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[儿外] 微创治疗先天性**闭锁

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发表于 2012-4-1 05:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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首都儿科研究所附属儿童医院外科 明安晓 李龙
病历摘要

  患儿男,3月21天。因“出生后无**,横结肠造瘘后3月余”入院。

  患儿出生后无**,行倒立位平片检查显示:直肠末端距皮肤44 mm,诊断为高位**直肠畸形,遂行横结肠造瘘手术,术后进食好,瘘口排便正常。

  入院行瘘口远端注入造影剂,见直肠显影,轻度扩张,造影剂进入膀胱并经尿道流出,诊断为无肛直肠尿道瘘。确诊后第3天行腹腔镜辅助**直肠成形术。

  手术过程 患儿取平卧位,于脐及左右下腹置入3个5 mm 套管。镜下游离直肠远端至直肠尿道瘘管处,距尿道前列腺部0.5 cm 开始沿远端直肠的黏膜下层剥离,彻底切除瘘管黏膜,保留肌层。以5-0 PDS可吸收线横行连续缝合瘘管肌层,缝合确切,无张力。从盆腔侧,沿左右耻骨尾骨肌的中缝游离约1.0 cm深。游离直肠,在肠系膜根处离断直肠上动脉,使直肠近端达到盆底水平。转截石位,在电**仪的帮助下寻找肌肉收缩中心,沿肌肉中心向上分离1.5 cm以后,在腹腔镜监视下贯通盆腔侧隧道,将直肠沿隧道拖出至会**,检查血运,在无张力的情况下将直肠末端与会**皮肤相吻合。
讨论

  高位**直肠畸形的治疗一直被小儿外科医师关注,随着手术技术的改进,该先天畸形的治疗水平已有很大提高。但由于患儿盆底肌及神经往往发育不良,这使得在**直肠成形术中减少对盆底肌肉及神经的损失显得尤为重要。

  2000年,乔治森(Georgeson)等提出腹腔镜辅助**直肠畸形成型术(LAARP)。腹腔镜手术的优越性在于,① 可以更容易地分离直肠末端和直肠尿道或直肠**瘘管,处理瘘管更加确切,避免损伤尿道。由于可以更充分地游离直肠,所以LAARP手术时不管有没有前期的结肠造瘘,均不会出现拖出肠段过短、张力增高的问题。② 由于腹腔镜具有放大功能,可以从盆腔看到两侧的耻骨尾骨肌肌腹,同时配合电**准确辨认肌肉的收缩中心,指导直肠从盆底拖出的隧道位于肌肉中心,减少对括约肌复合体的损伤,避免了开放手术中括约肌复合体的瘢痕愈合,使术后便秘发生率显著降低。③ 术后肠功能恢复快、进食早、住院时间短、创伤小。

  尽管尚无腹腔镜治疗高位**直肠畸形疗效的长期评估报告,但中期随访结果显示,约70%的患儿在手术3年后可以获得满意的排便控制功能,这与传统的后矢状入路手术并无明显差异;但随访中很少见到术后便秘的病例,这体现了腹腔镜微创在该手术中的优势。由于该技术开展时间仍然较短,仍需要更长期的随访以对其疗效做出进一步分析。
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