原创病例，3次住院结果分析

若*

患者，男，54岁，前后3次在我院住院就诊，入住我院前曾在当地医院就诊，因精神状态进行性下降而转入我科！

第一次住院：

住院天数25天

住院经过：因“四肢关节疼痛17年，发现血糖升高半年，发热半月余”入院，患者于17年前无明显诱因出现四肢关节疼痛，先以膝关节及踝关节为主，后发展至双手掌指关节及腕关节疼痛，伴关节红肿，活动受限，当时无明显关节畸形发热等症状，常在关节疼痛时自行给予激素治疗，具体用药及用量不详，于半月前无明显诱因出现发热症状，体温高达40.0℃以上，在当地医院给予抗结核治疗，病情无明显好转，遂来我院。入院时查体：T37.8℃，P103bpm，R19bpm，BP110/65mmHg，神清，精神极差，超力体型，平车入病房，检查合作，满月脸，眼睑浮肿明显，双肺呼吸音粗，右下肺可及湿性啰音，无哮鸣音，HR103bpm，律齐，心音低钝，未及明显病理性杂音，腹膨隆，软,可见腹部皮肤及腋下有紫纹，双手掌指关节以食指处可见红肿、皮温升高,双下肢可见凹陷性水肿，以右侧明显，左胫前可见皮疹结痂，双下肢膝关节红肿，皮温高，双上肢肌力正常，双下肢肌力3级，末梢循环差，左足跟可见一白色包块，其间隐约可见脓状物，压之有波动感。入院后查血常规示WBC 7.9×109/L，N% 70.5%,N 5.6×109/L,RBC 3.87×1012/L,HGB 107g/L,PLT360×109/L;肝功能提示总胆红素24.1umol/L，直接胆红素9.1 umol/L，间接胆红素15.0umol/L，总蛋白46.0g/L，白蛋白14.64↓ g/L，白球比0.47，总胆固醇2.1mmol/L，高密度脂蛋白0.1 mmol/L，电解质提示K 3.0 mmol/L，Na 142mmol/L；血沉71mm/hr;甲状腺功能正常,血皮质醇水平偏低;尿常规提示酮体+1，蛋白+1,心电图提示窦性心动过速，大致正常心电图。头颅ct提示轻度脑萎缩，余颅脑CT未见明显异常，X线提示骨盆未见明显骨质异常征象，右胫腓骨正侧位片未见明显异常。彩超提示：升主动脉增宽，心动过速，左室收缩功能稍低，肝大，脂肪肝，右肾钙化灶，左侧胸腔少量积液；肺部CT提示右肺上叶少许炎症，两侧胸膜增厚，脂肪肝；骨穿提示粒系比值增高，嗜酸性细胞比值增高；入院后给予补充白蛋白，输注血浆，抗感染，护胃护肝及对症支持处理，给予激素替代治疗等，病人病情逐渐好转

第二次入院：

入院日期

住院天数 19天

住院经过：入院诊断及治疗经过：

患者因“四肢关节疼痛18余年，再发加重5天，发生咳嗽1天”入院。既往有腰椎骨折病史，偶有血压升高，未明确诊断，否认药物过敏史。入院查体：T36.4℃，P88bpm，R20bpm，BP138/90mmHg，神清，痛苦面容，双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音，HR88bpm，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度浮肿，双膝关节红肿，皮温升高，压痛（+），双足部可见多个痛风石。门诊资料：无。入院查肾功能、电解质、尿酸无异常；尿常规示KET±余无异常；血常规示WBC12.30×109/L,NE%74.31%,RBC3.085×1012/L,HGB88.3g/L,HCT0.2716,PLT403.0×109/L；RF(-)；ESR126mm/hr；肝功能示DBIL6.8umol/L，TP50.00g/L,Alb18.60g/L余无明显异常；CRP266.91mg/L；大便常规+隐血示无异常；三次痰找抗酸杆菌均为阴性；术前五项（-）；血清铁3.96umol/L；IgG16.68g/L，补体C3C4无异常；抗核抗体谱均为阴性；血细菌培养+药敏示无细菌生长；皮质醇8Am4.28ug/dl，4Pm2.43ug/dl,0Am3.65ug/dl；心电图示1、窦性心动过速2、电轴+33°3、QTd=10ms；肺部CT示右肺少许感染及右侧胸膜增厚，脂肪肝，右侧肩关节肿胀；腰椎+骨盆MRI示骨盆未见异常，腰1椎体压缩性骨折可能，腰椎及椎间盘退变，腰椎不同程度的压缩；腰椎平扫+3D示1、要椎体不同程度压缩，以腰1椎体明显，2、腰椎骨质增生。入院后给予补充白蛋白，输注血浆，抗感染，护胃及对症支持处理，给予激素替代治疗等，病人病情逐渐好转，出院

第三次入院：

住院天数15天

住院经过：患者因“腰痛半年”入院伴有双膝关节及全身关节疼痛不适。既往有痛风病史，否认药物过敏史。入院查体：T36.4℃，P90bpm，R20bpm，BP130/90mmHg，神清，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，HR90bpm，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腰骶部棘突旁压痛（+），双下肢轻度浮肿，双膝关节压痛（+），双足部可见多个痛风石。门诊资料：本院腰椎MRI示：腰1压缩性骨折，腰椎椎体骨质疏松，腰椎管狭窄。入院查：血常规示RBC3.008×1012/L,HGB82.4g/L,HCT0.2440,PLT252.1×109/L余正常；尿常规示：BLD+2；大便常规+隐血示无异常；血型O型，凝血功能大致正常，术前五项均阴性，肝功能示Alb25.88g/L余无明显异常；尿素8.9mmol/l；电解质、尿酸正常；血沉66mm/h;CEA，AFP均正常；皮质醇8Am2.50ug/dl，4Pm0.93ug/dl,0Am1.21ug/dl；24小时尿酸正常；心电图示正常，X线示：胸部片正常，T8、9、11.L1-5椎体压缩骨折，骨密度示：轻度骨质疏松。入院后给予改善循环、补钙、护胃及对症支持处理，于2010-03-13转我科治疗，给予小剂量激素替代治疗，改善贫血，改善循环、补钙、护胃等治疗，2010-3-23复查血常规示：RBC3.25×1012/L,HGB86.3g/L,HCT0.28 余正常，病人病情逐渐好转

提问：1 该病人的诊断？

      2 还需要进一步完善的检查？

      3 请针对该病例发表一些您的看法（可以分析病例，也可以说说您的收获）

咆**海

需排除MM
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此消息发自android版爱爱医

风**叶

我感觉还是风湿呀，你们那诊断为什么

m****3

看了第一次的病例感觉就是典型的肾上腺疾病，不过后面得检查结果有点小意外，可以复查ACTH节律和垂体核磁，如果条件许可的话再查下甲状旁腺素，为什么患者会出现多次病情反复，有询问过诱因么？

若*

回复 4# myh1983


    很不错！可以详细谈谈您的思路，有道理的话，会有积分相赠哦！

若*

顶起来！希望能有更多的人参与讨论，近期有时间的话会来写写答案！

z****9

第一次住院，患者既往应该是有风湿或是类风湿性关节炎，长期自行滥用糖皮质激素，导致免疫功能低下；同时有垂体功能抑制，ACTH减少。从患者发热、多处炎症和血皮质醇减低可以佐证以上推论。但是白蛋白这么低还有血钾低是为什么？小子不才，入行1年，贻笑大方！

海****4

为什么腰椎会压缩性骨折，骨质疏松吗

柳**塘

1病人的特点为关节炎痛，2脂肪肝和低蛋白血症，3骨质疏松，椎骨压缩性骨折，4腋下及腹部皮肤可见紫纹，5有发热及感染征象，6血沉快
诊断：系统性淀粉样变性