国与西方国家的心脑血管疾病死亡比的差异在高血压人群中格外明显，中国的相关数据远远高于西方国家；但高血压的发生率、老龄化以及高血压的治疗等因素都不能解释我国高血压患者脑卒中高发以及中西方差异的主要原因，因此，H型高血压可能是中国人群特有的一种现象，控制脑卒中，同时控制高血压及HHcy尤为必要'。对于治疗降低Hcy浓度后能否降低心脑血管疾病的危险性，目前世界上并无定论，尚需进一步临床试验提供循证医学证据。补充叶酸以合用或不合用维生素Bl2或维生素B6可能是降低Hcy最安全有效的方法。女性抗氧化剂和叶酸心血管保护研究（WAFACS)试验是由波士顿女子医院进行的随机研究，共入选5 442 例已有心血管疾病或至少有3 个心血管疾病危险因素的女性患者。随机分为药物组和安慰剂组，药物组服用叶酸2. 5 mg/d、维生素B6 50 mg/d、维生素B：z l mg/d。平均随访7.29年。试验结果显示：服用药物组尽管能降低半胱氨酸水平(18%)，但不能降低心肌梗死、脑卒中、再次血运重建或心脑血管死亡的联合终点事件，对于心血管高危患者的一级预防也不能获益，但是，叶酸与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合应用，心脑血管事件进一步降低9%；临床研究证明：ACEI类降压药物除降压外对“H 型”高血压有一定的治疗作用，而且发现ACEI类降压药物和叶酸联合应用对于H型高血压具有双重治疗作用，不仅能降压，而且可有效降低HHcy的血浓度，在降低心血管事件上具有显著的协同作用。依那普利叶酸片是体现多重危险因素综合防止的复方创新药物，中国的6个研究中心选择480例轻、中度原发性高血压患者，随机分配到依那普利(10 mg)、依那普利叶酸片(10 mg/0.4 mg)和依那普利叶酸片(】0 mg/0.8 mg)3个治疗组中，治疗8周。结果显示，依那普利叶酸片10 mg/0.8 mg组、依那普利叶酸片】0 mg/0.4 mg 组、依那普利组降压/降Hcy有效率分别为65.1%、59.6%和45.8%，两个不同剂量的依那普利叶酸片组均显著优于依那普利组；同时，依那普利叶酸片各种不良事件发生率与依那普利类似。表明依那普利叶酸片有效。进一步研究显示依那普利叶酸片对H型高血压（Hey>10 pumol/L)患者疗效最佳；在Hcy较低人群，依那普利叶酸片总体疗效和依那普利片无显著区别，但在控制Hcy方面仍优于依那普利。孙宁玲等比较了固定复方制剂与自由联合的区别，结果显示：自由联合用药方案中，叶酸高剂量组在降低Hcy、降压或降Hcy方面疗效均低于叶酸低剂量组，未体现出合理的量效关系，提示患者服用多片叶酸的治疗依从性较差；在固定复方用药方案中，叶酸高剂量组降低Hcy，降压或降Hcy方面疗效均高于叶酸低剂量组，呈现明显的剂量反应关系。固定复方方案中叶酸高剂量组较自由联合方案中叶酸高剂量组降低Hcy相对有效率提高10%，降压或降Hcy相对有效率提高22%。

最近的一项研究
对原发性高血压273例，血压正常者103例进行病例对照研究。降压治疗前和治疗6周后，测定血浆Hcy水平。ACEI和B受体阻滞剂显著降低高血压患者血浆Hcy水平，而氢**明显增加高血压患者血浆Hcy水平。说明B受体阻滞剂可能也降低高血压患者血浆Hcy的一种有效药物。

总之，H型高血压在中国发病率极高，且与脑卒中及其他心血管疾病密切相关，可能是一个重要的危险因素。治疗H型高血压时应同时降低血压及血浆Hcy水平，依那普利叶酸片治疗H型高血压已初见曙光，但仍需大规模的前瞻性研究证实其有效性及安全性。

踏**痕

学习和拜读了！非常值得学习和借鉴！！！

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挺好的资料！在基层医院无法查半胱氨酸，能否预防性口服小剂量叶酸！
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x**k

好久以前看过，今天看得更细。