病例讨论

d****6 · 发表于 2012-4-16 12:26

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患者  女性 80岁因' 呼吸困难2天“于昨天早上9点入院，原有糖尿病史，具体不详，查体：神志清，精神差，心电监护示正常，口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，闻及湿啰音，心律齐，未闻及杂音，两下肢无浮肿。辅助检查：脑钠肽 13000，胸部CT：两肺感染，胸腔积液（中等量）。血糖示32mmol/l，心电图示有异常Q波，心梗三合一示肌红蛋白340，肌钙蛋白 150 ，心肌酶谱示 LDH，CK， CK-MB均异常升高，具体数值记不得了，凝血功能正常，血气分析检查碳酸氢根约18，pH值7.4，Paco2 ,pao2等均余正常。

            初步诊断; 心肌梗死  心功能不全  糖尿病  肺部感染胸腔积液。
      医嘱予 NS 100 ML+头孢曲松钠静滴炕炎，硝酸甘油微泵，速尿微泵，胰岛素微泵，拜阿斯匹林抗血小板聚集，立普妥抗脂斑。2小时后复查心电图未发现异常Q波，心梗三合一较前略有增高，血糖 27mmol/l，血钾正常，凝血功能正常。随后每2小时复查血糖逐渐回降至 7mmol/l，血钾正常。

      今凌晨7时许呼吸困难突发加重，神智不清，血氧饱和度下降为87%，心律 101次/分，呼吸27次/分，血压120/70mmHg。急诊医嘱人工气囊高流量给氧，拒做血气分析检查。查血糖6.9mmol/l。血钾示
2.9mmol/l，医嘱NS40  ML+10%氯化钾 10ML微泵补钾，果糖注射液250ML+10%氯化钾 7.5ML 静滴。神志仍呈嗜睡状态，心律96次/分，呼吸25次/分，血压130/90mmHg，血氧饱和度上升为98%。后改为面罩给氧（5L/min) 血氧饱和度持续在97%。家属要求放弃治疗，劝阻无效予以自动出院了。
      请大家帮忙分析该患者呼吸困难突发加重的原因，是否为胰岛素持续过量使用，或者低钾，酸中毒，心梗，感染加重，补液不足等因素哪个较为关联。（患者心功能不全，硝酸甘油，速尿，胰岛素微泵使用，液体静滴了NS 100 ML+头孢曲松钠）。

1****6 · 发表于 2012-4-18 20:13

资料不全，不好评估。
请补充入院时的生命体征具体是多少数值。血氧，血压多少。
血常规白细胞血红蛋白等，肝肾功能怎样，尿常规的尿比重。具体到数值。
治疗过程中患者的每小时出入量，CVP值。补液速度。及治疗过程复查的检查结果、最好把检查结果照下来发上来看看。

m****8 · 发表于 2012-4-18 20:35

速尿微泵为哪般？
个人感觉：AMI后心衰，脑部血栓形成？可惜没有进一步检查

b****1 · 发表于 2012-4-18 21:00

2小时后复查心电图,异常Q波为什么没有了呢,
呼吸困难可能是左心衰吧

d****6 · 发表于 2012-4-19 09:21

急诊入院时的生命体征具体是体温:37.0度, 呼吸20/分, 脉搏86次/分,  血压 130/75mmHg, 血氧,98%, 急诊生化示肾功能正常, 血常规示:WBC 1.6x10(9)/L, HGB:12g/L, 当时于呼吸困难进来,  查体有湿啰音, 查胸部CT：两肺感染，胸腔积液（中等量),  考虑肺源性呼吸困难, 心源性呼吸困难待查, 医嘱先予甲强龙,氨茶碱, 效果不佳, 后予速尿呼吸困难有缓解.故考虑存在心衰.追问病史否认有心血管疾患的病史.
治疗过程中患者的每小时出入量，CVP值。补液速度,
无CVP,  急诊入院医嘱 : NS 100 ML+头孢曲松钠2g 静滴炕炎，NS48ml+硝酸甘油10mg 微泵  5ml/h ，NS 30 ml+速尿 20ml 微泵 5ml/h，NS 50ml + 胰岛素50U 微泵 5ml/h.
另请教大家: 患者心衰 ,低钾 ,  原血压130/75mmhg,,  速尿微泵在用,及微泵补钾,  硝酸甘油持续微泵使用,  目前血压107/70mmhg, 较前下降, 现在减轻心脏负荷及补钾, 请问是否需要停用硝酸甘油或速尿,  如继续使用导致血容量进一步下降,心衰补液应注意哪些重点呢.

1****6 · 发表于 2012-4-20 01:33

有没有针对心梗用药。

1****6 · 发表于 2012-4-20 01:37

钾低肯定得停速尿啊！另心衰补液体以尿量为标准。具体找个时间说，现在用手机不方便打字。

d****i · 发表于 2012-4-20 10:32

心源性呼吸困难，脱水利尿不足，没补钾。<br>
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此消息发自android版爱爱医

d****i · 发表于 2012-4-20 10:37

病人入院钾补了多少？一般很少病人据绝动脉穿刺的吧，你就忽悠他抽个血化验
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此消息发自android版爱爱医

d****6 · 发表于 2012-4-20 13:14

心梗, 心衰给用硝酸甘油,阿司匹林, 补钾微泵补了2g多的10%氯化钾及补达秀 1.0 tid, 血气分析是家属拒绝, 说其刚进来抽过一次,拒绝复查.

飞**玉 · 发表于 2012-4-20 14:42

低钾和用速尿，胰岛素头孢曲松钠都有关。

d****6 · 发表于 2012-4-21 09:04

请问由于心衰存在, 如血压进一步下降, 尿量减少, 补液用生理盐水是否会加重心脏负担, 用什么溶液比较合适. 没有中心静脉压监测.

a****n · 发表于 2012-4-23 18:11

回复 14# dt2006

首先要弄清楚血压下降的原因，是否与容量不足相关？要根据患者的具体情况采取相应的治疗。不能一概而论。常见的容量负荷过重的心衰不建议不太多液体。允许体内“干”一些。

a****n · 发表于 2012-4-23 18:13

没有中心静脉压的指导，也可以通过查体来指导，如颈静脉有无充盈，下肢有无浮肿等。

a****n · 发表于 2012-4-23 18:28

患者病情加重时，楼主给的资料不够。比如：是否喘气，有无三凹症、查体肺部的情况均没有交代。个人倾向左心衰可能。亦须考虑碱中毒可能（低钾，用速尿，但是其呼吸快，不大支持）。低钾与胰岛素、速尿使用相关。还有低钾时呼吸肌亦会无力，也会影响呼吸。

d****6 · 发表于 2012-4-23 20:04

谢谢,指导, 接下去会继续把资料补足,....到时请大家进一步见解.....

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