病例学习（4）————石骨症

若*

{:1_166:} 今天上午，到血液内科会诊一病人，男性，75岁，因腰痛就诊，当时查得血常规中度贫血，拍胸片提示“石骨症可能”！遂请内分泌科会诊。
{:1_166:} 因“石骨症”发病率低，比较少见！故整理一些资料，大家共同学习一下！（以下资料均为转载）



石骨症1例报告（摘自《中外健康文摘》 2011年7月第8卷第27期）
      患者，女性，1924年3月8日出生，83岁，因“反复头晕、乏力一周余”入院。五年前曾因腰背疼痛于外院诊断为骨质疏松症，本次发病，患者于2007年元月起无明显诱因下感头晕，四肢乏力，轻微活动后即加重，无头痛，无恶心，呕吐，无腹痛、腹泻，无视物旋转，无耳鸣，无偏瘫，失语，无视力及听力下降，家人发现患者皮肤双眼结膜，牙龈苍白，来我院门诊就诊，查血常规(07-1-11)示WBC10.8×109/L，RBC  2.59×1012/L，
HB76g/L，PLT 408×109/L三年来，患者一般情况尚好，偶患感冒，服药均能治愈。近一周来，患者感症状明显加重，门诊拟“贫血原因待查”诊断收住。
    患者自幼体健，否认急慢性传染病史及氯霉素、苯、铅、放射线，有毒气体和有害物质接触史，无烟酒嗜好。有青霉素过敏史，家族中无类似病史，无手术及骨折史。
    查体：神志清楚，精神欠佳，慢性病容，面色苍白，消瘦，自动**，查体合作。全身皮肤及粘膜未见出血点，皮疹及瘀斑，无黄染。浅表淋巴结未扪及，视力和听力正常，无脑积水症，舌苍白光滑，颈软，甲状腺不肿大，气管居中，胸部对称，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，心浊音界不大，心律80次/分。入院前血常规：R B C2.59×1012/L，H G B76g/L，PLT408×109/L，WBC10.8×109/L，LY23.2％，单核细胞
比率5.2％，N71.6％，红细胞压积21.8％，MCV84.2f l，MCH29.3pg，MCHC 349g/L。入院后检查：RBC2.63×1012/L，HGB72g/L，P LT397×109/L，WBC6.1×109/L，LY43.3％。单核细胞比率7.1％，N44.5％，红细胞压积23.4％，MCV89.0f l，MCH27.4pg，MCHC 308g/L。血Fbg, PT，PT浓度正常，APTT 46秒，TT28.0秒，空腹血糖4.7mmol/L血白蛋白26g/L，总蛋白76g/L，血ALT，AST，前白蛋白，胆红素均正常，血碱性磷酸酶236u/L。谷
氨酰转酞酶81u/L，LDH90u/L，血电解质BUN，CR，尿酸正常。血叶酸，维生素B12正常，血CEA、AFP，CA199，
CA125，CA50，CA211均正常。血清铁质白234ug/ml。尿常规示：尿胆原35umo l/L，蛋白（一），尿糖(一)，尿酮体（一）PH5.0，比重1.020。WBC75l eu/L，潜血10t ry/L，尿色褐黄、深、浊。**43.2mi u/ml。1-18复查血常规，RBC2.38×1012/L，HGB 65g/L，PLT 355×109/L，WBC 5.5×109/L，LY 42％。单核细胞比率6.5％，N 46.3％，红细胞压积21.2％，MCV89.1fl，MCH27.3pg，MCHC307g/L。网织红细胞1.20（正常）。血清铁3umo l/L，总铁结合力29umo l/L，血白蛋白47.2％，α1球蛋白3.4％，α2球蛋白14％，β球蛋白6.9％，γ球蛋白28.5％，血免疫球蛋白G19.6g/L，免疫球蛋白A4.8g/L，血免疫球蛋白M0.90g/L，血免疫球蛋白E31.50u/ml，血抗“O”RF，双链—DNA、单链—DNA正常。入院后骨髓穿刺，先后取左右髂前上棘作为穿刺点，分别穿入2cm, 1.5cm, 骨质硬，抽出约0.1ml骨髓液。1-18骨髓穿刺报告，稀释骨髓象，骨髓小粒：无。整个图片上细胞数减低，粒细胞系统以中性分叶核为多见点49.5％，幼红细胞未见，成熟红细胞轻度大小不一，有的红细胞呈轻度串钱状排列。全片未见巨核细胞，聚集及散在血小板多见。淋巴细胞百分比增高，形态未见异常。未见异常
细胞。胸部正位X线片，（605990）：胸部对称，气管及纵膈无移位，两肺纹理增多、增粗，肺门形态未见异常，心脏位置，形态无特殊，主动脉内见弧形钙化影。横膈膈面光整，肋膈角锐利。片内所见诸骨骨密度增高明显，胸椎椎体呈“夹心饼干”样改变。胸腰椎正侧位片，胸腰椎序列正常，生理曲度存在。诸椎体及椎间关节边缘不同程度骨质增生，胸腰椎椎体密度欠均匀，椎体上下骨质增厚致密，中间区域透亮，似“夹心蛋糕”征。L3椎体略扁。骨盆正侧位片示（215723）：骨盆诸构成骨普遍密度增高，不均匀，两股骨皮质显著增厚，髓腔狭窄，髋关节在位，两肩关节正位（215723）：两肩关节诸构成骨密度不均匀，骨皮质增厚，肱骨部分髓腔略狭窄。腹部B超示：1、慢性胆囊炎、胆囊结石；2、右肾囊肿，双肾符合慢性肾功能不全声像改变。肝胰脾未见明显异常。EKG：窦性
心律，T4-6尖。入院后治疗：给予一般对症支持治疗，制动，防止发生病理性骨折，出院后门诊随访。讨论：石骨症（OSTEOPETROSIS）又名大理石骨病（Marble bone disease）属于骨密度和塑型异常类疾病，本病为少见病，分为先天性（恶性型）和晚发性（良性型）两种。本例的病史特点、临床及X线表现与上述一致，因此，当属石骨症的晚发型。该病要与氟骨症及磷、铅中毒进行鉴别。氟骨症则病变以躯干为主，而向四肢递次减弱，四肢手足较小改变。骨纹增粗，密度高且呈粗纱布网格，不见髂骨翼“同心弧”影及椎体的“夹心蛋糕”影。本症晚期可见韧带和骨间膜钙化。磷、铅中毒的骨骼变化主要局限在躯干且有职业病史，尿粪中可分析出中毒剂的成分。本病尚需要与其它贫血相鉴别，故盆血患者常规胸部正位片检查非常重要。

资料复习
     综述　　石骨症又称大理石骨、原发性脆性骨硬化、硬化性增生性骨病和粉笔样骨。是一种少见的骨发育障碍性疾病。最早由Albers-Schonberg（1904）发现，又叫Albers-schonberg病。本病之特征为钙化的软骨持久存在，引起广泛的骨质硬化，重者事关大局髓腔封闭，造成严重贫血。本病常为家族性，绝大多数病例为隐性遗传。
    病因和发病机制、病理
　　石骨症病因不明，可能与遗传因素有关。认为是由于正常的破骨细胞明显缺乏或功能缺陷，主要变化为骨样组织过度钙化而缺少真正的骨化，使钙化的软骨基质及原始的骨小梁重吸收变慢，以致骨中缺少骨板层及成骨细胞，失去弹性，骨小梁结构不良，使骨质脆易断。由于大量钙化的软骨基质的存在，使骨髓腔明显缩小，甚至闭塞，骨皮质和松质硬化，二者之间不能分辨。骨皮质增生，骨松质致密而出现全身骨骼X线的特征性改变。
    临床表现
　　石骨症可分两型，即幼儿型（也为恶性型）和成人型（良性型）。易发生骨折，多位于骨干部，其愈合不延迟。因骨髓腔变窄，引起进行性贫血，髓外造血器官可代偿性增大。氟中毒时重者显不同程度躯干关节酸痛，活动受限。氟斑牙为易见体征。

　　良性型：多见于成年人，通常无症状或症状轻微，常因自发性骨折或体格检查时被发现。偶有肝脾肿大和视听障碍。当骨硬化增生引起茎乳孔缩窄时，可出现面瘫。贫血见于半数良性型患者。

　　恶性型：主要见于婴幼儿，特点为进行性贫血，血小板减少，肝脾肿大，淋巴腺病，脑积水和自发性骨折。由于颅底畸形可出现颅神经压迫症状，常有失明。患者对感染的抵抗力减低。病程进展快，常因严重贫血、脑积水和反复感染等原因早期死亡。少数可生存至儿童期。患儿生长迟缓，智力和性发育不良，常伴发佝偻病、龋齿和骨髓炎。

　　常染色体隐性遗传的石骨症

　　常染色体隐性遗传的恶性石骨症（malignant osteopetˉrosis，MOP）在婴幼儿时期发病，进展快，病死率高，较少存活。又称恶性婴儿型石骨症（infantile malignant osteopetroˉsis）。患儿由于骨皮质增生，骨髓腔钙化，造血组织减少，髓外造血增加，肝、脾代偿性增大及髓性无功能性贫血。长期贫血造成婴儿发育迟缓，体内钙质无**常代谢，容易出现佝偻病。贫血引起粒细胞减少，血小板减少，导致大部分患儿在出生后几个月～1岁因感染和（或）出血死亡。生化检测:血钙、血磷、碱性磷酸酶正常，酸性磷酸酶升高，1，25-（OH） 2 Vit D 3 显著升高，佝偻病患儿可有血钙偏低。本院发现2例。

　　常染色体隐性遗传的中间型石骨症（autosomal resesˉsive osteopetrosis，IROP）通常在10岁左右因意外骨折确诊，身材矮小，常有反复骨折史，可伴有下颌骨髓炎

　　碳脱水酶Ⅱ缺陷综合征（carbonic anhydrase deficiency syndrome）该病是一类常染色体隐性遗传的综合征，特征为骨硬化合并近中型、远中型或复合型肾小管性酸中毒

　　常染色体显性遗传的石骨症（autosomal dominant osˉteopetrosis，ADOP）多见于成人，发病较晚，病情稳定，预后较好，又名良性石骨症。这类石骨症病人近一半无自觉症状，1/4病人可出现腰痛。也可有脑神经受压的表现。贫血及肝脾肿大罕见，常有髋内翻、股骨偏外侧弓形等畸形。
   实验室和其他检查
　　本病多有严重进行性贫血，发育障碍，营养不良，常有表情呆滞、智力低下；头颅可呈方颅、角型，前囟饱满，易出现骨折或畸形愈合，可有鸡胸、脊柱侧弯、胸廓畸形；可因颅底骨增厚而压迫脑神经，表现出面瘫、视神经麻痹、失明等。患儿常有肝脾、淋巴结增大等明显髓外造血征象，外周血三系明显下降，有时可见幼稚红细胞、幼稚粒细胞，红细胞形态异常。骨质坚硬，骨髓穿刺不易成功，骨髓像类似于再生障碍性贫血的表现。

　　石骨症为全身性骨骼受累的疾病，颅骨的X线表现为硬化，尤以颅底为显著，特别是蝶骨体及大、小翼均明显改变。蝶鞍大小正常或缩小，床突、鞍底皆硬化。颞骨及枕骨也可硬化，使板障封闭，失去三层的分野。顶骨额骨及颜面骨可不受侵犯或仅有轻微变化。视神经孔变窄且边缘模糊乳突小房及鼻旁窦变小或发育不全石骨症在长管状骨及脊椎有特征性的X线改变。脊椎椎体表现为上下缘特别致密，其间密度低者为正常骨质，组成三层带状影。长管状骨表现为“骨内骨”，骨质致密髓腔变窄或消失于干骺部显示多条互为平行或呈波状致密线纹，干骺部可呈杵状变形，尤其胫骨上端内侧可表现为边缘不整呈粗锯齿改变，髂骨翼典型改变为平行髂嵴的多层的同心弧状硬化带此外，肋骨和锁骨均可呈均匀硬化。有时还可见到骨折，于掌、蹠、指及趾骨常有界限分明的骨岛出现。

　　X线表现：

　　（1）基本X线表现:广泛均匀，骨密度增高硬化，骨小梁变粗、模糊，皮质增厚，髓腔狭窄，甚至消失。本院曾有3例石骨症病人，因发生骨折，欲行带锁髓内针固定，因髓腔消失，骨质硬化，改用钢板或动力髁钢板固定，骨密度增高有明显的均匀对称性，以四肢、肋骨和骨盆较明显。

　　（2）骨中骨:主要见于掌指、跖趾关节及肋骨等，骨中骨表现为边界比较明显的致密骨岛。

　　（3）夹心椎又名夹心蛋糕征，其形成是由于椎体上下软骨板富含血管，在钙吸收不足的情况，该部类骨质沉积过多。类骨质对破骨细胞具有明显的抑制作用，而椎体中部缺乏这种类骨质，故而被破骨细胞侵蚀，形成椎上下高密度而中间低密度，形如三明治样。

　　（4）髂骨翼年轮样改变。射线可透过带是较正常骨区域，而致密带存在大量不起作用的破骨细胞。

　　（5）颅骨穹窿颅底均增厚硬化，以颅底骨质增生最明显。
    诊断与鉴别诊断
　　石骨症是一种少见的遗传性疾病，临床并不多见，容易出现漏诊，诊断主要依靠X线的表现，还可以通过其家族史发现其他病例。有时需要通过生化和免疫学检查结合CT、X线片才能确定其分型。同时要和某些化学元素中毒如：磷、铅、氟中毒及成骨性骨转移相鉴别。恶性型临床表现复杂，诊断较困难，注意要和地中海贫血、白血病、牙克综合征及骨髓纤维化相鉴别。

　　如遇到自婴幼儿期出现贫血伴生长发育迟缓、营养差，肝、脾、淋巴结肿大，特别是脾肿大且长期抗贫血治疗效果不佳者，要考虑本病的可能性。行骨穿时感骨质坚硬，进针、拔针困难，干抽不易成功时，更应提高警惕，及时拍摄全身骨骼X线片，因为在本病诊断中，X线检查具有确诊意义。
    并发症
　　由于骨髓腔被大量钙化的基质充塞，而使造血组织明显减少，发生髓外造血器官如肝、脾、淋巴结增大，出现髓性无功能性贫血。长期贫血导致患儿生长发育迟缓、营养差。因骨内钙质不能正常运送到骨骼生长部位，故易在婴幼儿期发生佝偻病，并容易引起自发性骨折。因颅骨骨质硬化增生、颅底各孔变窄小，致使脑脊液回流受阻而发生脑积水、硬膜下积液或脑室扩张之CT征象。
    治疗
　　对良性型，一般给予对症治疗，如控制感染、输血、加强护理、防止外伤性骨折，给予低钙并磷酸纤维素食物，可延缓骨硬化过程。

　　对恶性型石骨症无特效疗法，一般采取对症治疗。采取减少钙摄入无明显效果，有效的治疗途径只有造血干细胞移植。Ballet等于1977年曾采用骨髓移植治疗儿童恶性石骨症，疗效满意。对于有面神经麻痹者，可行面神经减压术。有视神经萎缩或视力下降者有人提出采取视神经减压术来挽救视力。但也有人对此手术治疗效果提出质疑。有人报道采用视神经减压术治疗6例石骨症患者挽救其视力。采用右侧眶上入路行双侧视神经管减压术，切开位于视神经管上方的硬脑膜，用高速气钻截除增厚且变脆的骨质将视神经上方及两侧的骨质咬除。骨质的截除要广泛，充分地减压，保持视神经鞘完好无损。一切操作均要在显微镜下进行。结果5例术后视力明显改善，1例改善，无并发症。 恶性型石骨症如不治疗，一岁以内死亡率高达百分之七八十，患者将会出现面瘫、贫血、发育迟缓致使盲、聋，无法抬头、站立、走路或讲话，如果未获得适当治疗，基本上无法活过童年。

　　自2006年起北京儿童医院血液移植科成功完成了我国第一例恶性石骨症的造血干细胞移植，目前已有近10例病人先后进行了不同供者来源的造血干细胞移植，最小病人移植时仅4个月，体重6kg。并成功的在多例石骨症患儿中进行了父母半相合造血干细胞移植，属国际领先水平，并一定程度上解决了由于独生子女政策，无良好供者的困境。目前大部分患儿预后良好，最长随诊时间超过5年，随诊评估期间，移植后超过3个月病人，骨骼均出现不同程度修复，身高等生长发育检测均逐步追上正常同龄儿，首例病人已上小学。但对于恶性石骨症病人，移植时机的选择很重要，如果移植时已出现如视神经、面神经及听神经的损伤，移植后亦很难恢复，国外一般建议在3-6个月未出现神经系统损伤时，即进行移植。

　　此外北京儿童医院还和相关遗传实验室合作，对石骨症常见的4种基因进行筛查，对新诊断病人除临床诊断外，还同时进行基因诊断，对石骨症家族的优生优育起到一定作用，改变既往不得不送日本或香港，检验费用巨额的窘境。

　　良性石骨症预后良好，出现面神经、视神经障碍者等并发症时经手术治疗，效果良好。青年男女在婚前应该了解双方的家族病史，实行优生优育。
    预后
　　一岁以内死亡率高达百分之七八十，患者将会出现面瘫、贫血、发育迟缓致使盲、聋，无法抬头、站立、走路或讲话，如果未获得适当治疗，基本上无法活过童年。
    预防
　　青年男女在婚前应该了解双方的家族病史，实行优生优育。      

c****9

谢谢楼主分享呵呵呵呵呵

凤**鹰

此病因为很少见，所以比较生疏。斑竹提供的病例，给了大家一个很好的学习机会。

p****5

O(∩_∩)O谢谢，学些了，顶！！