腰椎间盘突出症诊断及治疗

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腰椎间盘突出症

【定义】

腰椎间盘突出症简称“腰突症”。是指腰椎间盘发生退行性改变后，因某种原因（损伤、劳损等），致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外突出，压迫和**相应水平的神经根、马尾神经或脊髓，引起以腰痛和一系列神经症状的疾病。属于中医腰痛病范围。

本病症ICD-10病名为腰椎间盘脱出(腰椎间盘脱出M51.202)，中医病名为腰痛病（BNV261）。

【诊断标准】【1】

（一）
病史

大部分患者有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，在发病前有慢性腰痛史。

（二）症状

腰痛向臀部及下肢放射痛、麻是本病的主要症状。下肢放射痛可以是单侧、双侧或左右交替，痛麻一般有以下特点：

1.放射痛、麻表现为典型的腰骶神经根分布区域的痛麻。

2.腹压增加的动作，如咳嗽、喷嚏或排便时疼痛加重。

3.久立、久行痛麻加剧，卧床休息症状缓解。

4.继发椎管狭窄时会出现间歇性跛行。

5.圆锥、马尾受压后会出现鞍区麻木、大小便失禁。

（三）体征

1.脊柱侧弯，腰生理孤度消失：侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的位置关系，髓核突出位于神经根的内下方，脊柱向患侧弯，髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯。

2.两侧腰肌紧张，腰部活动受限。

3.病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射。

4.直腿抬高或加强试验、挺腹试验、屈颈试验阳性。

5.膝、跟腱反射减弱或消失，足大趾背伸或跖屈肌力减弱。

6.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。

（四）影像学检查

腰椎X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。X线征象不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾病，如腰椎结核、骨折、肿瘤及椎体滑移等。CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（五）病期诊断

（1）急性期：发病后1周内。表现为腰腿疼痛剧烈，活动受限明显，不能站立行走，不能入睡，生活质量受到严重影响；

（2）缓解期：发病后1-2周。表现为腰腿疼痛、活动受限好转，但仍有痹痛，不耐劳，不能久坐久行，生活质量受到一定影响；

（3）恢复期：发病2周后。表现为腰腿疼痛症状基本消失，但有腰腿乏力，久站久坐久行受限得到进一步改善，可从事基本日常生活工作，生活质量得以控制。

【辨证分型】[2]

腰椎间盘突出症属于中医“腰痛病”范畴；根据中医辨证可分为气滞血瘀、寒湿犯腰、湿热犯腰及肝肾亏虚型，具体如下：

1. 气滞血瘀型

主证：腰腿痛如**，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛

处拒按。舌紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2. 寒湿犯腰型

主证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体

发凉。舌淡，舌苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3. 湿热犯腰型

主证：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，

恶热口渴，小便短赤。舌苔黄腻，脉濡数或弦数。

4. 肝肾亏虚型

主证：腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀。舌淡，脉沉迟。偏于阴虚者咽干口渴，面色潮红，怠倦乏力，心烦失眠，多梦，或有遗精，妇女带下色黄味臭。舌质红少苔，脉弦细数。

【治疗方案】

（一） 手法治疗

1．常规推拿

首先，患者俯卧位，用一指禅推法、 法、按揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后外侧施术，以腰臀部为重点。然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱由上至下按压腰骶部，反复2-3遍。用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、大肠俞、居髎、环跳、承扶、委中及阿是穴，然后在助手配合拔伸牵引下，用拇指顶推或肘尖按压患处。

然后，患者侧卧位，医者用斜扳法，左右各一次。再让患者仰卧位，屈膝屈髋，医者握住患者双踝，拢住双膝，左右旋转摇动患者髋部和向上推压双膝，接着做双下肢后伸扳法，使腰部过伸，强制直腿抬高扳法以牵拉坐骨神经。然后点按双侧气冲穴。

最后用整理手法，患者俯卧位，医者用 法、拿法、揉法、弹拨法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术，然后擦热患处。患者仰卧位，医者双手握住患者患侧下肢踝关节部，使患者下肢屈膝屈髋后，再迅速牵拉下肢使其伸，反复3-5次。

2．麻醉下正骨推拿术

在局部常规消毒后，行硬膜外麻醉，麻醉成功后休息片刻，即可行以下操作。

① 脊椎旋转法：患者取仰卧位，助手固定患者双肩，术者将患者双下肢屈膝屈髋后有节律地旋转腰部，先做患侧，后做健侧。此法可做1～２遍。

② 压腿法：患者仰卧位，术者将患腿屈膝屈髋，一手拿住足根部，一手扶住膝部，再缓慢伸直膝关节，直至被动抬高至90°,加足底下压。治疗过程中，注意患者的忍耐度，不可强伸。

③ 斜扳法，患者取侧卧位，先做患侧，后做健侧，左右各1次。

④ 机械骨盆牵引：取俯卧位，将牵引带分别固定在上腰部及骨盆，然后顺轴牵引约30min，重量以患者体重的1/2为宜。

⑤ 腰椎后伸位挤压法，牵引结束后即可进行，患者取俯卧位，抬高下肢部，术者立于患侧，用肘部压住病变部位椎旁3公分处，进行挤压，同时助手拿住患肢足踝部，用力向上向后提拉到腰后伸位。

治疗完毕后，绝对卧硬板床休息5d，腰部垫软枕头，高约12～15cm，睡姿应仰卧或俯卧位，每天翻身3～４次，并予以甘露醇针、DXM针静脉滴注３～５ｄ。这有利于组织的恢复及手法产生的反应消失。

（二）骶管冲击疗法

通过骶管经硬膜外腔注入药物，药物直接作用于突出的椎间盘和受压的神经根，使主要由于局部无菌性炎症和神经根水肿引起的症状得到缓解。骶疗常用的药物配方为：利多卡因，维生素B12，曲安耐德，将以上药物配入0.9%生理盐水内。

（三）穴位注射

根据辨证施治的原则，选取相应腰夹脊穴，结合阿是穴；选药可使用丹参注射液，威灵仙注射液，当归注射液，VitB1,VitB12注射液，治疗时，在进针得气后，按一针多向透刺的原则，分别向几个方向注射，一般每穴5～10ml，每次2～3穴，3～4天注射一次，10次为一疗程。

（四）中药汤剂

中药内服主要以辨证施治为主。腰椎间盘突出三型临证均可分为气滞血瘀型、寒湿犯腰型、湿热犯腰型、肝肾亏虚型。具体治疗如下：

1气滞血瘀型

主证：腰腿痛如**，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛

处拒按。舌紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

治则：行气止痛，活血化瘀

方药：身痛逐瘀汤加减

赤芍15g
红花6g
当归15g
川芎10g
枳壳12g

桃仁15g
羌活15g
秦艽10g
元胡20g
泽兰10g

熟地15g
牛膝15g
甘草10g
丹参30g
炮山甲6g

2寒湿犯腰型

主证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体

发凉。舌淡，舌苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

治则：散寒止痛，温阳通络

方药：甘草干姜茯苓白术汤加减

甘草6g
干姜12g
茯苓12g
白术6g
荆芥10g

独活10g
寄生30g

细辛5g
蜈蚣3条
狗脊15g

杜仲20g
徐长卿15g
川牛膝15g
猫人参30g

3湿热犯腰型

主证：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，

恶热口渴，小便短赤。舌苔黄腻，脉濡数或弦数。

治则：清热利湿，通络止痛

方药：四妙丸加减

黄柏15g
苍术15g
牛膝15g
薏苡仁15g

独活10g
车前草15g
黄苓10g
元胡20g

豨莶草15g
桑寄生20g
生地30g
蜈蚣3条

4肝肾亏虚型

主证：腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀。舌淡，脉沉迟。偏于阴虚者咽干口渴，面色潮红，怠倦乏力，心烦失眠，多梦，或有遗精，妇女带下色黄味臭。舌质红少苔，脉弦细数。

治则：补肾滋阴（补肾壮阳）

方药:左归丸加减（右归丸加减）

左归丸：熟地12g
山药12g
山茱萸15g
鹿角胶9g

菟丝子12g
龟板9g
川牛膝15g

右归丸：熟地12g
山药12g
山茱萸15g
鹿角胶9g

菟丝子12g
枸杞15g
杜仲12g
当归12g

肉桂15g
制附子6g

（五）针灸、理疗疗法

根据“经络所过，主治所及”的原则，重点**肾俞、大肠俞、次髎、华佗夹脊、环跳、委中等穴位。还可结合电针、药饼灸等。理疗常用方法有中药外敷，中药配方湿热敷，熏蒸，中药离子导入，调制中频电离子导入，超短波干扰治疗等，可根据证型选择性应用。

（六） 腰椎牵引

一般认为牵引是腰突症保守治疗的重要方法，在骨盆带平衡滑动牵引基础上派生出：①自身悬吊牵引；②腰椎间盘突出症牵引推拿床及同类产品，如多功能的熏蒸、理疗、磁疗的推拿床；③便携可调式腰椎牵引器。床边骨盆牵引，牵引重量15-20KG，每日1-3次。电动机械床牵引，重量小于患者体重的2/3，每日1-2次。当患者在牵引后出现腰腿痛症状加重时，应停止牵引治疗。

（七）中成药制剂

口服：腰痛片、强力天麻杜仲胶囊、痛血康胶囊、骨康胶囊、七厘散、附桂骨痛胶囊等，选择性应用。

外用：骨通贴膏、狗皮膏、麝香止痛膏、代温灸膏、奇正贴膏、新精品活血止痛膏等，各种外用活血通络的膏剂、乳剂等，选择性应用。

（八）针刀疗法

常用的方法有腰后关节囊松解，腰神经后内侧支松解，横突间韧带松解，坐骨神经出口松解等。可根据适应症选择性应用。

（九）西药应用

镇痛：可选用非甾体类药物，如布洛芬、扶他林、莫比可等，对疼痛明显者，能起到消炎镇痛的作用。

扩张血管：可选用血栓通注射液、香丹注射液、川芎嗪注射夜等，可起到一定的扩张血管，增加血供的作用。

营养神经：可选用维生素B1、维生素B12、弥可保等，对神经性痛麻，能起到一定的改善作用。

（十）应急措施

① 腰痛剧烈，刻无安宁，腰背肌肉高度痉挛，脊柱显著侧凸、后凸畸形；棘旁显著压痛并向下肢放射，局部叩击痛；被迫卧床，坐起或站立、行走则痛剧。可予以甘露醇及合理抗菌素静脉滴注脱水抗炎，以减轻椎管内组织水肿减压。适用于急性期。

② 腰痛明显伴下肢麻木者，可予以相应阶段的腰椎旁神经根封闭疗法。

③ 腰痛伴活动受限，X线示腰椎生理曲度改变、侧弯、序列紊乱者，还可用冯天有新正骨腰椎旋转复位法、腰椎短杠杆微调手法等以纠正紊乱。

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