儿童患者，如何选择β受体阻滞剂

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儿童患者，如何选择β受体阻滞剂
β受体阻滞剂，是一类在儿童中亦有较广泛应用的药物，可用于多种疾病。但如何选择β受体阻滞剂还真是一门学问，本文着重阐述其在几种常见儿童疾病中的应用。

    1、肥厚型心肌病：缓解症状，及早选择β受体阻滞剂

    疾病特点


    肥厚型心肌病发病率约为1/500，常有家族史。特征为不明原因心室壁异常肥厚，主要发生于左室和室间隔。心室肥厚可能在生后不久出现，亦可数年后发生，通常在患儿快速发育期进行性发展，因此常在青少年时期发现。部分患儿可无明显临床症状，可能发生心源性猝死。


    由于心室异常增厚，舒张功能降低，部分患儿可出现心律快、气急、水肿、肝脏大、婴幼儿喂养困难等充血性心力衰竭症状。心脏超声可显示左室壁增厚、左室收缩功能正常舒张功能减低，除外其他继发性原因后可诊断。另有患儿由于室间隔增厚较左室壁严重，使左室流出道梗阻，引起心肌缺血，表现为胸痛、心悸，活动后梗阻加重，诱发低血压，可发生晕厥甚至猝死，多见于年长儿。肥厚心肌导致的恶性室性心律失常亦可引起猝死。


    药物治疗人群和时机


    目前无针对该病病因的有效疗法，主要治疗目标为缓解症状、提高活动耐量和生活质量、防止并发症和猝死。β受体阻滞剂是一线用药，一旦诊断成立，在无明显禁忌证时即应开始使用。对无左室流出道梗阻的患儿，β受体阻滞剂可减慢心律，增加心室充盈时间，改善其舒张功能；有左室流出道梗阻者，β受体阻滞剂可减慢心律，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧，减轻活动后左室流出道压差，从而改善活动后心肌缺血，预防猝死发生。但对静息状态下左室流出道压差无减轻作用。


    β受体阻滞剂的选择


    对肥厚型心肌病患儿，选择哪种β受体阻滞剂？目前认为，亲脂性药物（包括**、美托洛尔、比索洛尔等）优于亲水性（主要为阿替洛尔）。除β受体阻滞作用外，**还有膜稳定作用，可减少心室颤动风险，因此对有猝死风险的患儿可作为首选。


    关于儿科患者用药剂量，多项研究发现，大剂量β受体阻滞剂可降低猝死和心衰相关死亡率，患儿生存率与药物剂量呈正相关。**剂量至少用至5 mg/（kg·d）时，使疾病相关死亡风险降低5～10倍。


    注意问题


    用药过程中应注意该类药物的不良反应。初始应用时很快增至大剂量可能加重患儿的疲乏症状，使活动耐量减低更明显。应根据患儿的个体耐受性，通过24 h心电图、活动耐量试验等手段评估，逐步增大剂量，直至调整至可耐受的最大剂量。


    由于**为非选择性β受体阻滞剂，应注意其对支气管的不良反应，有哮喘史者应选用其他选择性β受体阻滞剂。


    2、长QT综合征：β受体阻滞剂地位提高，为各型疾病首选
    LQTS是以QT间期延长伴恶性室性心律失常、反复晕厥抽搐甚至心源性猝死为特征的综合征，多数患者表现为肾上腺素能依赖性（LQTS1型和LQTS2型），发作与交感神经兴奋及儿茶酚胺释放相关，运动、紧张、情绪激动及恐惧等常可诱发间断扭转型室性心动过速（TdP）以及晕厥；而LQTS3型则易发生于安静睡眠时，可伴心动过缓，较少晕厥，但猝死率高。


    在2006年美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和欧洲心脏病学会（ESC）联合发布的《室性心律失常治疗及猝死预防指南》中，β受体阻滞剂推荐力度明显提高，以LQTS合并室性心律失常或晕厥为例，既往仅推荐LQTS1和LQTS2首选β受体阻滞剂，而2006版指南则提出所有LQTS均可做为I类治疗指征（表）。该指南指出，作为安全有效抗心律失常药物，β受体阻滞剂是治疗室性心律失常的最重要药物。对于室性快速性心律失常，在未达到埋藏式心脏转复除颤器置入标准时，β受体阻滞剂为一线治疗药物，当达最大治疗剂量仍无效时，可在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔。




    对于该病，须避免其诱因，应用β受体阻滞剂或者联合起搏治疗有效。β受体阻滞剂是首选治疗方案，通常其剂量应当稍偏大，使运动后心律降低大约20%以上。多数患者可口服β受体阻滞剂控制TdP发作。有研究认为，与LQTS2和LQTS3患儿相比，β受体阻滞剂在LQTS1患儿中可以更有效地降低晕厥和猝死的发生率（40岁之前发生率约为10%）。


    3、马方综合征：β受体阻滞剂减小主动脉夹层风险，改善预后

    马方综合征是一种常染色体显性遗传结缔组织病，伴一系列临床症状。病变累及骨骼系统，可致手长脚长、脊柱侧凸、胸骨畸形；累及心血管系统时致主动脉根部扩张、二尖瓣脱垂、主动脉夹层、肺动脉扩张等；累及眼部，可导致晶状体半脱位、视网膜剥离；累及肺部则致自发性气胸；累及脑部时导致腰骶部硬脊膜膨出等。其中累及心血管系统是最常见也是病情最严重的情况。由于大动脉中层弹力纤维变性，升主动脉进行性扩张，形成动脉瘤，在主动脉高压血流冲击下可形成主动脉夹层。一旦主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂，患者可突然死亡，是马方综合征最常见致死原因。


    β受体阻滞剂有负性肌力作用，可以减轻左室收缩期射血冲击力，降低主动脉张力，并有降压作用，可以延缓升主动脉扩张，预防主动脉夹层产生。国外有多项研究表明，在马方综合征患者中，应用β受体阻滞剂可减轻主动脉扩张程度，减小发生主动脉夹层的风险，降低死亡率，从而改善预后。


    对于马方综合征患者何时开始应用β受体阻滞剂，目前存在两种观点。一种为，患者被诊断为马方综合征后就应开始应用β受体阻滞剂治疗；另一种则是在检查发现主动脉根部扩张后开始应用。无论根据哪种观点，任何年龄的儿科患者都是适合应用β受体阻滞剂的。至于选择哪种β受体阻滞剂，目前尚无通用的标准。据文献报告，选择性β1受体阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔）和非选择性β受体阻滞剂（如**）均可应用。


    用药过程中亦应注意这类药物可能的不良反应，包括心律减慢、低血压、活动耐量下降等，可调整至患儿可耐受剂量。并且，有哮喘病史者应选用选择性β受体阻滞剂。