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[新生儿] 诊断HIE需慎重

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发表于 2012-4-23 11:31 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 疏桐漏月 于 2012-4-23 11:36 编辑


近年来,随着围产医学的迅猛发展,新生儿窒息复苏术得到越来越多医务工作者的重视,水平也不断提高,于是新生儿重度窒息抢救成功率也大为提高。但是随着窒息抢救成功率的提高,重度窒息后存活的新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的发病率也多了起来。那么如何诊断缺氧缺血性脑病,如何判断预后,就成了一个值得仔细探讨的话题。

目前,全国的许多医院,对新生儿缺氧缺血性脑病的诊断都很随意,标准不一,五花八门。前段时间,***里的一位超级版主——临检区超版乐园打电话咨询我,说有一个亲戚,在XX医院顺产娩出一男婴,出生的时候很好,哭声响亮,肤色红润,评分也很好。但是到了第二天,孩子吃奶不是很好,医生查房觉得孩子“似乎”肌张力偏高,于是乎就扫了个头颅CT,发现两侧额叶CT值偏高,于是就下了HIE的诊断,准备运用神经节苷脂治疗。乐园问我有没有这个必要,我问他,孩子现在情况怎么样,乐园告诉我说下午孩子吃奶就很好了,也没给过什么处理,后来一直吃奶都好。我告诉他:出院!这种情况是根本不能诊断HIE的。仅凭一张CT就诊断HIE,是十分不妥的。然而目前仍然有许多医院,依靠CT来做诊断。

新生儿缺氧缺血性脑病,一定要强调临床的诊断,而非影像学。缺氧缺血性脑病的定义是“新生儿由于围产期缺氧窒息所导致的脑缺氧缺血性损害,包括特征性的神经病理及病理生理过程,并在临床上出现一系列脑病的表现”——《实用新生儿学》第四版。仔细读这段话不难发现,这段话就是在强调“临床”二字。

缺氧缺血性脑病,顾名思义,缺氧是发病的核心。所以乐园超版提出的这个病例,连缺氧都没有,是无从诊断的。由于缺氧,导致神经系统一系列“瀑布式”的损害,首先就是脑水肿,然后神经元坏死,出血,脑梗死……所以诊断HIE一定要有神经系统的临床表现。如果仅因为有窒息史,没有临床表现,查CT发现有脑密度的改变,就下HIE的诊断,同样不妥。

目前我国的HIE诊断标准已经和国际接轨,多次修订后的HIE诊断标准强调HIE的诊断主要依靠临床,患儿的临床表现是诊断HIE的主要依据。

首先是病史。1、要有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史,以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心<100/分,持续5分钟以上;和(或)羊水三度污染或在分娩过程中有明显窒息史。2、出生时有重度窒息史,指Apgar评分1分钟时≤3分,并延续至5分钟时仍≤5分;和(或)出生时脐动脉血气PH7.0

其次是体格检查,即出生不久后便出现神经系统症状,并持续至24小时以上。如出现意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)、肌张力改变、原始反射异常。病重者可有惊厥、脑干症状(呼吸节律改变,瞳孔改变,对光反射迟钝或者消失等)和前囟张力升高。以上情况和严重的电解质紊乱、遗传代谢性疾病、产伤所致的颅内出血相鉴别后,就可诊断HIE。其中对影像学只字未提。

那么影像学在HIE的诊断是不是就完全没有价值了呢?也不是。影像学检查的基础是新生儿HIE的病理改变。常采用的检查方法是B超、CTMRI,三者各有优势和不足,恰当选择可以清晰地显示疾病各期的脑结构改变,指导临床诊治。

现在较为推崇的是B超,头颅B超可以在HIE早期(72小时以内)开始检查。有助于了解脑水肿,脑室内出血,基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型。其具有可床旁操作、无放射性危害、费用低廉等优点。

CT一般要到生后4~7天为宜。脑水肿时,可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄,基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影;脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。有病变者3~4周后复查。CT图像清晰,价格适中,但不能作为床旁检查,且有一定量的放射损伤。

MRIHIE的病变性质与程度评价方面由于CT,但是检查时间长、噪声大、费用高。

总而言之,HIE的诊断,一定要立足于临床。

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发表于 2012-4-23 12:53 | 显示全部楼层
HIE诊断标准:

国内标准

1. 有明确的胎儿宫内窘迫的产科病史,及严重的胎儿宫内窘迫表现[胎心<100次,持续5 min以上和(或)羊水Ⅲ度污染],或分娩时明显窒息史;

2. 出生时有重度窒息,指Apgar评分1 min≤3分,并延续至5 min时仍≤5分;或出生时脐动脉血气pH≤7;

3. 生后不久出现神经系统症状,并持续24 h以上;

4. 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。

同时具备以上4条者可确诊,第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例;本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断。

(国内新标准由中华医学会儿科学分会新生儿学组于2004年11月修订)



国外诊断标准

1.出生时脐动脉血pH<7;

2.Apgar评分0~3分持续5 min以上;

3.意识、肌张力、反射改变和惊厥等中枢神经系统症状体征;

4.生后短期内出现多脏器(心血管、胃肠、肺、血液或肾脏)功能障碍。

由美国妇产科学会和美国儿科学会1996年联合制定,一共4项,缺一不可。
发表于 2012-4-23 13:03 | 显示全部楼层
咨询一下楼主,现在我有一个新生儿37周,3.8千克,因为考虑肺透插了管,这是我们科室第二次插管病例,因为是半夜,没有拍片,插管了血氧也只50到60,等天亮了拍片,气胸右侧压缩85%,又弄了闭式引流,现在已经两天了,今天早上复查了片子肺基本张开了,已经拔了引流管,撤呼吸机了,血氧都很好,毛毛反应一般,今天在试着喂奶,头颅ct未见异常,因为缺氧时间有点长,用不用脑蛋白水解物或者神经节甘脂?
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此消息发自android版爱爱医
发表于 2012-4-23 15:13 | 显示全部楼层
进修时上级也是强调HIE单凭CT是不能确诊,不过经常就很多检查报个缺氧缺血性脑病,于是我们也跟着诊断,不过基层没得营养脑神经药物,所以基本也没做太多处理,除非症状比较明显就建议家属转院!
发表于 2012-4-23 23:01 | 显示全部楼层
诊断上还是要以临床表现为主,有些患儿作片子未见明显异常,但有表现,仍能诊断。我们诊断 颅脑损伤
发表于 2012-4-24 10:31 | 显示全部楼层
咨询一下楼主,现在我有一个新生儿37周,3.8千克,因为考虑肺透插了管,这是我们科室第二次插管病例,因为是半夜,没有拍片,插管了血氧也只50到60,等天亮了拍片,气胸右侧压缩85%,又弄了闭式引流,现在已经两天了 ...
ala3212333 发表于 2012-4-23 13:03


可以用的,神经节苷脂效果更好些。看患者经济情况如何了。但是目前对营养神经的药物,尚有争议,因为疗效不是那么确切
发表于 2012-4-24 20:31 | 显示全部楼层
窒息史?有的产科大夫从不认为自己接生的孩子有问题。
发表于 2012-5-2 21:10 | 显示全部楼层
请问,假如患儿有窒息史,并有肢体抖动或惊跳,算不算HIE轻度表现。
发表于 2012-5-4 21:32 | 显示全部楼层
请教老师,自己一直很纠结的一个问题,我们医院是实行儿科医生入产科,就是产程中有胎心改变或羊水三度或剖宫产,儿科医生都得在场,
现在的问题是凡是产妇羊水三度的新生儿,产科医生都跟家属谈话,建议转儿科干预治疗 ,所以有段时间收住的羊水三度患儿很多,都是没什么临床症状,但是72后小时后做CT
很多都是脑水肿,请问这种情况能不能诊断HIE?
还有有胎儿宫内窘迫史但生后情况良好的新生儿要不要提前干预治疗?我们产科跟家属谈话,然后家属又来找儿科医生,确实是有时很难把握谈话的度,你跟家属说一般情况良好,
可以暂时观察吧,万一以后有出现什么状况又得找你说当初不叫她们住院,你跟家属说住院治疗吧,又有可能诊断泛滥,很纠结。
发表于 2012-5-5 18:13 | 显示全部楼层
现在的问题是凡是产妇羊水三度的新生儿,产科医生都跟家属谈话,建议转儿科干预治疗 ,所以有段时间收住的羊水三度患儿很多,都是没什么临床症状,但是72后小时后做CT
很多都是脑水肿,请问这种情况能不能诊断HIE?

您好,这种肯定是不能诊断HIE的,HIE一定要有神经系统的临床症状。谢谢
发表于 2012-5-8 22:26 | 显示全部楼层
回复 7# 杏坛人


   同感,明明为重度窒息,都要我儿科医生跟她们改为轻度窒息,轻度窒息的就说没有窒息。最讨厌这种行为。
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