反复咳嗽、咳痰7余年，气促3年，纳差10天

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患者男，59岁，因“反复咳嗽、咳痰7余年，气促3年，纳差10天”入院。

患者7余年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，咳少量黄白色粘痰，于冬春季及天气转变时明显，每年持续时间大于3个月，自服“消炎药”(具体不详），症状仍反复出现，院外间断门诊不规范治疗。3年前逐渐出现气促，多于活动后出现，休息后可缓解，一般体力活动不受限。2年前曾因咳嗽、咳痰加重，气促明显，入我院治疗，诊断“COPD急性加重期、阻塞性肺气肿”，给予“抗感染、解痉、化痰”等对症治疗后病情好转出院。出院后无定期规律复诊。1年前患者始有双下肢水肿，对称凹陷性，无间歇性跛行，无皮肤破损、肢体疼痛，休息后可缓解，但有时出现，未予以理会。4月前患者“受凉”后出现咳嗽、咳痰加重，咳黄白粘痰，难咳出，无痰中带血丝及咯血，气促明显，体力活动明显受限，平地步行十米感到气促明显，休息后需要较长时间缓解，伴胸闷、心悸、头晕不适，咳嗽时胸前区隐痛，无心前区压榨样疼痛，疼痛无放射到他处，无发、畏寒，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，渐感气促较前明显加重，入院诊治，考虑“真菌性肺炎”，予“抗真菌”等治疗，一过性出现转氨酶轻度升高，测“谷丙转氨酶 214.1U/L”，予药物治疗后好转，复查“谷丙转氨酶 76.59U/L，谷草转氨酶52.32U/L”，感染控制后一般情况好转出院。出院后长期卧床，不规律家庭氧疗，觉疲倦、惰于行走，无肢体运动障碍，家人至门诊取药，规律用药，静息无明显气促。10天前患者出现纳差，进食少，疲倦加重，咳嗽稍有增加，无痰咳出，觉左侧前胸部疼痛，咳嗽或活动时出现，无咯血、血丝痰、声嘶，无明显气促加重，无夜间呼吸困难、喘息，无发热，患者维持纳差，消瘦，尿量减少，全天排尿3次，约少于600~800ml/天，双侧踝关节对称行凹陷性水肿，今至我院治疗。

既往史：4月前血压最高收缩压高于180mmHg，出院后长期服用“氨氯地平 5mg qd”，自诉血压控制较好。曾患“褥疮”，诉已愈。否认“糖尿病、冠心病、肾病、甲状腺功能亢进、胰腺炎”等，否认“肝炎、结核”传染病史。否认药物、食物过敏史。否认重大外伤、手术史。
个人史：吸烟30年，2包/日，已戒，不嗜酒，否认性病冶游史。

查体：
T:36.2℃,脉搏：110次/分，呼吸：37次/分，血压：95/66mmHg。神情，营养极差，呼吸稍促，稍高枕卧位。浅表淋巴结未触及肿大。咽稍充血，扁桃体未见肿大。桶状胸，胸壁无静脉曲张。双侧呼吸运动对称，呼吸运动对称，呼吸动度正常，触觉语颤对等，无胸膜摩擦感，左侧4、5、6前肋及肋间隙压痛，以第5肋间隙为甚，局部无红肿、骨擦感，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺未问及干湿啰音。心律110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。全腹软，未触及包块，剑突下、脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，MURPHY征阴性，肝区叩击轻痛。双侧输尿管行程无压痛，双侧肋脊点、腰肋点无压痛，双肾无叩击痛，移动性浊音（—）。肠鸣音正常。**、外生殖器未检。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常。双踝关节对称凹陷性水肿，无局部破损及皮温改变。生理存反射存，病理反射未引出。

入院检查：
血气分析：酸碱度 7.353 PCO2:9.03kPa,PO2：8.02kPa，血氧饱和度 85.6%，实际碳酸氢盐36.7mmol/L。急诊生化：BUN 23.15mmol/L,Cr 23.15mmol/L,血糖 8.04mmol/L,尿酸787.59.umol/L,钾4。04mmol/L,二氧化碳33.41mmol/L.血常规：白细胞：3.04*10^9/L,中性粒细胞百分数87.0%，淋巴细胞百分数7.4%,红细胞6.01*10^12/L,血红蛋白146g/L，血小板总数128*10^9/L。凝血常规：凝血酶原时间46.8s，凝血酶原活度16.3%，凝血酶比值3.90，凝血酶原国际比值4.01，纤维蛋白原 0.96/L,部分凝血活酶时间45.6s，凝血酶时间25.4s，抗凝血酶III32.3%。生化组合：谷丙转氨酶94.6U/L，谷草转氨酶166.8U/L，白蛋白33.5g/L,总胆红素 24.9umol/L，直接胆红素14.1umol/L。茶碱浓度：30.27mg/l.Fbg降解产物 6.7ug/ml，D二聚体396ng/mL,鱼精蛋白副凝试验（-).胸片平示：拟右肺肺炎；左肺存在巨大肺大泡；双肺慢性支气管炎，肺心病可能。附注：患者入院后第二天夜间出现烦躁，自行拔掉吸氧，自觉无不适。检查患者一般情况良好，重新给患者吸氧。
入院后第四天傍晚，患者突然呼之不应，呼吸减弱 10次/分，立即进行抢救，抢救过程规范，终患者呼吸、心律、血压未能恢复死亡。
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1、患者入院诊断应考虑哪些疾病？诊断依据。
2、应该短时间内更进一步完善哪些相关检查？
3、就本死亡案例，请您谈谈您的一些看法。

l****g

肺栓塞？根据入院后相关检查，同时患者有慢阻肺病史，肺心病可能。肺CTA检查

c****飞

COPD ,肺心病诊断应该成立。二型呼吸衰竭。
患者心电图？心肌酶谱？怎么没有查？
死亡原因除了呼吸衰竭之外，不能排除急性心梗或脑血管意外