[资源]新生儿硬肿症

疏**月

新生儿硬肿症是指新生儿体温过低、皮肤皮下脂肪组织硬化、水肿 为特征的一组症候群。

[诊断要点]

一、临床表现

1．病史：多在寒冷季节起病，或有早产、窒息、感染、产伤、护养不当等病史。

2．症状：精神、反应差，拒奶、体温不升、硬肿等。

3．体征

(1)低体温：体温常在35oC以下，重症<30oC，极少数可达20oC或更低。

(2)皮肤改变：皮肤硬肿，多有指压凹痕，有时硬而不肿似橡皮。硬肿部位多为红色或红中透紫，严重时呈灰色、苍白等颜色，伴有黄疸时呈腊黄色。 ·

(3)硬肿部位：可由双下肢、臀部、面颊、上肢、躯干而后全身皮下组织。

(4)其他表现：严重时可出现休克及弥漫性血管内凝血(DIC)的表现，如血压低、毛细血管充盈时间延长、心音低钝、股动脉搏动微弱、少尿、无尿、呼吸困难及肺出血等。

二、实验室检查

1．血液系统检查：血小板减少，凝血功能障碍，血粘滞度增加。

2．肾功能检查：可出现血清尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)增高。

3．代谢紊乱：可出现低血糖、酸中毒、高血钾等。

4．心电图：可有P—R间期，Q—T时间延长，ST段下移，T波低平或倒置。

5．胸片：可有炎性、肺水肿、肺淤血等改变。 [治疗原则]

一、复温

1．缓慢复温法：将患儿置于暖室内，以温毛毡或小被包裹，于12—24小时内恢复正常体温，多用于轻度的低体温。

2．外加温法：是指对低体温患儿的体表供给外来热源，包括电热毛毡、温水浴、培养箱辐射加热器、微波器复温等。目前对体温<30oC，腋—肛温差为负值的重度患儿，多主张外加温，先将患儿置于高于其体温1—2oC的暖箱，每小时提高箱温1℃，于12—24小时内恢复正常体温。

3．内复温或主动中心复温：指输送热源进入体内首先提高核心温度。包括温盐水灌肠或胃灌洗；静脉输注温化液体；温化腹膜透析；以及体外血液温化等。

二、热量及液体疗法

初始热量每日209卡／kg，以后增加到正常需要量每日4．8—502卡／kg；液体量每天60—80ml／公斤，葡萄糖静注速度以不超过6mg／公斤/分钟为宜，液体张力多用1／4—1／5张，有心、肾功能损害时，应严格控制液量及输液速度。 ，

三、药物治疗

1．抗生素的应用：感染可以是诱因也可是一种并发症，故常规应用抗生素治疗或预防感染，多选用对肾功能无损害的广谱杀菌剂，如青霉素类药物，因头孢菌素类的部分药物不适于高胆红素血症患儿，选用应慎重。 2．纠正器官功能紊乱

(1)纠正代谢紊乱：如低血糖、酸中毒、高血钾等。

(2)心脏功能：有心肌受损时可应用1—6二磷酸果糖，大剂量VitC、辅酶Q10等。

(3)休克的治疗：扩容纠酸，静滴多巴胺5—10微克/公斤/分钟，酚妥拉明每次0．3—0．5毫克/公斤，4—6小时1次静滴，东莨菪碱每次0．03—0．05mg／kg等。

(4)DIC的治疗：血小板减少伴高凝状态时，可用肝素，首剂1—1．5mg／公斤，以后0．5—1．0mg／公斤，6—8小时1次，第2次应用肝素后应输新鲜全血或血浆。有出血倾向者，可给VitK1，，止血敏，立止血等。

(5)急性肾功能不全：限制液量，给予速尿1—2mg／(kg·次)。

(6)、肺出血的治疗：药物治疗多难奏效，应早期气管内插管行人工呼吸机治疗。

3．激素的应用

(1)甲状腺素：可增强代谢，促进产热，4—6mg／公斤/日，短期应用。

(2)肾上腺皮质激素：因治疗硬肿症疗效不确切，多数不主张应用，但对重症休克仍可应用，有学者主张在肝素治疗的基础上根据病情需要使用。

[ 本帖最后由 别看资料 于 2006-12-29 09:38 编辑 ]

爱**昏

谢谢你。

别**料

　　感谢支持，{MOD}！　
　　新生儿硬肿症近年来有所减少且新版书也修改了名称现在称:寒冷损伤综合症。
　　寒冷损伤综合症是指新生儿期由于寒冷、感染、早产、窒息等多种原因引起的皮下脂肪变硬及水肿，常伴有低体温及多器官功能损害。
　　本病预后不良，病死率高，肺出血、休克、弥散性血管内凝血和急性肾功能衰竭常是其致死的主要原因。
一、临床表现特征
　　本病的临床特征可归纳为五低二多、五大特点、四个严重征象、五个垂危征兆及实验室方面的改变。
　　（一）五低二多 在五低二多的情况下容易发生硬肿。
　　1．五低
　　（1）低气温的季节或地区 以冬春季及我国北方发病者最多。
　　（2）低出生体重儿 根具有关报道占本病半数以上。
　　（3）低日龄组的新生儿 本症多发生在生后1周以内，日龄在20天以上者发病例数明显减少。
　　（4）低生活能力的婴儿 如吸吮能力差，体温调节能力差，不能离开暖箱者，以早产儿居多。
　　（5）低热量供给的婴儿 生后虽有吸吮能力，但护理者供给热量不足。
　　2．二多
　　（1）多病的新生儿 83.6%~98%伴有感染或非感染性疾病，特别是感染性疾病更易引起本症。
　　（2）患儿母亲多病 在妊娠期或分娩时，多有并发症存在，如妊高症、心脏病、前置胎盘、肝炎、肺炎及败血症等。
　　（二） 五大特点
　　1．冷 轻者局部发冷，重者周身皮肤发冷，甚至冰凉，伴有明显的体温下降。一般可在31~35℃之间，甚至有低于26℃者。
　　2．硬 皮下脂肪聚积的部位其"韧度"发生改变，皮肤紧贴皮下组织。早期硬肿感到皮肤较紧，不易捏起，以后感到僵硬，不能移动。触之硬如橡皮样，发硬皮肤呈紫红色或苍黄色。僵硬部位发生在下肢者占92.2%，依次为臀部（90%），面颊（67.1%），上肢（47.1%），背、腹、胸部等。
　　3．肿 在皮肤及皮下脂肪硬化的部位，大部分有凹陷性水肿，少部分病例则仅发硬。国内有人报告52例中，硬肿者占79%，硬化者占21%，前者多在生后1~2日内出现，后者多在1周发病。
　4．休克征 多见于重病例。由于血压不易测定，以下表现有助于诊断：面色苍白、呼吸不规则、心音低钝、心律增快或过慢、尿少或无尿、前臂内侧毛细血管充盈时间延长（＞3秒）、股动脉细弱，甚至摸不到等。
　　5．DIC 重症硬肿在入院时几乎均伴有DIC，本病重症或晚期可见肺出血、消化道出血或周身出血，这些症状可能与DIC有关。
　　（三）四个严重征象 表现为不吃、不哭、不动、不升（指体温）等"四不症"。"四不症"与广泛的皮肤及皮下脂肪僵硬有密切关系。
　　（四）五个垂危征兆 以肺出血最常见。其次为呼吸衰竭，心动过缓和/或心律不齐，肾功能衰竭及中毒性肠麻痹。这五项虽然是新生儿期各种严重疾病晚期的共同垂危征兆。但在本症时，前三项更为突出。
　　（五） 实验室及其它有关检查的改变
　　1．血常规 一般白细胞总数无明显变化，合并感染时白细胞总数及中性粒细胞都有不同程度的增高。若中性粒细胞增高明显或减少者，多提示预后不良。
　　2． DIC筛选试验 对危重硬肿症拟诊DIC者应作以下六项检查：
　　（1）血小板计数 血小板数＜100×109/L者占67.3%。
　　（2）凝血酶原时间 重症者凝血酶原时间延长，生后日龄在4日内者≥20秒，日龄在第五日及以上者≥15秒。
　　（3）部分凝血活酶时间＞45秒。
　　（4）凝血酶时间＞25秒。
　　（5）纤维蛋白原≤1.6g/L（160mg/dl）。
　　（6）3P试验（血浆鱼精蛋白副凝试验） 出生后1日正常新生儿纤维蛋白降解产物（FDP）约20%，故3P试验可阳性，第2日以后出现阳性则为不正常。
　　3． 血气分析 由于缺氧和酸中毒、pH下降。PaO2降低、PaCO2增高。
　　4． 测定血糖和血清电解质（钾、钠、钙和磷等）。
　　5．肾功能检查 BUN、肌酐、渗透压、尿量和尿比重测定等。重症病例可有BUN、肌酐增加等改变。
　　6． 超微量红细胞电泳时间测定 由于血液粘稠度增加，红细胞电泳时间延长。
　　7． 心电图改变 部分病例可有心电图改变，表现为Q-T延长、低电压、T波低平或S-T段下降。
二、 诊断
　　硬肿症的诊断包括：临床诊断依据，皮肤硬肿范围的诊断，皮下脂肪韧度的诊断分度，病情诊断分度，危重硬肿症的诊断标准。
　　1． 临床诊断依据
　　（1） 发病时处于寒冷季节、环境温度过低、分娩时保温不当等明显寒冷损害因素。
　　（2） 早产儿，低出生体重儿，生活能力低下机体产热少，易发生硬肿症。
　　（3） 有窒息、缺氧、产伤、感染性或非感染性疾病，并伴有热量供给不足，夏季水分提供不足。
　　（4） 母亲患病等各种围产期保健不良因素，一种或数种同时存在。遇有体温不升、反应低下、吮乳差、哭声低弱的患儿，必须仔细检查皮肤及皮下脂肪，当有硬化或硬肿并能排除新生儿皮下脂肪坏死时，即可作出诊断。
　2． 病情诊断分度 关于病情诊断分离，目前尚无统一意见，　　
　　① 硬肿范围计算方法：参照新生儿灼伤体表面积%标准；头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%。
　　② 具有表内三项中任何二项均可诊断分度
　3． 皮肤硬肿范围诊断，皮肤硬肿范围大小分成轻、中、重三度。
　　（1） 轻度 硬肿范围小于30%。
　　（2） 中度 硬肿范围在30%~50%。
　　（3） 重度 硬肿范围大于50%。
　　4． 硬肿症及皮下脂肪硬度诊断分度。
　　I度 皮下脂肪稍硬，肤色轻度发红。
　　II度 水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红。
　　III度 水肿明显，皮下脂肪弹性消失，似橡皮样坚硬，肤色暗红。
　　5． 危重硬肿症诊断标准 依据卫计委妇幼司儿童急救项目办公室所拟订的"危重病例评分法试行方案"规定的以下两项指标：
　　（1） 肛温在30℃以下，硬肿II度以上，不论范围大小。
　　（2） 肛温在33℃以下，硬肿II度以上。范围超过60%。
　凡符合上述两项之一者，即可诊断为危重硬肿症。
　　三、治疗
　1． 复温
　　正确复温是治疗新生儿硬肿症的重要措施。对体温稍低者（34~35℃）可用预热的衣被包裹置于25~26℃室温中，加用热水袋保暖，体温多能很快升至正常。对体温明显降低者（≤33℃），有条件者可先在远红外辐射热保暖床快速复温，或暖箱复温，床温高于患儿皮肤温度1℃，随着患儿体温升高，逐渐升高床温，复温速度约0.5~1℃/h，待体温升至正常后，箱温应设置在患儿所需的适中温度。使患婴在12~24小时内体温达36℃。
　　2． 控制感染
　　由于感染是硬肿症的诱因之一，故应适当选用广谱抗生素，尿量明显减少时慎用氨基糖苷类抗生素。
　　3．液体和营养
　　提供足够的热量有助于体温的恢复。在消化功能未恢复之前可选用静脉高营养，热量从每日210~252kJ/kg(50~60kcal/kg)开始，液体量应控制在每日60~80ml/kg(4.2J/ml)。低温时多有代谢性酸中毒，应根据血气分析计算碳酸氢钠用量。若无条件可先按3~5ml/kg给予5%碳酸氢钠，稀释后应用。为补充蛋白质及热能，维持液体渗透压，促水肿消退，中重度硬肿症可适当输入新鲜全血或血浆，每次20~50ml。
　　4． 循环支持
　　（1） 中、重度硬肿症大多数伴有微循环障碍。丹参有活血化瘀，降低血液粘度作用，早期应用可防止或中断DIC及肺出血的发生，剂量每次0.5~1ml/kg，静滴，每日1次。
　　（2） 对血压偏低，心律＜80次/min或尿少者可用多巴胺每分钟5~7μg/kg及（或）多巴酚丁胺每分钟5~10μg/kg，持续静滴，以维持正常心肾功能。
　　（3） 合并DIC时，肝素用法如下。
　　A． 肝素每日0.2~0.5mg/kg，分次（每8h 1次或每12h 1次）皮下注射。
　　B． DIC指标阳性时，首剂0.5~1mg/kg，静注，以后每次0.25~0.5mg/kg，每6~12h重复应用，2~3日内逐渐减量停药。应用时必须监测试管法凝血时间，并通常在第2剂后应输注新鲜血（5~10ml/kg）以补充凝血因子。试管法凝血时间达正常2倍时应停用肝素。

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