一个有关发热，皮疹的病例讨论

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患者 女性 30岁

主诉：偶发皮疹4月，右下肢红肿半月，发热十余天。

现病史：患者于2011年8月无明显诱因下出现全身性皮疹一次，以双下肢为主，色红，略高于皮肤，伴瘙痒，无发热等不适，自服抗过敏药两天后皮疹消退。3月15日起出现右下肢前局部红肿伴轻度瘙痒，疼痛不明显，门诊予消炎止痛膏外敷及冰栀散局部喷，症状无明显改善。2天后再次发全身皮疹，自服抗过敏药2天后皮疹消退。因右下肢红肿无好转于4月1日拟“丹毒”收治入院，予头孢西丁4g qd静脉滴注，补液两天后出现发热，体温39℃左右，伴畏寒，全身关节酸痛，咽痛明显，鼻塞流涕，咳嗽少许，痰少易咯，右下肢红肿好转。无胸闷、心悸，无肢体面目浮肿，无明显头晕，无腹痛、腹泻，无畏光。第三天体温高达40。2℃，故改用左氧氟沙星及替硝唑静脉滴注，用药三天咽痛、鼻塞流涕等上呼吸道感染症状好转，仍发热，体温40℃左右。故4月7日转至仁济医院门诊，予以头孢噻吩静滴，用药三天仍高热；4月10日至华山医院门诊治疗，予青霉素静滴三天，仍高热不退，4月13日华山医院收治入院。

患者病来精神可，胃纳一般，大小便正常，体重下降2kg。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤史，有剖宫产史，否认长期激素及洋地黄等药物史。

个人史：生长原籍，否认疫水疫地接触史，无烟酒等不良嗜好。

月经史：15岁 4-7天/28-30天 2011.11.30 量中 无痛经史

婚育史：已婚已育，1-1-0-1，育一女，配偶、女儿均体健。

家族史：否认家族性遗传病及传染病史。

体格检查

体温39.3℃，脉搏88/min, 呼吸20/min, 血压120/80mmHg

发育正常，营养一般，体型正常。神志清楚，自主**，精神软，查体合作，对答切题。

全身皮肤散在斑疹，粘膜无黄染及紫绀，右下肢皮肤弹性良，皮温高，轻度水肿，头颈部、双侧锁骨上、腋下、腹股沟窝未扪及肿大淋巴结。头颅无畸形，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻翼无扇动，鼻窦无压痛。鼻唇沟无变浅，伸舌居中。咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大。口唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡，颈部对称，颈无抵抗，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中。甲状腺未扪及肿大，未触及细震颤，无血管杂音。胸廓无畸形，肋间隙无增宽。呼吸运动两侧对称，两侧语颤相等，两肺呼吸音清，无干湿啰音，无明显哮鸣音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧，心音强，心律88/min，律齐，腹部平软，无压痛及无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，移动性浊音（-），肝区叩痛，肾区无叩击痛。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。双下肢轻度水肿，右下肢前方局部皮肤暗红，少量脱屑，无压痛，四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；无运动障碍。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

辅助检查

3-24

血常规：WBC 8.7×109/L N61.7% RBC 4.14×1012/L HGB131g/L

4-14

血常规：WBC 10.99×109/L，N81.7%HGB 106g/L，RBC 3.69×1012/L，BPC304×109/L，

血 沉：66mm/h， CRP183mg/L， 铁蛋白>618ug/L

肝功能: ALT 27U/L，AST 23U/L，总胆红素 4.3μmol/L，结合胆红素 1.8μmol/L，TBA 6μmol/L，ALP 68U/L，GGT 21U/L，总蛋白 63g/L，白蛋白 31g/L

肾功能：尿素 3mmol/L，肌酐 45Umol/L，尿酸 0.116mmol/L,

电解质：钾 4.2 mmol/L，钠 138mmol/L，

CK-MB 8U/L，LDH 250U/L

肝炎免疫指标:二对半阴性

肿瘤标记物:SCC 0.9ng/mL，AFP 1.05ug/L，CEA 0.5 ug/L，CA125 12.12 ug/L，CY211 0.49ng/mL，CA199 13.88 ug/L，NSE 5.34 ng/Ml

4-15

G试验：＜10pg/ml

抗核抗体、dsDNA、ENA抗体谱、ANCA、RF、CCP抗体、GPI均阴性

血培养、骨髓培养均阴性

4/19

血常规：WBC 8.65×109/L, N70.3% HGB 91g/L, RBC 3.22×109/L，BPC 333×109/L

血沉：52 mm/h ； CRP129mg/L

4/22血常规：WBC 12.34×109/L, N76%， HGB97g/L, BPC 265×109/L

血沉：57mm/h ； CRP84mg/L

4/23肝功能 ALT 30U/L，AST 12U/L，白蛋白 32g/L，球蛋白 33g/L，前白蛋白 234mg/L，尿素 5.1mmol/L，肌酐 35Umol/L，尿酸 0.172mmol/L,钾 4.5 mmol/L，钠 138mmol/L

出凝血功能（12/25）PT 11.9 APTT 26.8秒，FIB 5.258g/L，国际标准化比率 1.106

G试验（12/15）<10pg/Ml

4-23血常规：WBC 19.01*×109/L，N 92.6%，HGB 116g/L，BPC 263×109/L，

血沉:63mm/h; CRP 46mg/L

特殊检查

胸片（4/15）两肺纹理增多

心超：正常

上腹部CT：肝左叶小钙化灶，肝右叶小囊肿可能，脾略大。

浅表淋巴结B超左侧锁骨上、腹股沟淋巴结肿大，形态尚规则。

腹部B超、双下肢深静脉B超（4/16）：未见明显异常。

这个病人目前一直诊断不明，请各位同行帮忙分析一下，谢谢。

飞**玉

骨髓象检查

绿**涯

病例特点：1，无明显诱因下出现全身性皮疹一次，以双下肢为主。自服抗过敏药两天后皮疹消退，病情反复出现！
2，顽固性反复性出现高热，且抗生素治疗无效！
3，不明原因的血红蛋白下降！
4，双下肢轻度水肿，右下肢前方局部皮肤暗红，少量脱屑，无压痛。
5，其他各项检查结果正常。
考虑：丝虫病？
依据：
1，发病前期以过敏性皮疹为首发表现，符合丝虫病患者的过敏性皮炎表现！
2，出现右下肢前局部红肿伴轻度瘙痒，疼痛不明显（丹毒一般会出现疼痛），按丹毒用药抗生素两天后却出现反复性顽固性高热，本身说明就不是丹毒，也非细菌性感染！更换抗生素仍出现高热，可排除药物热！
3，查体见：全身皮肤散在斑疹，皮温高，双下肢轻度水肿，右下肢前方局部皮肤暗红，少量脱屑，无压痛，说明病变以双下肢为重，丹毒性皮炎表现，符合丝虫病特点。
4，浅表淋巴结B超左侧锁骨上、腹股沟淋巴结肿大，其中的腹股沟淋巴结是丝虫病好发部位。丝虫的非细菌性炎性**可能导致血沉和CRP的升高。而抗核抗体阴性可基本排除系统性红斑狼疮。