《晒病历赢积分》——老年基础疾病并上感（019号）

深****0 · 发表于 2012-5-2 21:15

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本帖最后由深谷幽兰120 于 2012-5-2 21:52 编辑

病历摘要一般资料：患者，男，74岁，汉族，退休教师。
主诉：流涕、咳嗽4天伴发热2天。
现病史：患者与4天前受凉后出现流鼻涕、鼻塞、咳嗽等症状；在本诊所给予治疗后好转（病毒灵、扑尔敏、复方甘草片、必嗽平）。近两天因活动出汗后又出现流鼻涕、呈水样，鼻塞、咽痒、咳嗽、痰少；伴发热、头昏、乏力，来本诊所要求治疗。患病以来无盗汗、胸痛、呼吸困难；精神稍差、食欲可。二便正常。
既往史：既往有糖尿病史5年，冠心病史3年。没有规律口服降糖药及冠心病药；无肝炎、结核、哮喘，鼻炎病史；无药物及其他过敏史。

个人史：生于本地。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查：T 38.8℃；P 100次／分；R 23次／分；Bp120/60 mmHg。发育正常，营养中等，神清，主动**，查体合作。咽红、咽后壁有散在滤泡，色红；扁桃体无肿大、脓性分泌物。全身皮肤无皮下结节及红斑，淋巴结无肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音。胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，心脏听诊无器质性病变。腹平坦、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性。
辅助检查：三甲医院血常规：中性粒细胞78.7，其余正常；心电图：窦性心动过速，轻度ST段压低。在本诊所查餐后半小时指血糖12.7
诊断：上感
治疗经过：开了两天的口服药，即罗红霉素胶囊、病毒灵片、扑热息痛片、复方甘草片、连花清瘟胶囊。嘱病人多饮水、多休息、吃清淡易消化饮食。告知病人如有不适随时来诊或去医院。
讨论：病人平素体健，很少输液，没有用过青霉素类、头孢类药。感觉这个病人应该给予输液治疗、病人主观也想输液治疗，因为考虑他的基础疾病，没有给他输液。我行医胆子较小，追求不图有功但求无过的行医理念，建议他先口服治疗，如果明天不缓解再来输液。之前让他到医院检查，就是想推脱，可他拿着化验单回来找我，看来我只好再次求助于爱爱医的老师们给予高见。再次谢谢各位老师帮助我不断成长！有时病人的信任是促使我学习的动力。献丑了！本人学疏才浅这样的病就治不了，让各位见笑了。
请教：
1、这病人如果不好转，是留诊还是转诊？
2、如果留诊应该怎样治疗（具体用药、和输液量）？
3、进一步检查项目？

深****0 · 发表于 2012-5-2 21:38

不知病历格式对不？怎么编辑不好呢？哎！我真笨啊!

想**拟 · 发表于 2012-5-2 21:52

回复 2# 深谷幽兰120

给您重新编辑了，感谢您的支持，期待精彩继续！

深****0 · 发表于 2012-5-2 21:54

回复 3# 想__拟

谢谢想--你斑竹，您是我学习的榜样哦，我的病历您多次帮助编辑，记在心理嘞！

深****0 · 发表于 2012-5-3 08:38

像这样有基础疾病的老年患者，各位大侠是怎样治疗的？请多多指教！

乌* · 发表于 2012-5-3 09:12

这个患者就是普通的上感，血象不高，考虑病毒性可能性大，本身无特效药，您的处理不错啊。这个患者如果再来复诊，你就再看看他的体温多少，症状有无缓解，进食情况，精神状态如何再做决定静脉输液与否，耐心做做思想工作。他的基础病目前看上去并不是很严重是不？

深****0 · 发表于 2012-5-3 09:42

谢谢斑竹！我就是害怕给老年人，有心脏病的人输液。怕出意外，现在的医疗环境。。。

乌* · 发表于 2012-5-3 10:00

回复 7# 深谷幽兰120

客气了！现在的执业环境下，不求有功，但求无过。

深****0 · 发表于 2012-5-3 10:06

回复 8# 乌儿
呵呵，我很喜欢斑竹的风格哦，常去看您的日记哦，我要向您多多学习，可惜功力太浅，帮不了您。

f****1 · 发表于 2012-5-3 21:39

回复 1# 深谷幽兰120

1、这个病人有心功能不全。如留下要关注心脏表现。
2、利尿剂（按说明）。心功能改善了肺功能也就好转了。传统疗法很有效：足疗、背部拔罐、呼吸操。
3、再做一下胸片

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