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本帖最后由 疏桐漏月 于 2012-4-23 11:36 编辑
近年来，随着围产医学的迅猛发展，新生儿窒息复苏术得到越来越多医务工作者的重视，水平也不断提高，于是新生儿重度窒息抢救成功率也大为提高。但是随着窒息抢救成功率的提高，重度窒息后存活的新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的发病率也多了起来。那么如何诊断缺氧缺血性脑病，如何判断预后，就成了一个值得仔细探讨的话题。 目前，全国的许多医院，对新生儿缺氧缺血性脑病的诊断都很随意，标准不一，五花八门。前段时间，***里的一位超级版主——临检区超版乐园打电话咨询我，说有一个亲戚，在XX医院顺产娩出一男婴，出生的时候很好，哭声响亮，肤色红润，评分也很好。但是到了第二天，孩子吃奶不是很好，医生查房觉得孩子“似乎”肌张力偏高，于是乎就扫了个头颅CT，发现两侧额叶CT值偏高，于是就下了HIE的诊断，准备运用神经节苷脂治疗。乐园问我有没有这个必要，我问他，孩子现在情况怎么样，乐园告诉我说下午孩子吃奶就很好了，也没给过什么处理，后来一直吃奶都好。我告诉他：出院！这种情况是根本不能诊断HIE的。仅凭一张CT就诊断HIE，是十分不妥的。然而目前仍然有许多医院，依靠CT来做诊断。 新生儿缺氧缺血性脑病，一定要强调临床的诊断，而非影像学。缺氧缺血性脑病的定义是“新生儿由于围产期缺氧窒息所导致的脑缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理过程，并在临床上出现一系列脑病的表现”——《实用新生儿学》第四版。仔细读这段话不难发现，这段话就是在强调“临床”二字。 缺氧缺血性脑病，顾名思义，缺氧是发病的核心。所以乐园超版提出的这个病例，连缺氧都没有，是无从诊断的。由于缺氧，导致神经系统一系列“瀑布式”的损害，首先就是脑水肿，然后神经元坏死，出血，脑梗死……所以诊断HIE一定要有神经系统的临床表现。如果仅因为有窒息史，没有临床表现，查CT发现有脑密度的改变，就下HIE的诊断，同样不妥。 目前我国的HIE诊断标准已经和国际接轨，多次修订后的HIE诊断标准强调HIE的诊断主要依靠临床，患儿的临床表现是诊断HIE的主要依据。 首先是病史。1、要有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次/分，持续5分钟以上；和（或）羊水三度污染或在分娩过程中有明显窒息史。2、出生时有重度窒息史，指Apgar评分1分钟时≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分；和（或）出生时脐动脉血气PH≤7.0。 其次是体格检查，即出生不久后便出现神经系统症状，并持续至24小时以上。如出现意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷）、肌张力改变、原始反射异常。病重者可有惊厥、脑干症状（呼吸节律改变，瞳孔改变，对光反射迟钝或者消失等）和前囟张力升高。以上情况和严重的电解质紊乱、遗传代谢性疾病、产伤所致的颅内出血相鉴别后，就可诊断HIE。其中对影像学只字未提。 那么影像学在HIE的诊断是不是就完全没有价值了呢？也不是。影像学检查的基础是新生儿HIE的病理改变。常采用的检查方法是B超、CT、MRI，三者各有优势和不足，恰当选择可以清晰地显示疾病各期的脑结构改变，指导临床诊治。 现在较为推崇的是B超，头颅B超可以在HIE早期（72小时以内）开始检查。有助于了解脑水肿，脑室内出血，基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型。其具有可床旁操作、无放射性危害、费用低廉等优点。 CT一般要到生后4~7天为宜。脑水肿时，可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄，基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。有病变者3~4周后复查。CT图像清晰，价格适中，但不能作为床旁检查，且有一定量的放射损伤。 MRI对HIE的病变性质与程度评价方面由于CT，但是检查时间长、噪声大、费用高。 总而言之，HIE的诊断，一定要立足于临床。 | 
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发表于 2012-4-23 11:31
rxin320
守护健康
