微创治疗先天性**闭锁

别**料

首都儿科研究所附属儿童医院外科 明安晓 李龙
病历摘要

　　患儿男，3月21天。因“出生后无**，横结肠造瘘后3月余”入院。

　　患儿出生后无**，行倒立位平片检查显示：直肠末端距皮肤44 mm，诊断为高位**直肠畸形，遂行横结肠造瘘手术，术后进食好，瘘口排便正常。

　　入院行瘘口远端注入造影剂，见直肠显影，轻度扩张，造影剂进入膀胱并经尿道流出，诊断为无肛直肠尿道瘘。确诊后第3天行腹腔镜辅助**直肠成形术。

　　手术过程 患儿取平卧位，于脐及左右下腹置入3个5 mm 套管。镜下游离直肠远端至直肠尿道瘘管处，距尿道前列腺部0.5 cm 开始沿远端直肠的黏膜下层剥离，彻底切除瘘管黏膜，保留肌层。以5-0 PDS可吸收线横行连续缝合瘘管肌层，缝合确切，无张力。从盆腔侧，沿左右耻骨尾骨肌的中缝游离约1.0 cm深。游离直肠，在肠系膜根处离断直肠上动脉，使直肠近端达到盆底水平。转截石位，在电**仪的帮助下寻找肌肉收缩中心，沿肌肉中心向上分离1.5 cm以后，在腹腔镜监视下贯通盆腔侧隧道，将直肠沿隧道拖出至会**，检查血运，在无张力的情况下将直肠末端与会**皮肤相吻合。
讨论

　　高位**直肠畸形的治疗一直被小儿外科医师关注，随着手术技术的改进，该先天畸形的治疗水平已有很大提高。但由于患儿盆底肌及神经往往发育不良，这使得在**直肠成形术中减少对盆底肌肉及神经的损失显得尤为重要。

　　2000年，乔治森（Georgeson）等提出腹腔镜辅助**直肠畸形成型术（LAARP）。腹腔镜手术的优越性在于，① 可以更容易地分离直肠末端和直肠尿道或直肠**瘘管，处理瘘管更加确切，避免损伤尿道。由于可以更充分地游离直肠，所以LAARP手术时不管有没有前期的结肠造瘘，均不会出现拖出肠段过短、张力增高的问题。② 由于腹腔镜具有放大功能，可以从盆腔看到两侧的耻骨尾骨肌肌腹，同时配合电**准确辨认肌肉的收缩中心，指导直肠从盆底拖出的隧道位于肌肉中心，减少对括约肌复合体的损伤，避免了开放手术中括约肌复合体的瘢痕愈合，使术后便秘发生率显著降低。③ 术后肠功能恢复快、进食早、住院时间短、创伤小。

　　尽管尚无腹腔镜治疗高位**直肠畸形疗效的长期评估报告，但中期随访结果显示，约70%的患儿在手术3年后可以获得满意的排便控制功能，这与传统的后矢状入路手术并无明显差异；但随访中很少见到术后便秘的病例，这体现了腹腔镜微创在该手术中的优势。由于该技术开展时间仍然较短，仍需要更长期的随访以对其疗效做出进一步分析。