内斜视的光学治疗方法

柳****0

摘自2011年眼科年会论文集；牛兰俊       北京大学人民医院

1 屈光矫正
       在睫状肌充分麻痹下，检影验光，确定全部远视的度数。把远视性屈光不正全部矫正。把所有的远视眼变为正视眼，把所有的内斜视患者的眼都变为正视眼。使屈光正视化、调节正常化、消除过度的[根据相关法规进行屏蔽]，消除调节性内斜视的病因，及时矫正屈光不正。患者发病之后，应该争取早期治疗。如果推迟治疗时间，可能使调节性内斜视蜕变，转变为部分调节性内斜视。
        初次散瞳检影，远视≥ 1.50DS，第一次配镜，远视全部矫正是非常重要的。在治疗的初期阶段，只有把远视全部矫正之后，才能使过度的调节正常化；美国基础与临床教程中指出：第一次戴镜2 个月之后，重复散瞳验光，把进一步发现的远视性屈光不正给充分矫正，以期消除过度的调节，使调节功能正常化。过度的调节恢复正常之后，过度的调节性[根据相关法规进行屏蔽]才能随之慢慢消失，使调节性内斜视得到恢复。
       光学矫正的意义首次光学矫正不仅具有光学治疗意义，通过观察戴镜前后斜视度的变化，对内斜视的亚型的诊断具有重要意义。如果患者戴上全矫的远视眼镜，经过一段时间的观察，眼位可能会出现变化，常见的变化有以下几种：第一是内斜视得到完全矫正（残余内斜视＜ 8 △），看远、看近时的内斜视都得到矫正，逐渐恢复融合功能，内斜视无须进一步治疗。第二是内斜视度数变小，残余内斜视＞ 10 △，融合功能不能恢复，还需要考虑进一步的治疗。第三是内斜视度数没有变化，需要进一步治疗。第四是戴镜之后，或戴镜一段时间之后，出现外斜视，也需要进一步治疗。第五是看远内斜视得到矫正，看近的内斜视＞ 10 △。或是看远与看近都存在内斜视，看近的度数比看远的大10 △。按照屈光矫正之后的结果，内斜视可以划分为不同的亚型，按照类型的不同选择不同的治疗方法。
       屈光矫正应该按照以下顺序进行。第一次屈光矫正给予全部矫正。戴镜1-3 个月之后，根据患者的眼位（内斜视、正位或外斜视），把内斜视明确地划分为不同的亚型，然后再决定第二次屈光矫正的方法。
       von Noorden、刘家琦、赫雨时、Wright KW等作者都强调，为儿童内斜视患者进行光学治疗的时候，一定要注意以下三点。
       第一是坚持内斜视的给镜原则在开始治疗阶段，远视性屈光不正给予全部矫正。戴镜之后，观察眼位变化，在观察眼位变化的过程中，进一步诊断内斜视属于哪个亚型。如果在婴幼儿期发现内斜视，患者存在远视性屈光不正，应该及时给予全部矫正，以防调节性内斜视发生蜕变。在美国基础和临床教程（2008-2009 版）中也指出，按照散瞳验光的结果，把远视性屈光不正给予全部矫正。在随访过程中，在保证眼球正位或保持内隐斜状态，逐渐降低远视眼镜的度数。有些患者将来可能间断戴镜，目的都是**融合功能，扩大融合范围，最后摘掉眼镜。
灵活的给镜原则
      由于内斜视的亚型不同，如果患者戴上适当欠矫的远视眼镜，也能保持双眼正位或是内隐斜状态，也可以适当欠矫。经过观察，远视欠矫之后，又出现内斜视，就应该增加远视眼镜的度数，直至远视全部矫正。只要获得正位或内隐斜状态，就应该给予全部矫正或较少的欠矫。如果远视全部矫正的情况下，仍然残余小度数的内斜视，2个月之后，重新散瞳验光，把隐形远视也检查出来，再次给予全部矫。如果内斜视得到矫正，在以后随访的过程中，逐渐降低远视眼镜的度数。如果戴镜后内斜视的度数仍然很大，完全调节性内斜视的诊断很难成立，则戴适当欠矫的眼镜也是合适的。
        第二个是及时矫正。一旦内斜视的诊断明确，应该尽早、尽快散瞳验光，及时戴镜矫正远视。赫雨时指出，调节性内斜视发病晚，早期多为间歇性内斜视，所以发现视轴有内斜视的倾向时，早做屈光矫正可以达到预防之目的。
       第三个是全天戴镜初次佩戴远视眼镜，大多数儿童是能够逐渐适应的，只要坚持佩戴，就能使调节恢复正常，解除过度的调节，充分发挥眼镜矫正内斜视的作用。在内斜视治疗过程中，应该让患者和家长了解全天戴镜的重要意义。戴镜之后，内斜视得到矫正。这说明患者的内斜视属于完全调节性内斜视，如果再次摘掉眼镜，内斜视会重新出现。甚至斜视度比戴镜前的度数要大。眼镜是控制眼球正位的唯一办法，当眼球正位之后，可以逐渐降低眼镜的度数，仍然需要佩戴眼镜。
如果患儿感觉戴镜后视力模糊，远视力下降，不能达到验光时的最佳矫正视力，甚至低于裸眼视力。这时候，医师应该认真检查眼位，如果戴镜之后，眼球恢复正位，也可以适当降低远视眼镜的度数，让患儿尽快适应戴镜。间断性的佩戴眼镜，不能完全放松调节，就可能出现“假性近视”。这是远视力降低的一个重要原因。坚持戴镜是避免“假性近视”的最好办法。
        第四是散瞳戴镜少数儿童确实不能放松调节，不能很快适应全矫的远视眼镜。von Noorden、赫雨时等都指出，对于这种情况，可以在散瞳的情况下戴镜。用 1% 的阿托品眼膏点，每晚上一次，在短期内（比如，连续两周）使睫状肌麻痹，在睫状肌**情况下，患儿开始戴上眼镜，慢慢的会逐渐放松调节，使调节正常化，适应全矫的远视眼镜。学龄儿童也可以选择快速散瞳剂，比如，托吡卡胺眼药水，晚上睡觉之前，用一次，6 个小时药效消失，第二天上学，也不影响学习。为了避免儿童不能适应眼镜，另外一个方法是在散瞳验光之后，瞳孔恢复之前，也就是睫状肌麻痹恢复之前，尽早戴上合适的眼镜。
        第五是调整眼镜的度数。当远视得到矫正，调节功能逐渐正常化，调节性内斜视得到完全矫正，融合功能不断恢复之后，逐渐降低远视眼镜的度数是很常见的。可以尝试降低远视眼镜的度数。一般戴镜3 至12 个月重新散瞳验光之后，适当降低远视眼镜的度数，调整的幅度不要过大，试探性地降低，开始降低 +1.00D 或+1.50D，观察患者的眼位变化。如果降低远视度数之后，仍然能够保持正位或小度数内隐斜状态，则继续佩戴低度眼镜。如果出现显性内斜视，应该立即更换原来的眼镜，或适当降低远视度数。适当降低远视眼镜的度数，可以**融合性分开功能，扩大分开性融合幅度，使融合功能得到发育。当融合功能恢复之后，如果患者的屈光不正也降低到轻度远视的水平，不存在散光，有的患者可以间断性的摘掉眼镜，也能维持眼球正位。这个现象预示患者不久就能摘掉眼镜。即使是中度远视，戴镜数年之后，也可能摘掉眼位，眼球依然正位。如果戴镜后患者出现外斜视，这时候的诊断就不是内斜视了，应该诊断为间歇性外斜视合并调节性内斜视。经过戴镜多年之后，完全调节性内斜视也可能转变成外斜视，如果斜视度比较小者，可以适当降低远视的度数，以期恢复正位。如果远视度数降低+2.00D ～ +3.00D，仍然出现外斜视，就不要再降低眼镜度数，否则引起视疲劳，因而放弃调节，反而加重外斜。说明这种外斜视不是通过眼镜能够解决的。应该给足正球镜，按照外斜视的治疗原则，手术治疗。
        患者戴镜之后，定期随访观察是非常重要的。按照常规，患儿应该每年散瞳验光一次，一直到青春期或更大的年龄。儿童处于视觉发育期，随着年龄的变化，远视度数逐渐降低，眼位、视力等也会逐渐变化，眼镜的度数也要做出及时的调整。
        调节性内斜视的预后有以下几种：第一是恢复融合功能，一直维持双眼正位；又出现内斜视，或者称为调节性内斜视蜕变，表现出非调节成分，也可能需要手术治疗。第二是转变为继发性外斜视，也许需要手术治疗。所以，定期复诊，随时记录病情变化，根据眼位和视力，随时调整眼镜度数；根据斜视的变化，必要时选择手术治疗。

b****y

我视光学学的不太好，上面看了很久不是很透彻，是不是说内斜视都是远视眼？？为什么？？什么原理？那外斜视呢？？都是近视吗？希望老师指导！

柳****0

回复 2# bettyanddavy


    上面说的不是你理解的那样，内斜视的情况有近视也有远视，外斜视也有近视或者远视。并且内外斜视还会伴有散光和弱视。上面讲的内容是：在存在斜视的情况下怎么样进行用眼镜进行校正，有近视的时候怎么办，有远视的时候怎么办。请好好加强一下这方面的知识。

b****y

回复 3# 柳叶刀1980


    谢老师指导

柳****0

回复 4# bettyanddavy


    不用谢，我也是从这个过程过来的，让我们共同进步。

宝*刀

非常感谢！我也是在这方面有些疑惑！学了明白了许多！早治疗，给最大度数矫正。

柳****0

回复 6# 宝石刀


    是的，我也是看了之后，对这方面有了一定的更进一步认识，感觉对大家有帮助才上传的，希望能起到一定的作用。