技能14号

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14号题：

第一站?初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性消化性溃疡穿孔

?评分要点：（总分15分）

?一、问诊内容（13分）

?（一）现病史（10分）

?1?    根据主诉及相关鉴别询问（8分）

?①腹痛发生的时间、诱因、部位、性质、程度和有无放射痛
3分

?（助理医师答出4项者给3分）

?②消化道症状：有无腹胀、恶心、呕吐及呕吐物的性质、次数、量
2分

?③其他伴随症状：有无发热、寒战、腰痛和尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难2分

?④大小便、饮食、睡眠情况
1分

?2?诊疗经过（2分）

?①曾否到医院就诊？作过哪些检查？1分

?②治疗用药情况及其效果1分

?（二）相关病史（3分）

?1?是否有药物过敏史
1分

?2?既往有无溃疡病、胆道疾病、胰腺炎及阑尾炎病史 2分

?二、问诊技巧（2分）

?（一）条理性强、能抓住重点
1分

?（二）能够围绕病情询问
1分

病例分析，是肾盂肾炎的。

第二站体格检查考了测血压， 腹部的触诊。

1.测血压（间接测量法）（1）检查血压计，被检者肘部位置正确（4分）

先检查水银柱是否在“0”点（1分）。肘部置于心脏同一水平（卧位、坐位）（2分）

（2）告知患者不要紧张，关心体贴患者，态度和蔼，检查前温暖听诊器胸件及血压计袖带，尽可能减少患者体表暴露时间。（2分）

告知，方法得当，态度和蔼。（1分）

有爱伤意识，减少患者体表暴露时间，检查前温暖听诊器胸件及血压计袖带。（1分）

（3）血压计袖带绑扎部位正确、松紧度适宜（2分）

气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂（两充气皮管在上方或下方均可），其下缘在肘窝以上的2~3cm。

（4）听诊器胸件放置部位正确（2分）

胸件置于肘横纹上肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。

（5）测量过程流畅（2分）

向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后。缓慢放气，并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。

（6）读数正确（4分）

考生测量完毕，向考官报告血压读数，先报收缩压，后报舒张压（声音消失时读数）。

考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确。（如考生血压读数与考官测定的读数收缩压误差大于10mmHg，舒张压误差大于5mmHg,应扣2分）

(7) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

?①年龄在18周岁以上成年人收缩压、舒张压超过多少毫米汞柱认为是高血压？

?②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分）

?③为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分）

?答案： ①采用标准测量方法，至少3次非同日收缩压达到或超过140mmHg和（或）舒张压达到或超过90mmHg即可认为高血压。

        ②坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。

③听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。

腹部触诊（浅部触诊手法、顺序、液波震颤、腹块触诊）（18分）

?
(1)浅部触诊手法、顺序正确（6分）

?  ①告之被检查者正确**：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。（2分）

?②检查者手**确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（2分）

?  ③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。（2分）

?(2) 腹部异常包块触诊（6分）

?  ①触诊包块手**确（3分）

?  ②触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度（3分）。

?(3) 液波震颤触诊（4分）

?①患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。（3分）?

②为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。（1分）

?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

?①反跳痛检查如何操作？（1分）

?②炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？（1分）

?③液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？（1分）

?答案： ①检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。

        ②活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。

        ③检查有无腹水。超过3000－4000ml可查出。

【提醒考生】

  （1）腹部触诊时叮嘱患者排尿后再作检查。

  （2）注意爱伤意识，出诊前搓热双手后再作检查，告诉患者检查部位和目的。

  （3）浅部触诊下压深度1 cm，深部触诊下压深度2 cm。

  （4）注意手法；要与患者配合好，嘱其呼吸；

技能考了破伤风 的清创

(1)取、开换药包正确（防止污染包内物品）（2分）

?
(2)戴无菌手套（5分）

?打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）

?(3)伤口处理正确（9分）

?清除坏死组织，使伤口暴露，引流通畅。（3分）

?用3%双氧水冲洗，直至伤口深处。（3分）

?1∶5000高锰酸钾液浸湿敷料盖住伤口。（3分）

? (4)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（3分）

?(5)提问：为什么一定要用双氧水消毒冲洗？（2分）

?答：因为疑有破伤风杆菌感染，破伤风杆菌是厌氧菌，用双氧水消毒可以杀灭破伤风杆菌。

?【提醒考生】

  （1）污染伤口换药必须要用双氧水。

  （2）换药步骤：①双氧水②生理盐水③碘伏④高锰酸钾液。

（3）新鲜肉芽和感染性创口的鉴别。

（4）为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）。