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1# 楼主
发表于 2012-3-15 18:58 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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一.如何识别抗生素不良反应
住院患者中有7% 以上是由药物不良反应所致,而其中16%以上的不良反应牵涉到抗生素。某些由抗生素引起的反应在给药后不久即出现,甚至患者还在急诊科时就表现出来了。这些不良反应包括过敏反应、心律失常、内分泌异常、药物间相互作用和皮疹。正确识别所有的不良反应并给予恰当的治疗是很必要的。

    在这里,我们将讨论可能在急诊科出现或引起急诊的抗生素严重反应的病理生理学及其表现。

    抗生素,特别是青霉素类和磺胺类药物,最易引起过敏反应。这些反应是由四种不同的免疫机制引起的:I 型或速发型超敏反应;II型或细胞毒性反应;III型或延迟性免疫复合物损伤型反应以及4型或细胞介导超敏反应。

    速发型超敏反应

    抗生素的过敏反应可能很突然甚至威胁生命。I 型超敏反应经常在使用抗生素后1小时内出现,但在极少数病例身上可能在1天或更长之后出现。抗原和已形成的免疫球蛋白E(IgE)抗体相互作用,结果会引起组胺释放和其他炎症介质释放,导致荨麻疹、血管性水肿、和过敏反应事件。 荨麻疹表现为直径大约在1到2厘米的水肿性丘疹或斑块,通常会很痒。皮损呈全身性、左右对称。血管性水肿表现为皮下组织肿胀,通常出现在手掌、脚掌、或眶周、口周区域,一般不痒。两种情况均是由毛细血管渗漏引起的:荨麻疹由表皮渗漏引起,而血管性水肿由深层表皮组织和皮下组织渗漏引起。通常情况下,荨麻疹和血管性水肿会同时出现。

    过敏性反应每年大约导致500例患者死亡。当荨麻疹和血管性水肿发展到会引起吞咽困难、支气管狭窄、和上呼吸道堵塞的阶段时,就会出现死亡。低血压和心血管性虚脱是过敏性休克的标志。这些全身性反应被认为是由毛细血管渗漏增加(毛细血管渗透性升高)和血管内血容量不足引起的。抗生素类药物引发过敏性反应的几率约为1:5000,但这些反应并非都是致命的。最常报道的过敏性反应出现在使用青霉素之后,但使用头孢菌素类、磺胺类药物也会出现过敏反应,还有一些更不常见的其他抗生素药物。

    细胞毒性反应

    红细胞(RBCs)和肾脏间质细胞表面本有抗原附着其上,而当IgG或IgM抗体粘附其上时,就会引发这类反应。该反应引发的补体激活级联反应会导致细胞溶解。间质性肾炎是一种II型过敏反应,通常与抗生素使用有关。其诱发因素通常是青霉素类或磺胺类药物。症状可能在开始使用致敏药物之后数天到数周出现,包括嗜曙红细胞增多、嗜酸细胞尿、血尿、蛋白尿。患者可能会出现肾功能下降以及相应的血清尿素氮和肌酐水平升高的症状。停药后患者通常会很快康复。细胞毒性反应的其他表现形式有血小板减少和溶血性贫血

    延迟、免疫复合物损伤型反应

    IgG或IgM抗体与抗原形成一种循环复合物,诱导补体复合物形成并进入皮肤、肾、和关节的小血管中,从而引发炎症,此时便会出现这一类型的反应。血清病是III型反应的一种,它通常出现在给药后7到10天出现,并引发荨麻疹和血管性水肿,伴随发热、关节痛、肌痛、和隆起性紫癜。通常情况下,在泛发之前,红斑会首先出现在手指、脚趾和手。青霉素、磺胺类药物、以及喹诺酮类药物是最常见的引起这些反应的诱发因素。

    细胞介导的超敏反应

    这类反应的发生原理是,T淋巴细胞与抗原发生交联反应,细胞因子被释放并吸引其他的免疫细胞,从而引起局部组织炎症。接触性皮炎属于一种IV型过敏反应。这类反应出现在局部应用抗生素时;局部使用β-内酰胺抗生素极易引起IV型过敏反应,因此时类药物从未局部使用。

     β-内酰胺过敏反应

    大约10%的患者称对青霉素过敏,但实际上通过皮试证实只有1% 到2%的患者是真正的过敏反应。那么急诊医师应该如何恰当的给那些声称青霉素过敏的患者使用抗生素呢?患者使用抗生素之后可能会出现各种反应,但实际上有可能威胁生命的、IgE介导的I型过敏反应才是最值得注意的。某些非IgE介导的I型过敏反应同样可能使患者很虚弱,因此比较禁忌反复使用抗生素或可能与抗生素发生交叉反应的药物。β-内酰胺所致的史-约综合征(SJS) 和中毒性表皮坏死性松解症(TEN) 是β-内酰胺药物的使用禁忌症。但单独出现的、特别是抗生素使用72小时以后出现的斑丘疹并非IgE介导的I型反应,而且将来不会出现威胁生命的反应。

    要确定患者是否有出现IgE介导过敏反应高风险,就必须对其进行皮试。一次皮试的花费约为17美元,约需40分钟来完成。在美国,没有报道过皮试呈阴性的患者对青霉素有过敏性反应的案例。皮试呈阳性的患者对青霉素产生急性过敏反应的几率为50%到70%。IgE介导的严重反应的危险因素包括用药剂量大以及同时进行的β-阻滞剂疗法。患者若有遗传性过敏症,不会增加其发生不良反应的风险,但他们的反应倾向于更为严重。

    青霉素类和头孢菌素类药物之间交叉反应经常出现。对头孢菌素类药物的过敏性反应比青霉素要少见得多,但还是有的。对青霉素过敏的患者使用一代头孢菌素比使用第二和第三代头孢菌素更容易出现交叉反应。皮试呈阳性的青霉素过敏患者使用头孢菌素出现交叉反应的几率为0% 到5.6%。

    碳青霉烯类抗生素 (美罗培南、亚胺培南)与青霉素的交叉反应性非常强,接近50%,因此不应用于对青霉素过敏的患者。单酰胺菌素类抗生素 (例如氨曲南)与青霉素交叉反应的几率要低得多,可以安全地用于对青霉素过敏的患者。

    磺胺类药物过敏反应

    大约 3%的使用磺胺类抗生素的患者会有过敏反应。而艾滋病患者产生过敏反应的几率高达60%. 含有磺胺基的抗生素曾牵涉在固定型药疹、荨麻疹、史-约综合征(SJS) 和中毒性表皮坏死松解症(TEN)的病例中。有趣的是,最近研究发现,尽管度涨胺类抗生素和对含有磺胺基的非抗生素药物的过敏性反应是有关联的,但两种药物之间并无直接的交叉反应性。有人认为这种关联是由于(前者是后者)过敏性反应的诱因,而非直接的交叉反应。

    大约10%到15%的美国黑人缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)。这种酶对于辅酶Ⅱ的生成是必需的,而有助于红细胞抗氧化损伤的谷胱甘肽含量的维持又不能少了辅酶Ⅱ,而此类红细胞缺乏更易受到氧化应激的损害。硫胺类药物经常会使缺乏G6PD酶的患者出现氧化应激增强以及随之而来的溶血,因此这些患者应避免应用。这类反应不属于过敏反应,而属于药物和酶在红细胞内的直接交叉反应。对缺乏G6PD酶的患者的诊断可以通过定量分析法或在外周血涂片上对海因茨小体进行目测。海因茨小体是血红蛋白巯基受到损害引起的红细胞内沉淀的血红蛋白。

    皮肤反应

    抗生素的皮肤反应涵盖了从良性的到有潜在生命威胁的整个范围。据报道,大约2%到3%的住院患者都会对抗生素药物产生皮肤反应。急诊医师必须能够迅速识别这些反应的表现并准确判断其原因和相关的发病率和死亡率。

    有一类皮肤反应表现为一种固定型药疹,通常就出现在每次致病药物的给药局部。其损害通常在第一次用药后1到2周出现,但以后再用药,损害几天之内就可能出现。损害表现为圆形或椭圆形的、红斑的、可能带有小囊泡的水肿性斑块;伴随反应的加剧,通常会有烧灼感或瘙痒感。损害经常出现在面部、外生殖器、和外周部位,如手和脚。致病药物的持续使用可能导致损害出现在最初发病部位以外的部位。经常被视为固定性药疹诱因的抗生素包括四环素类、磺胺类和青霉素类药物。

    患者在使用一种新的抗生素之后经常会出现弥漫性红斑性斑丘疹。这种反应最容易出现在用药后72小时,而且它不属于真正的IgE介导的过敏反应。即使论及患者,这也不能被视为将来使用这些引起反应的药物的禁忌症。不能因为使用阿莫西林几天后出现了斑丘疹就禁止以后再使用β-内酰胺类抗生素。
多形红斑,史-约综合征(SJS) ,中毒性表皮坏死松解症

    抗生素是比较常见的引发皮肤连续反应的因素之一,这些皮肤反应包括多形红斑(EM)、SJS、和TEN. 关于这些情况是否是同一疾病过程还是不同的疾病,已有很多的辩论。EM的发病率还是未知,而据估计,SJS的发病率为每年百万人中1到6例,TEN为每年百万人中0.4到1.2例。SJS和TEN 通常出现在初次使用诱发药物1到3周之后,而以后再使用,在几小时到几天之内就会出现。

    多形红斑在表现形式上多种多样,尽管在皮肤症状出现之前患者经常表现出不适、发热、肌痛、关节痛、搔痒的症状。大部分情况下,其损害都是斑丘疹的靶病变。斑丘疹发病区域会在24 到48小时内扩大,同时中心区域会变得发绀或微暗。其损害在全身任何部位都可能出现,但最初发病通常是在手脚背部和骨端伸肌面对称出现,然后扩展到身体的近侧区。粘膜受累的情况,通常仅限于口腔,其发生几率为25%到70% 。

    通过定义就可知,SJS和TEN累及粘膜较多,而且比EM表现更为严重。粘膜的损害可能出现在口腔、支气管、眼部,尿道和胃肠道。约69%的SJS患者和50% 的TEN患者损害会累及眼部,而EM患者只有 9% 。由表皮剥脱引起的 SJS 和TEN出疹,表现为松软的大水疱,它们在疾病后期会发生融合,导致出现大面积的真皮**。当皮肤剪切力引起表皮分离时,就会出现尼氏征阳性。皮肤受累通常会在症状开始消退的前四天达到高峰。

    SJS和TEN的差别就在于其表皮剥脱的比例:SJS小于10%,而TEN则大于30%. 患者出现表皮剥脱的比例在 10%到30%之间时,则被视为两种情况的重叠。有这些症状的患者可能会出现大量体液丢失并通常需要进烧伤病房进行护理。

    多项病例对照研究在使用各种药物进行试验之后,对发生SJS和EM的风险进行了回顾性评估。在各类抗生素药物中,含有磺胺基的药物相对危险度高,其次是咪唑抗真菌剂、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基青霉素、四环素类、和大环内酯类。有趣的是,在同一项研究中,结构上都与抗细菌磺胺制剂相关的两类药物,噻嗪类利尿剂和磺脲类,危险度都不高。

    QT间期延长与扭转性室性心动过速

    不管是先天还是后天的QT间期延长都会使患者易患多形性室性心动过速 (扭转性室性心动过速)。药物是获得性QT间期延长的一个常见原因。QT间期受心律的影响:心律越低,间期延长越长。为补偿心律影响的变化,校正QT间期(QTC)是通过QT间期除以前面的RR间期的平方根(Bazette\'s公式)来得出的。这个由心电图机器自动计算并报告出来。正常的QTC值男性小于430 ms,女性小于450 ms。

    QT间期延长的机制是心室肌细胞的动作电位延长,这可能由动作电位第2和第3相外向电流减小或内向电流增加、或二者皆有引起的。动物实验研究中发现,这样的动作电位延长之后,可能会引起邻近的动作电位变形(称为早期后除极),而扭转性室性心动过速的发生就牵涉到这种变形 。

    许多抗生素也会导致QT间期延长,包括酮康唑、伊曲康唑、氟喹诺酮类、大环内酯类、喷他脒、和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑。大环内酯类抗生素比其他类抗生素引起的QTC 延长比例更大,很可能是由于它们固有的致心律失常能力和对细胞色素P450 (CYP) 酶类的抑制作用。最近的一项研究发现,使用红霉素的患者由于心脏原因猝死的修正率比其他患者高两倍;若患者同时使用红霉素和属于CYP3A抑制剂的药物,猝死修正率将升至原来的五倍。

    研究发现,过静脉注射给予高剂量大环内酯类抗生素,会使扭转型室性心动过速的发生率增加。氮杂大环内酯(如阿奇霉素)何酮内酯类抗菌药(如泰利霉素)对QT间期的影响最小。甲氧苄啶/磺胺甲恶唑被认为会引起具有特异性MiRP1基因单核苷酸多态性的患者的QTC延长。据估计, 人口1%到2%有这种多态性,这使得他们QTC延长的危险度增加。唑类药通过抑制CYP3A4 酶致使QT间期延长。酮康唑和伊曲康唑对这种酶的抑制作用比氟康唑更强,因此更容易引发扭转型室性心动过速。使用氟喹诺酮的患者QT间期延长和心动过速的危险度很低。

    对于本身就带有易使他们QT间期延长的危险因素的患者,尤其是已经在使用一种可能引起QT间期延长的药物的患者,这些药物应该慎用。最理想的是,在开始使用一种已知会延长QTC的药物之前,对所有本身带有易使他们QT间期延长危险因素的患者进行心电图检查。1997年,欧洲医药产品专利委员会发表一项声明,患者使用新药后,QTC增加30到60 ms 就代表“可能是药物作用”,增加60 ms以上或QTC超过500 ms ,则“明显提醒有心动过速的潜在危险”。同样,最理想的还是在药物处于稳定状态时就进行心电图检查,但急诊医师通常没有这种意识。对于一般患者,预测其发展为心律失常的危险度,佳预测是通过稳定状态下第一次给药后的QTC 间期和QT间期基线、钾浓度、内科疾病 (如器质性心脏病)、以及其它会导致QTC延长的药物的使用情况。心血管用药物的研究证明,女性发生药物性心动过速的危险度相对较高。

    低血糖和其他药物间反应

    曾有报告显示,同时使用口服降血糖药和氟喹诺酮加替沙星的患者出现了持续低血糖。低血糖发病时间是在加替沙星第一次给药后45分钟到24小时。所有病例中,常规治疗24 到36小时低血糖仍很难纠正。尽管对于使用口服降血糖药的患者如何使用加替沙星没有明确的建议,但为这些患者选择一种不同的氟喹诺酮或不同类的抗生素似乎是很有远见的。

    很多种抗生素会与患者正在使用的药物发生交叉反应。这些反应会导致很多非预期结果,包括抗生素不良反应,生物利用度改变以及心律失常。每当处方中有新的抗生素时,都应进行核查以确保它不会与其他药物相互作用。下面的表格列出了常见的抗生素引发的药物间相互作用的情况。

      原文地址:如何识别抗生素不良反应
2# 沙发
发表于 2012-3-15 19:04 | 只看该作者
本帖最后由 pll_1985 于 2012-3-15 19:08 编辑

二、抗生素常见不良反应



    随着人们对抗生素的过分依赖和滥用,不仅使耐药菌株迅猛发展,也使抗生素类药物的不良反应率居高不下。具有关部门统计,药物不良反应中抗生素引起的不良反应比例最高,其数量和严重程度都远远排列在各类药品之首。

    某市一项分析报告显示:在化学药品中,不良反应排在前10位的药品分别是左氧氟沙星、索拉非尼、阿奇霉素、克林霉素、头孢呋辛、加替沙星、头孢哌酮、阿莫西林、依替米星、莫西沙星,几乎全部为抗生素类药物。其中左氧氟沙星连续5年报告表数量位居首位。

    抗生素不良反应发生率高居不下,与其临床使用频次高不无关系。从抗生素不良反应的特点来看,虽多为已知轻度不良反应,但抗生素使用不当可发生严重的不良后果,损害重要脏器,尤其很容易伤害或者潜在伤害儿童体内器官。长期应用可诱导细菌耐药,引起体内正常菌群失调,造成严重的二重感染,给临床治疗带来更大的困难。下面就介绍一下抗生素类药品的不良反应:

    血液系统

    1、各类抗生素常可引发血液系统不良反应,而白细胞减少和血小板减少最为常见。β内酰胺类抗生素和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)中的磺胺甲恶唑是导致白细胞减少或血小板减少的两种最常见的***危险因素。全血细胞减少和贫血很少见。

    2、贫血 文献报道,β内酰胺类抗生素可引发自身免疫性溶血性贫血;而TMP-SMZ则可伴发叶酸缺乏,进而导致巨幼细胞贫血。抗生素引发药物热期间可伴有嗜酸细胞增多,但磷霉素引起嗜酸细胞增多时并不出现药物热。氯霉素引发不可逆性再生障碍性贫血较为罕见,但再生障碍性贫血是对氯霉素的一种特应性反应,可发生于口服、直肠给药、局部用药或肌注等非静脉给药中且与剂量无关。连续进行血常规测定,对于监测与剂量相关的,可逆性骨髓抑制是有意义的,但对预测或预防氯霉素诱发的再生障碍性贫血无效。

    3、免疫性血小板功能不全 某些抗生素可减少血小反计数,而另一些抗生素则可干预血小板功能。血小板凝集功能受损最常见于抗假单胞菌属的青霉素,且呈剂量相关性,大剂量羧苄西林(一日30g)对血小板凝集的损害最大。而小剂量磺苄西林(一日18g)和哌拉西林(一日18g)对血小板凝集的影响极小。除羧苄西林外,抗假单胞菌抗生素很少引发有临床症状或临床意义的出血并发症。

    4、临床性出血 文献指出,许多抗生素尤其是β内酰胺类可通过干扰依赖维生素K的凝血因子的合成,增加凝血酶原时间(PT)。在喹诺酮类抗生素中,曲伐沙星(trovafloxacin)可延长PT,而其它喹诺酮类药物则未见此不良反应。一项在重症监护病房内的研究显示,头孢西丁最常伴发临床性出血,但潜在的出血与疾病的严重性有关,而与抗生素的任何特殊结构成分无关。目前主张,对重症监护病房病人,为最大限度地减少出血并发症,呆预防性地每周注射1次维生素K。
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   免疫系统

    1、药物热 药物热是最常见的抗生素相关性过敏反应。美国住院病人中,药物热战友不明原因发热的10%~15%。药物热可发生于任何抗生素,但更常见于β内酰胺类和磺胺类;也呆发生于抗病毒药和抗真菌药。临床上大多数药物热是由非抗生素所致,尤其常见于利尿剂、通便剂、抗癫痫药、抗心律失常药、镇静或镇痛及降压药等。如果临床上已排除了非抗生素类药物所致的药物热,则就应怀疑与抗生素有关的可能性。

    药物热常伴有嗜酸细胞增多。一般体温大于或等于39℃(39~41℃)。同时,可伴有短暂性血清转氨酶升高。若停用某种药物或抗生素后体温下降,则可确诊为药物热。一般情况下,停用可疑药物后72小时内,药物热病人的体温可降到接近正常。

    2、皮疹 引发药物热的任何药物都可诱发皮疹,但β内酰胺类和TMP-SMZ更常见。药源性皮疹是一种药物过敏反应的皮肤表现。在怀疑为抗生素药疹之前,应当排除非抗生素药物原因。药疹的表现可为斑丘疹或严重的Stevens-Johnson综合征(斯-约综合征,一类多形糜烂性红斑)。文献指出,万古霉素快速静滴时,可伴发红颈或红人综合征,但有这类症状的病人使用万古霉素是安全的。缓慢静滴万古霉素,可消除或大大地减少这种不良反应。

    3、变态反应 就抗生素类药物而言中,β内酰胺类药物最常伴发变态反应。TMP-SMZ亦常可诱发变态反应。研究显示,对青霉素过敏的病人使用氨曲南(aztreonam)、亚胺培南(imipenem)以及美洛培南(meropenem)是安全的。

    4、血清病反应 血清病反应呆发生于任何药物,抗生素类药物中则常见于β内酰胺类。病症常出现在用药后2周内,伴有非特异性全身表现,包括低热、关节痛和肌肉痛。因此,如果在使用抗生纱后2周内出现低热、关节痛和肌肉痛,应怀疑有血清病的可能性。

    5、光过敏反应 光过敏反应常见于四环素、司帕沙星。光过敏罕见于多西环素和米诺不素以及其它喹诺酮类药物。

    6、药源性全身性红斑狼疮 许多药物可诱发全身性红斑狼疮样综合征。但抗生素诱发全身性红斑狼疮较为罕见。目前发现,异烟肼、米诺环素、呋喃妥因以及灰黄霉素可诱发全身性红斑狼疮。
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    神经系统

    抗生素可引起各种神经系统不良反应。最常见的有脑炎、癫痫、神经肌肉阻滞以及肌肉痉挛等。

    1、脑病 研究发现,脑病是曲伐沙星常见的不良反应。已有报道,克拉霉素也可伴发脑病。与非抗生素类药物一样的是,抗生素诱发的脑病在停药后可很快恢复。

    2、癫痫 抗生素可诱发癫痫,其可能性取决于病人的癫痫阈和这种药物对中枢神经系统受体的神经**作用。这类癫痫在停药后可迅速缓解。

    3、神经肌肉阻滞 众所周知,氨基糖苷类抗生素可诱发神经肌肉阻滞。腹腔内使用克林霉素可诱发短暂性呼吸停止。对这类病人应当给予换气支持,直到神经肌肉传导恢复正常。

    4、周围神经病 周围神经病最常见于异烟肼中毒,也可发生于灰黄霉素和环孢素。因此,使用异烟肼的病人,应同时服用维生素B6,以预防异烟腓诱发周围神经病。伴有肾功能不全的病人,长期使用大剂量呋喃妥因同样可导致周围神经病。

    5、肌肉震颤和肌痛 肌肉震颤和肌痛传统上伴发于金刚胺类药物。金刚胺引起的帕金森病样症状最常见于老年人。但减少老年人的用药剂量可预防或消除这种不良反应。曲伐沙星可引发孤立性肌肉震颤或涉及全身的肌肉痉挛。

    6、耳中毒 耳中毒最常见于氨基糖苷类或非肠道用红霉素。耳聋是不可逆的耳中毒表现。静脉快速滴注红霉素可导致耳聋。米诺环素可诱发眩晕或前庭中毒,但眩晕可在停药后几天内消失。

    7、失明 
抗生素很少导致病人失明。有报道,乙胺丁醇最常引发视力降低,可导致失明。乙胺丁醇的眼毒性可发生于用药剂量大于或等于25mg/kg的病人;如果用量不超过15mg/kg,则不会发生眼毒性反应。
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    呼吸系统

    抗生素所致的肺部不良反应较为少见。

    1、急性肺部反应 抗生素引发的最常见肺部不良反应是使用利福平初期的一种感冒样症状。直接引发肺部反应的抗生素有呋喃妥因。呋喃妥因诱发的肺部反应分为慢性与急性两种。急性肺部反应通常表现为发热、肺浸润、不同程度的呼吸功能不全、胸腔积液以及嗜酸细胞增多。急性呋喃妥因的肺部反应是短暂性的,停药后可迅速恢复。

    2、慢性肺部反应 
继发于呋喃妥因的慢性肺部反应可导致肺纤维化。这是一种不可逆的反应。慢性肺部反应没有发热、嗜酸细胞增多或胸腔积液等特征,而是一种慢性进展性的炎症病程。呋喃妥因慢性肺部中毒发生于长期接受呋喃妥因的肾功能不全的病人中。慢性肾功能不全的病人,接受短程呋喃妥因,然后减少用量可避免发生肺部中毒。

    心血管系统

    1、QT间期延长 诱发QT间期延长的最常见抗生素有静滴红霉素和某些喹诺酮类药物等。抗生素诱发的QT间期延工可发生于用药后不久,停药后可恢复正常。心脏阻滞是抗生素的一种少见不良反应。有报道指出,奈韦拉平可诱发心肌炎。

   2、低血压 抗生素诱发的低血压常见于喷他脒。而两性霉素B和曲伐沙星也会诱发低血压。需要指出的是,曲伐沙星引起的低血压时间较长(12~24小时),因此需要补液和使用升压药,以维持血压和器官灌注。

    消化系统

   1、许多药物都可伴发恶心和呕吐,抗生素当然也不例外。抗逆转录病毒药物常伴发恶心、呕吐或腹部不适,严重者可导致停药。在抗生素药物中,口服大环内酯类药物的耐受性最差。克位霉素可诱发胃部不适和口味异常。研究提示,控释型克拉霉素和阿莫西林的胃肠道不良反应最小。

    口服四环素的耐受性通常良好。多西环素和米诺环素可引起胃肠道不适。尽管四环素可在餐前1小时或餐后2小时服药,但多西环素和米诺环素应在进餐时使用,这样可大大减少胃肠道不适的发生率。

    2、非梭菌属顽固性腹泻 抗生素诱发非梭菌属顽固性腹泻最常见于大环内酯类药物。阿莫西林或曲伐沙星也可诱发这类腹泻。

    3、梭菌属顽固性腹泻 某些抗生素可诱发梭菌属顽固性腹泻。在这方面,β内酰胺类首当其冲。抗生素诱发的梭菌属顽固性腹泻可发生于用药后的几周内。另有报道,喹诺酮类、多西环素等罕可诱发梭菌属顽固性腹泻。

    4、急性胰腺炎 
文献报道,喷他眯可诱发急性化学性或临床性胰腺炎。另外,抗逆转录病毒药物和TMP-SMZ也可诱发胰腺炎。而曲伐沙星可诱发化学性或临床性急性胰腺炎。

     原文地址:http://www.iiyi.com/i/index/2012/0313/26060.html?1331809567
3# 板凳
发表于 2012-3-15 19:10 | 只看该作者
很全面 看看
4
发表于 2012-3-15 19:12 | 只看该作者
本帖最后由 pll_1985 于 2012-3-15 19:24 编辑

三。浅谈β-内酰胺类抗生素的合理应用


β-内酰胺类抗生素是指化学分子结构中含有4个原子组成的β-内酰胺环的一类抗生素。分为青霉素类抗生素、头孢菌素类抗生素、新型β-内酰胺类抗生素。青霉素类、头孢菌素类抗生素通过与青霉素结合蛋白(PBPS)结合阻碍细胞壁的合成,以表现其抗菌活性。人和哺乳动物无细胞壁,因而对人的副作用较少。

    一、  青霉素类抗生素

    1 适应证

    G+球菌感染、G+杆菌感染、螺旋体感染(是治疗梅毒首选药)、敏感菌引起脑膜炎、淋病奈氏菌感染等。

    2 不良反应

    (1)过敏反应:一旦发生立即给病人肌注0.1%肾上腺素0.5—1mg,必要时加糖皮质激素,以增强疗效和防止复发。

    (2)青霉素脑病:青霉素用量过大或静注过快时脑脊液青霉素浓度超过8u/ml可对大脑皮层产生**作用,出现痉挛、抽搐、昏迷等严重反应,一般在用药24~72h内出现。

    (3)高钾、高钠血症:必须定期检查血清钠或钾,禁用青霉素钾盐静脉推注。

    3 为弥补青霉素的不足,1959年开始在其母核6-APA引入不同侧链分别得到耐酸、耐酶、广谱等特性的半合成的青霉素。其抗菌机制、不良反应与青霉素相同,并存在交叉过敏反应。如氨苄青霉素、苯唑西林、羧苄西林等。

    二、  头孢菌素类抗生素

    1 对革兰阴性菌:二代头孢菌素较一代强,三代较二代强,四代较三代强;

    2 对革兰阳性菌:第一代作用最强,其次是二代和四代,三代最差;

    3 对肾毒性:一代较明显,其他均较低;

    4 对β-内酰胺酶:三、四代头孢菌素较一、二代稳定;

    5 头孢呋辛是二代头孢菌素毒副作用最低的,对β-内酰胺酶最稳定,是二代头孢菌素唯一能顺利通过血—脑屏障的品种;

    6 头孢哌酮、头孢曲松经肝胆系统排泄较高,适用于肝胆系统感染患者;

    7 在药动学上头孢他啶、头孢噻肟经肾排泄,对于复杂肾盂、肾炎、肾脓肿等疗效优良;

    8 头孢哌酮分子结构中存在一个四氮唑基因,可抑制肠道合成维生素K,长期应用可因凝血酶原合成不足,有出血倾向;

    9 三代头孢菌素中以头孢曲松半衰期最长,全日剂量可单次或分二次给药。

三、  新型β-内酰胺类抗生素

    1 碳青霉烯类  亚胺培南对人肾脱氢肽酶不稳定,需加该酶的抑制剂西司他丁(1:1)联合应用才能发挥作用。帕尼培南有一定的肾毒性,常加倍他米松以减轻肾毒性。 亚胺培南和帕尼培南可供静脉滴注,美罗培南可用于肌肉注射。

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    2 β-内酰胺酶抑制剂  对β-内酰胺酶的抑制作用:三唑巴坦>克拉维酸>舒巴坦。对于血脑屏障:舒巴坦比三唑巴坦更易通过,克拉维酸基本不通过,所以含克拉维酸的复合制剂不宜用于中枢神经系统感染。

    3 头霉素类  同等剂量头孢美唑的血药浓度较头孢西丁高,头孢西丁可用于中枢神经系统感染,头孢美唑不宜。

    4 拉氧头孢类  为广谱抗生素对革兰阳性球菌,革兰阴性杆菌和厌氧菌均有强大抗菌活性。

    5 单环β-内酰胺类  如氨曲南:对青霉素不产生交叉耐药,或作为氨基糖苷类替代品。

    6  针对β-内酰胺类抗生素耐药对策

    (1)应用β-内酰胺酶抑制剂;

    (2)选用碳青霉烯类和青霉烯类抗生素,如亚胺培南、美罗培南、呋罗培南等;

    (3)应用第四代头孢菌素:如头孢吡肟、头孢匹罗等。

    7  β-内酰胺类抗生素合理应用

    (1)根据抗生素的用药间隔时间  可分为时间依赖型、浓度依赖型及介于二者之间。

    浓度依赖型抗生素:如氨基糖苷类及喹诺酮类等,提倡将剂量集中使用,将时间间隔延长,可每日一次给药,药效增加或不变,医疗费用减少。

    时间依赖型抗生素:大多数β-内酰胺类抗生素属此类,其杀菌作用取决于血与组织中药物浓度,超过致病菌(MIC)时其原则缩短间隔时间,减少每次用药量,除头孢曲松、第四代头孢菌素及碳青霉烯类。

    (2)抗生素的联用药

    一类繁殖杀菌剂:如青霉素类、头孢菌素类等;二类静止杀菌剂:氨基糖苷类、多粘菌素类等;三类速效抑菌剂:四环素类、氯霉素类、大环内酯类等;四类慢效抑菌剂:磺胺类等。

    一类与二类联合使用起到协同增强作用;一类和三类联合使用起到拮抗作用;二类和三类联合使用起到增加和相加作用;一类和四类可以联合使用,如治疗流行性脑膜炎,青霉素与磺胺可增强疗效。

    (3)根据药动学和药效学理论指导临床用药。

    (4)根据β-内酰胺抗生素抗菌谱和PK/PD参数,确定剂量,间隔疗程等。

    (5)根据抗生素进行分级管理  一级用药(非限制性)需经临床医师同意, 二级用药需经主治以上医师同意,三级用药需经副主任以上医师或科主任同意。密切控制三线药物的使用,如头孢吡肟、美罗掊南等高档药物须经过主任同意和医务部批准,并且不能作预防用药。

    经多年临床广泛使用实践证明,此类抗生素如果在临床上不合理应用,就会造成不良后果,特别是过敏性休克和耐药菌株的不断扩大。所以合理使用β-内酰胺类抗生素是目前无论医院管理者还是医务人员都要认真面对的问题。医院定期举办合理用药学习培训班,定期抽查处方,对临床用药进行有效干预与监督。以便于指导临床合理、安全、有效用药。


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发表于 2012-3-15 19:19 | 只看该作者
四、不宜与抗生素直接配伍静滴的药物汇总


    抗生素与其他药物在无配伍禁忌的情况下混合静脉注射是目前临床上较常用的方法。近年来,随着国内外新药不断问世及对配伍稳定性等问题的研究的不断深入,发现有不少药物混合后存在理化或药理方面的变化,是不宜直接配伍静脉使用的,为方便临床广大医、药、护人员及时和正确合理选择配伍用药,现将不宜配伍的药物对整理后列表,以供参考。

    静脉滴注中不宜与抗生素直接配伍的药物

    序号  不宜配伍的药物对                                                                   配伍结果

    青霉素类

    1 氨苄西林-舒巴坦 10%葡萄糖或5%葡萄糖盐水                     降效,室温1h失效

    2 氨苄西林-舒巴坦 5%碳酸氢钠                                              降效,且外观有乳光

    3 阿洛西林 维生素B6                                                               沉淀

    4 阿洛西林 氨甲苯酸                                                                沉淀

    5 阿洛西林 维生素C                                                                pH变化大于0.2,宜少配伍

    6 阿洛西林 阿米卡星                                                               PH变化大于0.2,宜少配伍

    7 阿洛西林 小诺霉素                                                               PH变化大于0.2,宜少配伍

    8 阿洛西林 庆大霉素                                                               PH变化大于0.2,宜少配伍

    9 阿洛西林 头孢唑啉                                                               PH变化大于0.2,宜少配伍

    10 阿洛西林 **                                                             PH变化大于0.2,宜少配伍

    11 阿洛西林 肌苷                                                                     PH变化大于0.2,宜少配伍

    12 氨氯西林钠 含葡萄糖的输液                                                降效

    13 氨苄西林钠 0.5%甲硝唑                                                       变色、沉淀

    14 氨苄西林钠 庆大霉素                                                          有配伍禁忌

    15 羧苄西林钠 0.5%甲硝唑                                                      降效

    16 阿莫西林钠 含葡萄糖的输液                                               变色、降效(与温度、时间成正比
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     头孢菌素类

    17 头孢哌酮钠-舒巴坦钠 阿米卡星                                            沉淀或降效

    18 头孢噻肟钠 甲硝唑磷酸二钠                                                 4h后瓶底有少量气泡且溶液颜色变深

    19 头孢噻肟钠 5%葡萄糖                                                          (pH小于4.05) 白色浑浊

    20 头孢噻肟钠 氟康唑                                                                延迟浑浊、变色

    21 头孢曲松钠 复方氯化钠或复方乳酸钠                                      乳白色浑浊

    22 头孢曲松钠 氨茶碱                                                                  变化、降效

    23 头孢曲松钠 氟康唑                                                                   沉淀

    24 头孢曲松钠 万古霉素                                                                沉淀

    25 头孢曲松钠 阿米卡星                                                                沉淀或降效

    26 头孢他定 维生素C                                                                    维生素C含量下降

    27 头孢他定 氟康唑                                                                      沉淀

    28 头孢他定 5%碳酸氢钠                                                             降效

    29 头孢呋辛 阿米卡星                                                                  有理化配伍禁忌

    30 头孢哌酮钠 5%碳酸氢钠                                                          4h后变色沉淀

    32 头孢哌酮钠 奋乃静                                                                  变色、沉淀

    33 头孢哌酮钠 哌替啶                                                                   变色、沉淀

    34 头孢哌酮钠 拉贝洛尔                                                                变色、沉淀

    其他-内酰胺类

    36 亚胺培南-西司他丁钠 含乳酸钠的输液                                       不相容 氨基糖苷类

    37 卡那霉素 清开灵注射液                                                              立即浑浊

    38 阿米卡星 全静脉营养液                                                             1h即出现脂肪乳的破乳现象

    39 阿米卡星 林可霉素                                                                     增加药物毒性反应

    40 阿米卡星 环丙沙星                                                                      变色、沉淀

    41 阿米卡星 青霉素G钠                                                                   失活

    42 阿米卡星 两性霉素B                                                                   肾毒性增加

    43 阿米卡星 头孢拉定                                                                      肾毒性增加

    44 阿米卡星 多粘菌素                                                                      肾毒性增加

    45 阿米卡星 铂化合物                                                                      肾毒性增加

    46 阿米卡星 呋喃苯胺酸                                                                    耳毒性增加

    47 小诺米星 羧苄西林钠                                                                     降效

    48 小诺米星 右旋糖酐                                                                        毒性增强

    49 小诺米星 呋喃苯胺酸                                                                      耳毒性增加

    50 奈替米星 维生素C                                                                           降效

    51 奈替米星 呋喃苯胺酸                                                                     肾毒性增加喹诺酮类

    52 环丙沙星 青霉素G钠                                                                      1h内沉淀

    53 环丙沙星 氨茶碱                                                                             沉淀

    54 环丙沙星 氯林可霉素                                                                       沉淀

    55 环丙沙星 肝素                                                                                不相容

    56 环丙沙星 呋喃苯胺酸                                                                       不相容

    57 环丙沙星 氨苄西林钠                                                                      沉淀

    58 环丙沙星 复方丹参注射液                                                               沉淀

    59 环丙沙星 乳糖酸红霉素                                                             红霉素须先用注射用水溶解加入

    60 氧氟沙星 20%甘露醇                                                                20℃以下时有结晶形成


   61 诺氟沙星 氨苄西林                                                                          沉淀

    62 诺氟沙星 苯唑西林                                                                           沉淀

    63 培氟沙星 青霉素G钠                                                                 1h内沉淀,降效

    64 氟罗沙星 氨茶碱                                                                       严重不良反应(何种反应资料未注明

    65 左氧氟沙星 维生素C                                                                pH升高,维生素C微细结构光谱改变

    66 左氧氟沙星 三磷酸腺苷                                                             显著变化,不能配伍

    大环内酯类

    67 乳糖酸红霉素 林可霉素                                                              拮抗作用,交叉耐药

    68 乳糖酸红霉素 维生素C                                                               应将维生素C稀释低于

    69 乳糖酸红霉素 维生素B6                                                            不宜同管注射

    硝咪唑类

    70 甲硝唑抗肿瘤抗生素 呋喃苯胺酸                                                         沉淀

    71 表阿霉素 5%葡萄糖盐水或复方氯化钠                                       不溶物呈红色漂浮状

    72 表阿霉素 5%或10%葡萄糖                                                                  降效

    73 表阿霉素 17-氨基酸                                                                             降效

    74 表阿霉素 0.5%甲硝唑                                                                            降效

    其他抗菌抗生素

    75 磷霉素 酚磺乙胺                                                                          变色降效,pH改变

    抗病毒药

    76 阿昔洛韦 含葡萄糖的输液                                                                       变色

    77 阿昔洛韦 低分子右旋糖酐                                                                       变色


    抗真菌药

    78 氟康唑 两性霉素B(浓度5mg·ml-1)                                             延迟浑浊,沉淀

    79 氟康唑 氨苄西林钠(浓度20mg·ml-1)                                         延迟浑浊,沉淀

    80 氟康唑 葡萄糖酸钙(浓度100mg·ml-1)                                        延迟浑浊,沉淀

    81 氟康唑 头孢呋新钠(浓度30mg·ml-1)                                                      沉淀

    82 氟康唑 琥珀氯霉素(浓度20mg·ml-1)                                           气体生成

    83 氟康唑 磷酸克林霉素(浓度24mg·ml-1)                                                  沉淀

    84 氟康唑 乳糖酸红霉素(浓度20mg·ml-1)                                                  沉淀

    85 氟康唑 氧哌嗪西林钠(浓度80mg·ml-1)                                        呈胶状

    86 氟康唑 呋喃苯胺酸(浓度10mg·ml-1)                                             延迟沉淀

    87 氟康唑 **(浓度5mg·ml-1)                                                                 沉淀

    感染植物药制剂

    88 双黄连粉针 复方葡萄糖液
      (成分为葡萄糖、氯化钠、氯化钾)                                                   降效

    89 双黄连粉针 阿米卡星                                                                                   沉淀

    90 双黄连粉针 氨苄西林                                                                        颜色加深

    91 脱水穿心莲内酯 庆大霉素 琥珀酸半酯单钾盐                                               沉淀

    92 脱水穿心莲内酯 阿米卡星 琥珀酸半酯单钾盐                                               沉淀

    93 脱水穿心莲内酯 环丙沙星 琥珀酸半酯单钾盐                                                沉淀

    94 脱水穿心莲内酯 氧氟沙星 琥珀酸半酯单钾盐                                                沉淀

    95 脱水穿心莲内酯 西索米星 琥珀酸半酯单钾盐                                                沉淀

    96 脱水穿心莲内酯 妥布霉素 琥珀酸半酯单钾盐                                                沉淀

     原文地址:不宜与抗生素直接配伍静滴的药物汇总    http://www.iiyi.com/i/index/2012/0309/25798.html?1331810171
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发表于 2012-3-15 20:31 | 只看该作者
药物过敏反应临床常见,应该引起高度重视。
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发表于 2012-3-16 16:26 | 只看该作者
回复 3# yghdc


   
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发表于 2012-3-16 16:31 | 只看该作者
回复 6# 凤凰雄鹰


    是啊,药物过敏反应临床很常见,危害也多种多样,应该高度重视,以后有什么好文章欢迎分享,一起学习
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发表于 2012-3-16 16:36 | 只看该作者
本帖最后由 pll_1985 于 2012-3-16 16:42 编辑

五。CAP初始治疗时需个体化选用抗生素
社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是人类重要感染性疾病之一,威胁人群健康。WHO和美国的统计资料均显示,CAP在人群死亡病因中居第六位,是感染性疾病的首位病因,已经广泛受到高度重视。CAP 治疗往往首先进行经验治疗。虽然我国和很多国家都制定了CAP诊治指南,但CAP治疗失败和病死率依然很高,这往往与初始治疗不恰当有关,CAP的初始治疗抗生素的应用非常重要,合理使用抗生素,能够降低初始治疗失败率。不同的宿主相关因素和肺炎相关因素是成人CAP患者出现早期治疗失败的最主要原因,而不少临床医生往往只按指南一般的原则来治疗,而忽视针对不同患者的特定情况合理选择抗生素进行初始治疗。在这里笔者结合自己的临床体会和文献,谈谈在CAP初始治疗时如何针对不同患者的特定情况合理选择抗生素。





一、青壮年、无基础疾病的CAP患者

一般可选青霉素类、第一代或第二代头孢菌素、大环内酯类、多西环素和氟喹诺酮类。但要注意的是我国肺炎链球菌对青霉素类和大环内酯类耐药率较高,必要时需增加青霉素剂量或联合其他抗生素;另外青壮年CAP中非典型病原体感染比例很高,制定治疗方案时应注意覆盖。


二、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者

下呼吸道感染(包括CAP)是COPD疾病加重的最常见诱因。病原以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌常见外,相比其他CAP患者,产酶(特别是ESBLs和AmpC)革兰阴性杆菌及金黄色葡萄球菌的分布有增加趋势,故β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂的应用值得重视,或者β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂联合呼吸喹诺酮类抗生素;值得注意的是,由于这些COPD病人反复使用抗生素,部分病人可能合并真菌感染,尤其是近一个月使用广谱抗生素者,真菌种类以念珠菌为主,其中白色念珠菌仍是主要的致病菌。故在初始治疗失败时,应加用氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药物。此外,此类CAP中非典型病原体的检出数也在增多,国外研究显示,非典型病原体的检出率高达32%,故在初始选择抗生素可应用阿奇霉素、罗红霉素或氟喹诺酮类等以便兼顾覆盖非典型病原体。


三、合并糖尿病的患者

对于有糖尿病基础疾患的一般感染患者,病原菌和常见的CAP患者类似,选青霉素类、第一代或第二代头孢菌素、大环内酯类、多西环素和氟喹诺酮类。若患者感染反复发生,有频繁出入各级医疗机构门诊或者住院部反复治疗过程,则革兰阳性菌感染的几率明显增加,可选择氨基糖苷类、第三、四代β-内酰胺类(如头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦)加以覆盖。此外,对于其中的重症CAP或败血症患者,肺炎克雷伯杆菌的感染占首要地位,其次为大肠杆菌,可选择氨基糖苷类、β-内酰胺类(如头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦)加以覆盖。革兰阳性菌所致的败血症,主要是葡萄球菌败血症,可考虑糖肽类(万古霉素、***拉宁)或恶唑环酮类(利奈唑胺)。尚可有真菌性感染,如用抗细菌药物疗效不佳,应在适当时机选用抗真菌药物。


四、高龄CAP患者

老年CAP患者免疫功能减退、呼吸道局部防御功能下降、对外界**反应较慢、弱;并存的其他慢性疾病可能因肺部感染而加重,掩盖了肺部疾病的变化。所以近一半的老年CAP患者缺乏发热、咳嗽、咳痰、胸痛等典型肺炎的呼吸道临床症状,甚至仅表现为神经精神改变或胃肠道症状。老年CAP患者最主要的致病菌仍是肺炎链球菌,其次是流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌。青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)的发生率明显增加,可以选用抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类抗生素如:左氧氟沙星、莫西沙星或者抗耐药菌株的β- 内酰胺类/β-内酰胺抑制剂:阿莫西林克/拉维酸钾、头孢呋辛、头孢泊肟等。


五、合并中枢神经系统疾病的患者

脑血管疾病、老年性痴呆患者等导致吞咽功能障碍,以及有食道基础疾患者(如食道失弛缓症、胃食道反流等),吸入性肺炎发病率增加,口咽部的定植菌进入下呼吸道引起吸入性肺炎。正常人口咽部有包括需氧菌和厌氧菌等大量正常菌群定植,吸入性肺炎多为混合感染,革兰阴性杆菌和厌氧菌的分离率增高,革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌。可选用β-内酰胺类(如头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦)联合莫西沙星、克林霉素或甲(替)硝唑等,必要时可加用大环内酯类。


六、合并心、肾功能不全的CAP患者

合心衰者,其常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。初始经验治疗可选用:(1)呼吸喹诺酮类如:莫西沙星或左氧氟沙星;(2)第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等)或联用大环内酯类;(3)β -内酰胺类/β-内酰胺抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/ 舒巴坦)单用或联合大环内酯类药物。此外,革兰阳性菌感染随年龄增加有降低的趋势,相反的,真菌感染随年龄增加有增加的趋势,值得引起警惕。长期血透是继发性金黄色葡萄球菌肺部感染的危险因素,尤其要注意耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的存在,利奈唑胺不受肾功能影响,是覆盖此类感染的理想选择。


七、合并结构性肺病的患者

常见的有囊性肺纤维化、支气管扩张症、肺结核空洞等。此类基础疾病中铜绿假单胞菌是常见病原体。铜绿假单胞菌是一种极易形成细菌生物被膜(biofilm,BF)的致病菌,BF系指细菌吸附于惰性物体如生物医学材料或机体黏膜表面后,分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等多糖蛋白复合物,使细菌相互粘连并将其自身克隆聚集缠绕其中形成的膜样物。生物被膜细菌产生的藻酸盐可以吸附一部分抗菌药物,另一方面BF的多糖蛋白复合物形成的屏障,阻止了抗生素的穿入,起着屏蔽作用。痰或者病灶其他标本通过银染法可以快速检测到BF的存在。国外文献报道:除铜绿假单胞菌外,CAP常见的病原菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎克雷伯菌、白色念珠菌等也可以形成BF。国外学者报道呋喃酮(furanone)、大环内酯类药物如14元环大环内酯类红霉素、克拉霉素、罗红霉素及15元环大环内酯类阿奇霉素,可抑制BF合成,促进抗菌药物渗透,并增强氟喹诺酮类(如左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星、莫西沙星)和头孢他啶、美罗培南等抗生素对BF内病原菌的抗菌活性及清除作用。国内学者报道中药穿心莲、金银花、黄芩等也有类似作用。此类患者可以选择对铜绿假单胞菌活性良好的抗生素:亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、环丙沙星或阿米卡星等。另一种方案是抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗生素联合氨基糖苷类,再联合新一代的氟喹诺酮类或者大环内酯类抗生素。


八、合并HIV感染、免疫抑制剂应用、长期糖皮质激素应用的患者

这类患者是铜绿假单胞菌和青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和真菌感染的高危因素。选择抗生素时应首先考虑覆盖以上病原菌。


九、合并粒细胞缺乏的患者

除了常见的病原菌感染外,严重粒细胞缺乏还是侵袭性肺部真菌感染的危险因素,此类患者如果肺部影像学不能完全排除真菌感染的可能性,尽早加用抗真菌药物可能对患者的预后有益。


十、重症CAP患者

建议早期先采用广谱、强效和低耐药的抗菌药物治疗,可以选择碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂联合氟喹诺酮类以及大环内酯类抗生素。然后根据细菌培养结果和感染控制情况及时进入降阶梯治疗,这样才能降低病死率并减少耐药的产生。如重症CAP初始经验治疗无效,需特别注意初始经验性抗菌治疗方案不能覆盖的致病菌或耐药的可能,积极寻找MRSA、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、曲霉菌等特殊病原感染证据,并结合下呼吸道分泌物培养结果调整抗菌治疗方案。此外,重症肺炎除有效抗感染治疗外,营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。


总之,对于不同的CAP患者,应该具体病人具体分析,针对不同患者的特定情况,根据患者的特点和并存基础疾病的不同,合理选择抗生素,需制定出个体化治疗方案,才能使治疗及时、有效,从而降低患者的死亡率,减轻社会及家庭的经济负担。
广西医科大学第一附属医院-广西医科大学呼吸疾病研究所  陈一强 孔晋亮
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发表于 2012-3-16 16:41 | 只看该作者
本帖最后由 pll_1985 于 2012-3-16 16:42 编辑

六.抗生素相关性肠炎(antibiotic-associated colitis),又叫假膜性肠炎(pseudomembranous colitis)
   

抗生素相关性肠炎(antibiotic-associated colitis),又叫假膜性肠炎(pseudomembranous colitis),多由难辨梭状芽孢杆菌在肠道大量定植引起,多见于抗生素治疗后,易发生于年老体弱的重病患者及手术后患者。常常突然发病,但是病程迁延。抗生素相关性肠炎多见于克林霉素治疗后,但是很少抗生素不会出现这一不良反应。

    口服万古霉素和硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑,专用于治疗抗生素相关性肠炎;轻型可用微生态药,万古霉素更适于危重患者。严重病例还需要足够的营养支持治疗,包括输血浆、白蛋白或全血、补充电解质等。
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发表于 2012-3-16 16:44 | 只看该作者
七。尿路感染选用抗生素原则:

    治疗尿路感染,应首先选用喹诺酮类、SIZ、SMZ或呋喃妥英。这些药物可口服、疗效确实、价格低廉。用抗生素治疗尿路感染时。可掌握以下三原则

    (1)选用在尿液中浓度高的抗生素:如链霉素、庆大霉素、四环素、土霉素、强力霉素、二甲胺四环素、氯霉素、甲砜霉素及多粘菌素等。

    (2)根据致病菌选用抗生素:泌尿系感染以革兰氏阴性杆菌最常见,其中大肠杆菌和副大肠杆菌占60%~80%。必要时作尿细菌培养和药物敏感试验。

    (3)合理加用碱性药或酸性药:改变尿液的酸碱度,常可增强抗生素的疗效。碱化尿液增强疗效的抗生素有链霉素、庆大霉素、多粘菌素(抗大肠杆菌时);酸化尿液增强疗效的抗生素有四环素、土霉素、强力霉素、多粘菌素〔抗绿脓杆菌时)。
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发表于 2012-3-16 16:51 | 只看该作者
八。青霉素类抗生素用药误区实例分析
      1、患者,男,68岁,主因咳嗽5天、发热(T38.5℃)前来就诊,血常规示:WBC14.6X109/L。临床诊断支气管炎
    给予0.9%氯化钠注射用100mL+青霉素400万U,静脉滴注,2次/日;氨苄西林钠2g,口服,3次/日。
    用药分析:青霉素+氨苄西林钠这是一对无关作用的联合,因为:1、若为耐药金葡菌感染,这两种药均无济于事;2、若为革兰氏阳性菌感染,只需单用青霉素足以杀灭这些细菌,两者合用氨苄西林钠似乎多余;3、若为敏感菌的混合感染,则单用氨苄西林钠即可,青霉素对革兰氏阴性杆菌的作用极微;4、耐氨苄西林钠的痢疾杆菌、大肠埃希菌、沙门菌、奇异变形杆菌日益增多,若遇这些耐药菌两者合用皆无作用。
    药师提醒:两药均为青霉素类抗生素,结构及抗菌谱都相似,联合用药一方面容易引起细菌耐药,另一方面增加不良反应发生的风险。
    2、患者,女,33岁,主因发热37.8℃、干咳2天就诊。肺部听诊未闻及啰音,余查体无异常。血常规示:WBC5.6X109/L,N57.1%,L31.3%,诊断为上呼吸道感染。
    给予阿莫西林0.5g,口服,3次/日,疗程10天;左氧氟沙星0.2g,口服,2次/日,疗程6天。
   用药分析:1、适应症不合理,对于上呼吸道感染中最常见的社区获得性感染大多由病毒所致,一般不需使用抗生素,予以对症治疗即可痊愈;只有少数细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌感染,才予以抗菌治疗。本例患者体温稍高但血常规示白细胞总数及分类无异常,应以抗病毒感染为主及对症治疗;2、联合用药不合理,上呼吸道感染在没有细菌感染证据情况下给予阿莫西林联用左氧氟沙星预防用药显然不妥,有过度用药之嫌;3、疗程错误,病例中阿莫西林疗程10天,左氧氟沙星疗程6天,门诊处方一般为3日用量,青霉素类抗菌治疗,如果72h无效应考虑复诊调整用药方案,处方中10天用量可能会延误病情或者造成药物浪费。


   原文地址:
http://www.iiyi.com/i/index/2011/1129/20223.html?1331887889
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发表于 2012-3-16 16:54 | 只看该作者
九。非典型β-内酰胺类抗生素

       (一)头霉素类

    头霉素(cephamycin)自链霉菌获得的β-内酰胺抗生素,有A、B、C三型,C型最强。抗菌谱广,对革兰阴性菌作用较强,对多种β-内酰胺酶稳定。头霉素化学结构与头孢菌素相仿,但其头孢烯母核的7位碳上有甲氧基。目前广泛应用者为头孢西丁(cefoxitin),抗菌谱与抗菌活性与第二代头孢菌素相同,对厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好作用,适用于盆腔感染、妇科感染及腹腔等需氧与厌氧菌混合感染。

    (二)拉氧头孢

    拉氧头孢(latamoxef)又名羟羧氧酰胺菌素(moxalactam),化学结构属氧头孢烯,1位硫为氧取代,7位碳上也有甲氧基,抗菌谱广,抗菌活性与头孢噻肟相仿,对革兰阳性和阴性菌及厌氧菌,尤其脆弱拟杆菌的作用强,对β-内酰胺酶极稳定,血药浓度维持较久。

    (三)硫霉素类

    硫霉素(thienamycin)化学结构属碳青霉烯类,噻唑环有饱和链,1位硫为碳取代,抗菌谱广,抗菌作用强,毒性低,但稳定性极差,无实用意义,亚胺培南(imipenem,亚胺硫霉素)具有高效、抗菌谱广、耐酶等特点。在体内易被去氢肽酶水解失活。所用者为本品与肽酶抑制剂西司他丁(cilastatin)的合剂,称为泰宁(tienam),稳定性好,供静脉滴注。

    (四)β-内酰胺酶抑制剂

    1.克拉维酸(clavulanic acid,棒酸) 为氧青霉烷类广谱β-内酰胺酶抑制剂,抗菌谱广,但抗菌活性低。与多种β-内酰胺类抗菌素合用时,抗菌作用明显增强。临床使用奥格门汀(augmentin,氨菌灵)与泰门汀(timentin),为克拉维酸分别和阿莫西林与替卡西林配伍的制剂。

    2.舒巴坦(sulbactam,青霉烷砜) 为半合成β-内酰胺酶抑制剂,对金葡菌与革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶有很强且不可逆抑制作用,抗菌作用略强于克拉维酸,但需要与其他β-内酰胺类抗生素合用,有明显抗菌协同作用。优立新(unasyn)为舒巴坦和氨苄西林(1:2)的混合物,可供肌肉或静脉注射。舒巴哌酮(sulperazone)为舒巴坦和头孢哌酮(1:1)混合物,可供在静脉滴注。

    (五)单环β-内酰胺类抗生素

    氨曲南(aztreonam)是第一个成功用于临床的单环β-内酰胺类抗生素,对需氧革兰阴性菌具有强大杀菌作用,并具有耐酶、低毒、对青霉素等无交叉过敏等优点,可用于青霉素过敏患者并常作为氨基甙类的替代品使用。
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发表于 2012-3-16 17:14 | 只看该作者
十。抗生素用药误区实例分析(二)                    
                                                                               

               
                                                                                               
    1、女,42岁,诊断为支气管炎,患者对青霉素、头孢菌素类药过敏,医嘱予以盐酸克林霉素注射液0.6g,静脉滴注,2次/日,阿奇霉素0.5g,静脉滴注,2次/日,防止感染
    用药分析:克林霉素、阿奇霉素均作用于细菌核糖体50s亚单位,通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速效抑菌作用。由于作用于同一位点而产生竞争拮抗作用,所以两药不宜联用。

    阿奇霉素半衰期长,0.5g,静脉滴注,1次/日即可,3天为1个疗程,可维持稳定血药浓度达10天。2次/日用法不对,药物易蓄积,毒性增加。

    2、患者女,44岁,因咽痛、发热,给予克林霉素磷酸酯注射液1.8g加入生理盐水150ml中静脉滴注,输注后约1h,患者出现血尿,为全程血尿,尿内无血丝、血块,伴腰酸、尿少,次日查肌酐459.5umol/L,诊断为急性肾功能衰竭
    用药分析:本例存在超剂量用药错误。说明书在“用法用量”部分标注成人每日0.6-1.2g,分2-4次应用。本例患者给予1.8g静脉滴注,存在超剂量用药现象。

    【药师提示】:不合理的减少给药次数并增加每次使用剂量,易导致不良反应的发生,而且不能维持有效的血药浓度,对抗感染治疗不利。
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发表于 2012-3-16 17:16 | 只看该作者
本帖最后由 pll_1985 于 2012-3-16 17:18 编辑

十一。头孢菌素类抗生素用药误区实例分析                    
                                                                                

               
                                                                                                
    1、典型病例:患儿因上呼吸道感染,静脉滴注头孢拉定1.0g,约3h后,患儿小便才呈红色,无其他不适。尿常规示:潜血呈(++++),红细胞满视野,停用头孢拉定,给予维生素C、氨甲苯酸静脉推注,口服波尼松、卡巴克洛,3日后,尿常规恢复正常。
    用药分析:本例属药物选择不当。本病例未充分考虑特殊人群(特别是儿童)应谨慎用或在监测下使用,存在选择不当问题。使用本品可能导致血尿,儿童是发病的易感人群,儿童患者应用本品应谨慎并在监测下用药。

    头孢拉定为第一代半合成头孢菌素,有一定的肾毒性。该药在体内基本不被代谢,90%以上都是以原形药由尿排泄,口服头孢拉定0.5g,其尿峰哦了浓度为2000mg/L,血药浓度为16mg/L。静脉给药时,肾脏更易聚集高浓度的头孢拉定从而改变肾小球通透性或析出结晶损伤肾毛细血管导致血尿。另外,本品进入体内后主要集中分布于近曲小管上皮细胞和肾间质组织,大剂量应用时尿液浓度过高,可引起近曲小管坏死和急性肾衰。头孢菌素类药物肾毒性通常表现为血尿、蛋白尿、管型尿及肾功能减退。其肾损害于停药后一般可以逆转。

     2、患者,男性,14岁,因扁桃体炎就诊,给予复方氨基比林1支肌内注射,并顺次静脉滴注三组液体,分别是甲硝唑100ml,利巴韦林1.0g、阿米卡星 0.4g、0.5%葡萄糖注射液250ml,注射用头孢派酮舒巴坦钠3.0g、**5mg、0.9%氯化钠注射液250ml。在输注第三组液体约 5min时,患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷。立即停药,给予吸氧、肌内注射肾上腺素、静脉滴注葡萄糖酸钙和**,症状无明显改善,继 续抢救无效,患者死亡。
    用药分析:本例属配伍禁忌用药。多数生产企业的注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠说明书[药物互相作用]项中指出:“本品于氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌”、“本品与啊卡米星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素、氯酯醒、阿马灵、苯海拉明、门冬酸钾镁不能混合以免发生沉淀”、“本品与安太乐、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、镇痛新、抑肽酶混合后6小时发生外观变化”、“本品与酸制剂、含胺、胺碱制剂配合发生沉淀”。本例仍存在注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠与上述药品合并用药时使用同一输液器滴注,且中间无其他液体间隔的情况。

   原帖地址:
http://www.iiyi.com/i/index/2011/1125/20003.html?1331889464
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发表于 2012-3-16 17:21 | 只看该作者
十二、喹若酮类抗生素用药误区实例分析                    
               
                                                                                               
    1、患者,女,42岁,因咳嗽、咳痰10天,伴头痛、咽痛、发热,在内科门诊治疗,给予NS、头孢曲松钠2g、**磷酸钠5mg、氨茶碱注射液0.125g,左氧氟沙星注射液200ml静脉滴注,滴注后患者出现乏力、静默、四肢抽搐,呈强直后阵挛,伴胸闷、呼吸困难、气促,无意识障碍、呕吐,无大、小便失禁、唇周发绀。立即到抢救中心治疗,查血常规、肾功能、心肌酶、电解质等未见异常,体温36.7℃,脉搏125次/分,呼吸20次/分,血压158/68mmHg,予吸氧并静脉滴注NS500ml、维生素C3g,静脉推注西地兰10mg;肌内注射盐酸苯海拉明20mg。后胸闷缓解,四肢仍强直,遂转内科住院接受进一步治疗。
    用药分析:氨茶碱对支气管平滑肌有直接松弛作用,还能间接抑制组胺等过敏物质的释放,对支气管粘膜的充血、水肿也有缓解作用。氨茶碱具有平喘疗效较稳定,是目前临床最常用的防止支气管哮喘的药物之一。左氧氟沙星对呼吸道感染有很好的疗效。氨茶碱与左氧氟沙星合用时,左氧氟沙星抑制了氨茶碱代谢,改变分布容积,使氨茶碱总清除率降低,延长其半衰期,使其蓄积,血药浓度升高,出现乏力、静默、四肢抽搐,呈强直后阵挛,伴胸闷、呼吸困难、气促,但无意识障碍、呕吐等。左氧氟沙星注射剂说明书提示,左氧氟沙星应避免与氨茶碱同时应用,如确需同时应用,应监测茶碱的血药浓度以调整其剂量。

    2、患者,女,16岁,诊断扁桃体炎,给予左氧氟沙星0.3g静脉滴注,1次/日。
    用药分析:本例患者16岁,18岁以下患者禁用本品。
    原帖地址及讨论:https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=2067158
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发表于 2012-3-16 17:24 | 只看该作者
十三、大环内酯类抗生素用药误区实例分析                    
                                                                               

               
                                                                                               
    病例:
   1、患者,女,29岁,诊断为过敏性支气管炎。给予口服特非那定(30mg,2次/日)+罗红霉素(0.15g,2次/日)

    2、患者,男,68岁,诊断扁桃体炎;高血脂。给予阿托伐他汀钙片10mg,口服,1次/日+罗红霉素片150mg,口服,2次/日。
    分析:
    一、用药分析:罗红霉素可导致特非那定血药浓度升高,引发严重的室性心律失常。大环内酯类药物(如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等)可改变第二代新型抗组胺药物(如阿司咪唑、特非那定等)的代谢,升高其血药浓度,甚至有引起尖端扭转型室性心动过速的危险,因此将特非那定与罗红霉素两要搭配不合理。

    药师提示:可将特非那定改换为西替利嗪、地氯雷他定以及肥大细胞稳定剂如奈多罗米钠、色甘酸钠等,或把罗红霉素改换为其他类别的抗生素,如环丙沙星。

    二、用药分析:罗红霉素可以抑制阿托伐他丁钙的代谢,两药合用,阿托伐他丁钙的血浆浓度约增高40%,发生肌病的危险性增加。如必须合用,应监测病人无法解释的肌痛、触痛和虚弱。罗红霉素片用药疗程偏长,按照处方用法,超出一般感染7天量规定。罗红霉素片最好交代病人饭前服用。

    原帖地址:
http://www.iiyi.com/i/index/2011/1121/19675.html?1331889724
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发表于 2012-3-16 17:27 | 只看该作者
不错,挺好的,收藏了
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发表于 2012-3-16 17:29 | 只看该作者
本帖最后由 pll_1985 于 2012-3-16 17:31 编辑

抗生素在儿科中的合理应十四。
               
                                                                                                
    抗菌药物是临床上应用范围广,品种繁多的一大类药物。抗生素的合理应用体现在药物的品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患儿的感染状况以及其生理,病理状态相适应。目的是有效控制感染,减少药物不良反应,防止人体内菌群失调,减少耐药性的产生。当前滥用抗生素的情况非常严重,引起不少不良毒副反应,甚至危及生命,细菌耐药性也大大增加,已到了非严格管理不可的地步。不合理使用抗生素的主要表现有:1.不管感染还是非感染疾病,只要有病就用抗生素。2.不管什么感染,都用广谱青霉素,广谱先锋霉素。3.不管疾病性质,大都用静脉注射,而且剂量过大,疗程过长。4.不管抗生素的抗菌特点,常一天一次使用,还和其它药物如病毒唑,维生素,能量合剂混合在较大量液体中点滴,5.使用一些在儿童期禁用,慎用或已被淘汰的药物。以上情况,必须纠正。

    一、合理使用抗生素的原则

    必须掌握适应症并遵循安全和有效,经济的原则:

    1.  病毒性疾病或估计是病毒性的不宜用,如普通的上呼吸道感染,轮状病毒性肠炎等。

    2.  发热原因不明者不宜用,应尽早确诊后再对因治疗。

    3.  对细菌感染患儿,选用适宜抗生素,适当的剂量和疗程,用药途径和合理的间隔时间,同时必须采用各种综合措施,纠正内环境紊乱。

    (1)  给药途径:应根据感染严重程度及药物动力学特点决定给药途径,轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂  。

    (2)  有多种药物可供选用时,应以窄谱,不良反应少,价廉者优先。注意剂量和间隔时间。

    (3)  抗菌药物的更换:一般感染用药72小时(重症48小时)后可根据疗效,决定是否需要更换抗生素。

    (4)  疗程:一般感染待症状,体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药2-3天,特殊感染按特定疗程执行。

    4.  尽量避免皮肤粘膜局部用药,易过敏和耐药,不允许擅自将全身用药制剂在局部使用。

    5.  预防性用药应严格掌握指征,儿科在以下情况下可考虑预防给药:

    (1)  风湿病:用苄星青霉素预防,儿科剂量60万-120万u,每月一次。

    (2)  流行性脑膜炎:对**常用SD,SMZco3日。

    (3)  密切接触开放性结核病人的儿童用异烟肼3个月。

    (4)  慢性疾病长期应用广谱抗生素者,可按具体情况每2-3周用抗真菌药3-5日。

    (5)  烧伤病人手术前后用药2-3天

    (6)  外科手术:于麻醉时用一种抗生素静脉注入,可预防手术后细菌感染并发症。

    (7) 婴儿室中出现细菌感染流行,按病原菌用药预防。
二、常用抗生素在儿科使用特点

    B内酰胺类:临床上最常用,化学结构中具有内酰胺环,包括青霉素,头孢菌素等。

    (1)  青霉素类:

    a.  青霉素:主要作用于G+球菌,可治疗扁桃体炎,咽喉炎,下呼吸道感染,流脑,破伤风,淋病,梅毒等,5-20万u/kg.d,分2-3次肌注或2-4次静脉滴注,最好稀释成1u/ml滴注,过浓或过大可引起青霉素脑病,青霉素肾病。不能静推。

    b.  耐酶青霉素类:如新青II,邻氯青。主要用于金葡萄菌感染引起的肺炎,败血症,软组织炎,骨髓炎等  。

    c.  广谱青霉素:如氨苄,阿莫西林,安美汀,美洛西林,替卡西林等,杀菌作用强,抗菌谱广,可用G-菌感染。

    (2)  头孢菌素类:

    a.  第一代:如先锋I,II,III,IV,V,主要用于产青霉素的金葡菌和G+菌。

    b.  第二代:如西力欣  ,新福欣等,较第一代抗菌谱广,对G-菌作用强。

    c.  第三代:如头孢曲松钠,头孢他啶,头孢噻肟,头孢哌酮等  ,抗菌活性及抗菌谱更广,其中几种对绿脓杆菌有良好作用。

    d.  第四代:头孢匹肟(马斯平),对G+,G-菌均有良好的抗菌活性。

    (3)  大环内酯类:抗菌谱窄,与青霉素相似,近来应用越来越多,因它对G+菌,支原体,衣原体,军团菌,百日咳,白喉等有效。

    a.  红霉素:20-30mg/(kg.d)  ,分二次静脉滴注,浓度为

    b.  阿奇霉素:10mg/kg.d,每日一次,口服或静滴,连用三天,可维持一周,点滴时间不小于1小时。

    c.  其它:罗红霉素,螺旋霉素,麦迪霉素,交沙霉素,琥乙红霉素等

    (4)  氨基糖苷类:如庆大霉素,丁胺卡那霉素,妥布霉素等对葡萄球菌和G-菌有效,由于对耳,肾的毒性大,故6岁以下慎用。与B内酰胺类有协同,一般不单独用。

    (5)  喹诺酮类:抗菌谱与头孢三代相似,杀菌迅速,如氟哌酸,环丙沙星,氧氟沙星等,此类药物对幼年动物可致软骨损害,在人类尚未发现,目前认为不宜用骨骼系统未发育完全的12岁以下小儿,尤其是婴儿,必要时短期使用。

    (6)  其它  :

    a.林可霉素类:适应于G+和厌氧菌。

    b.万古霉素:主要用于G+菌严重感染,尤其是金黄色葡萄球菌。

    c.磷霉素:广谱,作用不强,毒性低,用于轻,中度感染。

    d.磺胺:用于弓形虫,卡氏肺囊虫等。

    e.甲硝唑:用于厌氧菌,原虫感染  。

    三、特殊情况下抗生素的应用


    1.肝功能减退时,红霉素类,磺胺类,克林霉素类,林可霉素,可使SGPT升高,氯霉素,利福平,异烟肼,二性霉素B等的毒性加强,故在肝功能减退时不能使用。

    2.肾功能减退时,经肾排泄的药物代谢产物可在体内积聚产生毒性反应,必须减少剂量的有氨基糖苷类,万古霉素等,第三代头孢,  氧哌嗪青霉素可正常使用。

    3.新生儿中,就药物的生物转化来说,其生理和病理情况与大儿童不同。氯霉素易致灰婴综合症,磺胺和呋喃类可发生黄疸或溶血现象,抗生素应静脉应用,避免肌注出现硬结及吸收不佳。

    4.妊娠期和哺乳期:妊娠期禁用致胎儿畸形或明显毒性的药物,包括四环素,磺胺,甲硝唑,利福平;慎用氨基糖苷类万古霉素,喹诺酮类,异烟肼,氟胞嘧啶,呋喃妥因等。哺乳期不宜服用的有磺胺类,成熟乳中抗生素售量很少超过母亲每日给药量的1%  ,故可酌情使用,青霉素和头孢菌素在乳汁中浓度低,且乳儿口服后不吸收,因此对乳儿安全。初乳期在乳汁中含量宜减少剂量的有:异烟肼,红霉素,克林霉素,氯霉素,四环素,氨基糖苷类,氨苄西林,羧苄西林等
  四、急性呼吸道感染时抗生素的合理应用

    1.急性呼吸道感染是小儿最常见的疾病,是指以鼻咽炎为主的普通感冒,急性鼻窦炎,中耳炎扁桃体炎,喉炎,会厌炎等  。应作定位诊断才能做到合理使用。

    (1)  普通感冒:一般为自限性,通常3-7天,个别达10天,咳嗽流涕持续二周以上,不用抗生素。

    (2)  中耳炎:渗出性中耳炎指中耳炎内有渗液,持续6周以上,无急性感染表现,不使用抗生素,如持续3个月以上,应考虑用抗生素;急性中耳炎指全身或局部症状可使用抗生素,首选青霉素或羧苄青霉素,头孢克洛,支原体者用大环内酯类,病程7-10天。

    (3)  鼻窦炎:单纯病毒性鼻窦炎不使用抗生素,细菌性鼻窦炎可使用抗生素同上。

    (4)  咽炎和扁桃体炎:病毒性不使用抗生素,细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素,第一代头孢类,过敏者选用大环内酯类,5-7天。

    (5)  喉炎:无并发症的单纯性病毒性喉炎不用抗生素,喉梗阻时可加用糖皮质激素,

    细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素,苄唑青霉素,必要时选用二,三代头孢类,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应选用万古霉素,5-7天

    2.急性下呼吸道感染:指气管,支气管,毛细支气管和肺泡,肺间质。肺炎是严重威胁小儿健康的首位感染性疾病,其主要病原之一是细菌。

    (1)气管支气管炎:主要病原是病毒或反应性气道疾病,病程少于7天者少用抗生素:病毒原性,病程等于7天,咳嗽加剧,痰量增多或脓痰者,外周血细胞升高者也可用;细菌性首选青霉素类,病程7-10天,支原体,衣原体类选用大环内酯类,疗程2周以上。

    (2)毛细支气管炎:病毒,支原体,衣原体为主要病原,对病情严重,病程等于7天者,早产儿,小婴儿,原有心肺疾病者,免疫功能缺陷者,支原体,衣原体感染者使用抗生素,疗程5-10天。

    (3)肺炎:是威胁我国儿童健康和生命的四大常见病之一,使用抗生素最多,应作病原学检测,针对病原选用抗生素,在此之前先经验性选用抗生素,按病情严重程度,年龄,症状,体征,胸片特点及当地细菌流行病学监测来选择。

    a.社区获得性肺炎:考虑肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,支原体等病原,首选青霉素类,第一代头孢;备选第二代头孢,支原体选大环内酯类,重度应收入住院。

    b.院内获得性肺炎:按病原敏感性选用,第三代头孢甚至超广谱类,抗真菌类。

    五、小儿腹泻时抗生素的合理使用

    1.感染性腹泻:水样便多为病毒性或产毒性细菌感染,一般不用抗生素,只要做好液体疗法可以痊愈,(约占70%)。如果伴明显中毒症状,不能用脱水解释,解粘血便者可选用抗生素治疗(约占30%)可选头孢三代类,广谱青霉素,灭滴灵等。

    2.非感染性腹泻:食饵性的只需调整饮食,症状性的要积极治疗原发病。

    3.迁延性,慢性:指腹泻持续二周和二月者,要纠正脱水,纠正内环境,增加机体抵抗力,微生态疗法。

    六、中枢神经系统感染的抗生素合理使用

    1.病毒性:病毒唑,更昔洛韦

    2.细菌性:选用能通过血脑屏障的抗生素,如第三代头孢类,青霉素类(需加大剂量),SD,青霉素等;结核性脑膜炎用异烟肼,利福平等  。

    原则是剂量足,疗程较长,静脉给药,脑脊液好转不减量。

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发表于 2012-3-16 17:34 | 只看该作者
十五。妇产科抗生素使用指南


中华医学会妇产科学分感染性疾病协作组为提高细菌性感染的抗菌治疗水平,保障患者用药安全及减少细菌耐药性,2004年8月19 Et卫计委颁布了《抗生素临床应用原则》,对感染性疾病中最重要的细菌性感染的治疗原则及预防性应用指征以及合理给药方案的制订原则进行了阐述,并列出了常用抗生素的适应证及注意事项、各种常见细菌性感染的病原体治疗。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组根据妇产科感染性疾病的特点,制定《妇产科抗生索使用指南》(《指南》),希望能更好地帮助妇产科临床医师上E确使用抗生素。

第一部分临床应用抗生素的基本原则
抗生素临床应用是否正确、合理,基于以下两方面:(1)有无指征应用抗生素;(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。

一、治疗性应用抗生素的基本原则
(一)细菌性感染的抗生素应用
根据患者的症状、体征及实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染或经病原微生物检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗生素;由真菌、衣原体、螺旋体及部分原虫等病原
微生物所致的感染也有指征应用抗生素。如果缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗生素。

(二)根据病原微生物种类及细菌药物敏感试验结果应用抗生素
抗生素应用的原则是根据病原微生物种类及其对抗生素的敏感性或耐药程度而定,即根据细菌的药物敏感(药敏)试验的结果而定。因此有条件的医疗机构,住院患者必须在开始抗生素治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养加药敏试验,以尽早明确病原微生物和药敏结果。危重患者在未获知病原微生物及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等凭经验推断最可能的病原微生物,并结合当地细菌耐药状况先给予经验性的抗生素治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者应调整给药方案。

(三)根据药物的抗菌作用特点及其体内过程选择抗生素
各种抗生素的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,其临床适应证也不同。临床医师应根据各种抗生素的特点,按临床适应证正确选用抗生素。

(四)综合确定抗生素的应用方案
根据病原微生物种类、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗生素治疗方案。
1.抗生素选择:根据病原微生物种类及药敏结果选用抗生素。
2.给药剂量:按各种抗生素的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗生素不易达到部位的感染时。抗生素剂量宜较大,即治疗剂量范围的高限。
3.给药途径:(1)轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗生素,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应静脉给药,以确保药效;
病情好转能口服时应及早转为口服给药。(2)抗生素的局部应用宜尽量避免,黏膜局部应用抗生素很少被吸收,抗生素在感染部位不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或导致
耐药菌产生,因此,治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗生素。某些部位如**等黏膜表面的感染可采用抗生素局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的抗生
素作为局部用药。局部用药宜采用**性小、不易吸收、不易导致耐药和不易导致过敏反应的杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。
4.给药次数:为保证药物在体内能最大限度地发挥药效,杀灭感染灶病原微生物,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类等B内酰胺类、红霉素等大环内酯类、氯林可霉素等消除半衰期短者,应1 d多次给药;氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可l d给药1次(重症感染者除外)。
5.疗程:抗生素疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72—96 h,特殊情况特殊处理,如盆腔炎等疾病需较长的疗程(14 d)方能彻底治愈,并防止复发。
6.抗生素的联合应用:单一药物可有效治疗的感染。不需联合用药,仅在下列情况时可联合用药。(1)病原微生物尚未查明的重症感染。(2)单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原微生物感染。(3)一抗生素不能有效控制的重症感染。(4)联合用药时宜选用具有协同或相加作用的抗生素联合应用,如青霉素类、头孢菌素类等其他B内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。此外,必须注意联合用药后药物不良反应将增加。(5)对有肝、肾功能不全的患者,应用抗生素时应详细阅读所选药物的给药方式、代谢途径、主要副反应等,严格抗生素的使用适应证。

二、妇产科手术预防性应用抗生素的基本原则
(一)妇产科手术预防性应用抗生索的目的预防手术后切口感染,以及清洁一污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
(二)妇产科手术预防性抗生索应用的基本原则
妇产科手术基本上属于清洁.污染手术或污染手术,应该预防性应用抗生素以防感染。
1.清洁一污染手术:由于**存在大量寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防性应用抗生素。
2.污染手术:多为开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术,此类手术需预防性应用抗生素。术前已存在细菌性感染的手术,如盆腔腹膜炎、盆腔脓肿切除术等,
属抗生素治疗性应用,不属预防性应用范畴。
3.预防性应用抗生素的选择及给药方法:(1)药物选择:抗生素的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染时,应针对金黄色葡萄球菌(金葡菌)选用药物;预防手术部位感染或全身性感染时,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,如对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗生素。选用的抗生素必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。(2)给药方法:应符合围手术期用药的原则。在术前0.5—2.0 h内给药.或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 h,或失血量>1500 ml,可在手术中再次给抗生素预防感染,抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h,总的预防用药时间为
24 h,必要时延长至48 h。但污染手术可依据患者感染情况酌量延长抗生素的使用时间。对手术前已形成感染者,抗生素使用时间应按治疗性应用而定。


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发表于 2012-3-16 17:38 | 只看该作者
十六急诊感染及合理应用

抗生素普通的感染,不应选用联合用药。当发生以下几种情况时,可合理选用联合用药:病情不明的严重感染者或单一药物不能控制的严重混合感染者,如必须长期用药细菌有耐药可能;免疫缺陷者;晚期肿瘤病人及长期使用糖皮质激素患者。

    近十余年来,由于多重耐药菌的出现,造成临床治疗困难,医疗费用节节上升,使人们不得不重视抗生素的合理应用。而由于急症就诊患者中,急诊感染及合并感染的患者占了半数以上,抗生素在急诊应用广泛,甚至达70%以上。急诊合理应用抗生素,对于控制耐药菌的出现,具有举足轻重的作用。本文介绍几点急诊抗感染药物使用的原则。

   1 适应证

    急诊感染原因多种多样,除致病菌外,病毒、立克次体、肺炎支原体、真菌等等也很常见。虽然目前抗生素具有广泛的抗菌谱,甚至对立克次体、螺旋体、放线体、肺炎支原体等感染治疗效果良好,但对病毒感染无效。所以,无细菌感染或发热原因不明时,不应轻易使用抗菌药物。

    2  药物的选择

    针对不同部位的感染、不同病原体所引起的感染,宜选择不同的抗生素。同时,亦须注意患者生理病理特点,以及注意药物的不良反应及毒副作用。

   2.1 经验用药

    急诊抗感染常常为经验用药。对于急性痢疾选用氟哌酸;急性呼吸道感染多数为G+球菌,可选用对G+菌有效的抗生素,如:青霉素G,林可霉素等;对于慢性支气管炎急性发作合并感染者,G-菌感染可能性大,选用对G-菌有效的抗生素或广谱抗生素,如:氧哌嗪青霉素,阿莫西林+克拉维酸(棒酸),阿奇霉素;尿路和胆道感染以G-菌为多见,但可能伴有G+金葡菌感染、铜绿家单胞菌或厌氧菌感染,可采用SMZ,喹诺酮治疗,严重者可选用氨基糖苷类及第三代头孢等;对于中枢部位的感染,应选用可透过血脑屏障的药物,如:青霉素钠,美罗培南(美平),头孢三嗪等,对于流行性脑炎经验用药选用大剂量青霉素。

    2.2 根据药敏选药

    急诊治疗,迫于病情的紧迫性,可采取经验用药。但为更有效地运用抗生素治疗,应及时正确的进行微生物培养。而为了及时正确地进行取样,确定感染灶是关键。可通过X线、CT扫描、B超、超声心动图等手段,寻找感染源。

   2.3 急诊治疗中,必需注意患者病理生理的特点

   2.3.1 孕妇

    尽量避免使用各种影响胎儿发育的药物。如:氨基糖苷类可导致胎儿耳蜗功能受损,不宜使用;而且氨基糖苷类对肝功能影响较大,不宜使用;同时由于孕妇的血容量增大,血浆蛋白量减少,肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均增加,肾排泄也较快,血药浓度降低。因此,妊娠期间用药量应高于一般常用量。

    2.3.2 老年患者


    老年患者肌酐清除率、肝脏的代谢、灭活、清除功能下降,故体内血药浓度较高,故药量须根据情况调整。

    2.3.3 免疫缺陷者

    对于免疫缺陷者,一旦出现感染,约1/3为G-菌,且多为耐药的G-菌、真菌等,宜尽早进行细菌培养及药敏试验,根据结果选用适当的抗生素。    2.3.4 对于肝肾功能减退者

    选择药物须谨慎。首先避免使用肾毒性药物,一般不宜使用氨基糖苷类,万古霉素,多黏菌素,头孢噻啶等药物。必须使用时,严格调整剂量。对于肝功能减退者应避免使用四环素,大环内酯类,利福平,两性霉素B,异烟肼,酮康唑类。

    2.4 联合用药


    联合用药的目的在于扩大抗菌谱,防止产生耐药,减少个别药物剂量减少不良反应。普通的感染,不应选用联合用药。当发生以下几种情况时,可合理选用联合用药:病情不明的严重感染者或单一药物不能控制的严重混合感染者,如必须长期用药细菌有耐药可能;免疫缺陷者;晚期肿瘤患者及长期使用糖皮质激素患者。联合用药常为2药联用,一般不超过3个。宜短期使用。不宜选用对同一脏器有毒副作用的药物。

   3  抗菌药物的给药方式

    3.1 给药的剂量

    给药的剂量决定于细菌对药物的敏感度及患者的药代动力学过程。血中的抗菌药物浓度应比细菌的最低抑菌浓度高2-10倍。但对于肝、肾功能不全的患者需剂量个体化,以保证用药安全。

    3.2 药效动力学与给药方法

    药物浓度与药物的药理作用、毒副作用之间存在一定的关系。但在使用抗生素时,药物在体内产生作用不仅与其在体内达到的浓度相关,而且与部分药物的抗生素作用后效应、生物利用度、半衰期等多种因素相关。

    因此,抗生素按它们的杀菌活性及持续效应分为3组:

    (1)以大范围浓度内呈现浓度依赖和延长的持续效应为特点。所用的药物浓度越高,杀菌率和杀菌范围也相应增加,如氨基糖苷类,喹诺酮类和甲硝唑。由此,这几类药物的用药方案是把药物浓度提高到最大限度,而同时由于存在延长的持续效应,较长的剂量间隔也是允许的。

    (2)对于浓度依赖极低,且仅产生短期的甚至无持续效应的抗生素,如青霉素、头孢菌素类和氨曲南。此类药物合理的给药方式是尽可能地延长药物与细菌的接触时间。

    (3)至于万古霉素、碳青霉烯类和大环内酯类药物表现出延长持续效应,杀菌呈时间依赖性,所以,延长接触时间,但允许剂量间隔期间药物浓度低于最低抑菌浓度(MIC),亦可达到较好的治疗效果。

    3.3 给药途径

    (1)全身给药:一般感染时采用口服给药,严重感染时采用注射给药。临床上常用的静脉给药,使药物直接进入血循环,生物利用度好。

    (2)对于局部应用抗生素,容易引起细菌耐药。所以,在轻微感染或浅表伤口无化脓无全身症状时,使用外科引流清创为主。尽量避免局部使用抗生素,亦无需全身使用抗生素。
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发表于 2012-3-16 17:40 | 只看该作者
十七。抗生素分类
   
临床中,抗生素主要是指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。抗生素基本上可分为二大类,一为抑制病原的生长,一为直接杀死病原。
    通常,抗生素可用于治疗大多数细菌感染性疾病。 除了抗感染外,某些抗生素还具有抗肿瘤活性,用于肿瘤的化学治疗; 有些抗生素还具有免疫抑制和**植物生长作用。 抗生素不仅用于医疗,还应用于农业、畜牧业和食品工业等方面(在畜牧业中非治疗用途的抗生素,称为生长促进剂)。
    临床上通常以抗生素的化学结构进行分类,大致分为:    1.青霉素类
Amoxicillin(阿莫西林)
Ampicillin sodium(氨苄西林钠)
Apalcillin(阿帕西林)
Azlocillin(阿洛西林)
Benzathine Benzylpenicillin(长效青霉素,比西林)
Benzylpanicillin potassium(青霉素,青霉素钾)
Carbeicillin sodium(卡比西林)
Cloxacillin sodium(氯唑西林钠)
Dicloxacillin sodium(双氯西林钠)
Furbenicillin
Mecillinam, Amidinocillin(美西林)
Methicilline sodium(甲氧西林,甲氧苯青霉素)
Mezlocillin(美洛西林)
Oxacillin sodium(苯唑西林钠,新青霉素II)
Penicillin G sodium, Benzylpanicillin sodium(青霉素,盘尼西林)
Penicillin V(青霉素V)
Piperacillin sodium
Procaine benzylpenicillin(普鲁卡因青霉素)
Sulbenicillin sodium, Kedacillin
Temocillin(替莫西林)
Ticarcillin disodium(替卡西林钠)
2.头孢菌素类
Aztreonam(氨曲南)
Cefacetrile sodium(头孢賽曲)
Cefaclor(头孢克罗)
Cefadine(头孢拉定)
Cefadroxil(头孢羟氨芐)
Cefalexin(头孢氨苄)
Cefamandole(头孢孟多)
Cefapirin(头孢匹林)
Cefatrizine(头孢曲秦)
Cefathiamidine(头孢硫脒)
Cefazolin sodium(头孢唑林钠)
Cefdinir(头孢地尼)
Cefmenoxime
Cefmetazole(头孢美唑)
Cefminox(头孢米诺)
Cefodizime(头孢地秦)
Cefoperazone
Cefotaxime
Cefotetan(头孢替坦)
Cefotiam(头孢替安)
Cefoxitin(头孢西丁)
Cefpirome(头孢匹罗)
Cefpodoxime proxetil
Cefsulodin
Ceftazidime(头孢塔齐定)
Cefteram(头孢特侖)
Ceftibuten(头孢布烯)
Ceftizoxime
Ceftriaxone(头孢曲松)
Cefuroxime
Cefuroximeaxetil
Cefuzonam(头孢唑南)
Cephaloridine(头孢噻定)
Cephalothin sodium(头孢噻吩钠)
Clavulanic acid(克拉维酸)
Flomoxef(氟氧头孢)
Imipenem(亚胺培南)
Latamoxef sodium(拉氧头孢)
Sulbactam(舒巴坦)
Thienamycin(硫霉素)
3.磷霉素类
Fosfomycin,Fosmicin(磷霉素)
4.万古霉素类
Norvancomycin(去甲万古霉素)
Vancomycin hydrochloride(盐酸万古霉素)
5.利福霉素类
Rifampin(利福平)
Rifamycin SV(利福霉素SV)
Rifandin(利福定)
Rifapentine(利福喷汀)
6.多粘菌素类


Polymyxin B(多粘菌素B)
Polymyxin E sulfate(硫酸多粘菌素E)
7.氨基糖甙类
Amikacin sulfate(硫酸阿米卡星)
Astramicin A, Astromycine, Fortimicin A(阿司米星)
Dibekacin(地贝卡星)
Gentamycin sulfate(硫酸庆大霉素)
Isepamicin(异帕米星)
Kanamycin sulfate(硫酸卡那霉素)
Micronomicin(小諾米星)
Neomycin sulfate(硫酸新霉素)
Ribostamycin(核糖霉素)
Sisomicin(西索米星)
Spectinomycin hydrochloride, Trobicin(盐酸大观霉素)
Streptomycin sulfate(硫酸链霉素)
Tobramycin(妥布霉素)
8.四环素类
Chlortetracyclin hydrochloride(盐酸金霉素)
Doxycycline hydrochloride(盐酸多西环素)
Metacycline hydrochloride(盐酸美他环素)
Minocycline(米諾环素)
Oxytetracycline hydrochloride(盐酸土霉素)
Tetracycline hydrochloride(盐酸四环素)
9.大环內酯类
Azithromycin(阿奇霉素)
Clarithromycin(克拉霉素)
Dirithromycin(地红霉素)
Erythromycin(红霉素)
Erythromycin estolate(依托红霉素)
Josamycin(交沙霉素)
Kitasamycin, Leucomycin(吉他霉素)
Meleumycin(麦白霉素)
Medecamycin(麦迪霉素)
Medecamycin acetate(醋酸麦迪霉素)
Rokitamycin(罗他霉素)
Roxithromycin(罗红霉素)
10.氯胺苯醇类
Chloramphenicol(氯霉素)
Chloramphenicol palmitate(氯霉素棕榈酸酯)
Thiamphenicol(硫霉素)
11.林可霉素类
Clindamycin hydrochloride(盐酸克林霉素)
Lincomycin hydrochloride(盐酸林可霉素)     但是,同样临床也常根据抗生素化学结构及作用机理可分为以下几类:

    1、β-内酰胺类:青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展,如硫酶素类、单内酰环类,β-内酰酶抑制剂、甲氧青霉素类等。

    2、氨基糖甙类:包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。
3、四环素类:包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。

    4、氯霉素类:包括氯霉素、甲砜霉素等。

    5、大环内脂类:临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。

    6、作用于G+细菌的其它抗生素:如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。

    7、作用于G-菌的其它抗生素:如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。

    8、抗真菌抗生素:如灰黄霉素。

    9、抗肿瘤抗生素:如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。

    10、具有免疫抑制作用的抗生素:如环孢霉素。
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发表于 2012-3-16 18:03 | 只看该作者
十八。利福霉素类抗生素的临床应用

利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀。

    一、 适应证

    1.结核病及其他分枝杆菌感染:利福平与异烟肼、吡嗪酰胺联合是各型肺结核短程疗法的基石。利福喷汀也可替代利福平作为联合用药之一。利福布汀可用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌复合群感染的预防与治疗。

    2.麻风:利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一。

    3.预防用药 :利福平可用于脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎患者**的预防用药;但不宜用于治疗脑膜炎球菌感染,因细菌可能迅速产生耐药性。

    4.其他:在个别情况下对甲氧西林耐药葡萄球菌如甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌(以下简称表葡菌)所致的严重感染,可以考虑采用万古霉素联合利福平治疗。

    二、注意事项

    1.禁用于对本类药物过敏的患者和曾出现血小板减少性紫癜的患者。

    2.妊娠3个月内患者应避免用利福平;妊娠3个月以上的患者有明确指征用利福平时,应充分权衡利弊后决定是否采用。

    3.肝功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应用利福平时应适当减量。

    4.用药期间,应定期复查肝功能、血常规。

    5.结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案。
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发表于 2012-3-16 18:11 | 只看该作者
十九。大环内酯类抗生素的临床应用

目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种(新大环内酯类)有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等,其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。

    适应证

    1. 红霉素(含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素)等沿用大环内酯类:

    (1)作为青霉素过敏患者的替代药物,用于以下感染:①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染;②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎;③白喉及白喉带菌者。

    (2)军团菌病。

    (3)衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。

    (4)其他:口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。

    麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素,主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。

    2. 大环内酯类新品种:除上述适应证外,阿奇霉素可用于军团菌病,阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染,与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合,可用于幽门螺杆菌感染。

    二、注意事项

    禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。

    红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用,以免引起心脏不良反应。

    肝功能损害患者如有指征应用时,需适当减量并定期复查肝功能。

    肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。

    妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时,应充分权衡利弊,决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。

    乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解,加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中,药物浓度不宜超过0.1%~0.5%,缓慢静脉滴注。
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发表于 2012-3-16 18:13 | 只看该作者
二十。四环素类抗生素的临床应用
   
    四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素(强力霉素)、美他环素(甲烯土霉素)和米诺环素(二甲胺四环素)。四环素类曾广泛应用于临床,由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见,目前本类药物临床应用已受到很大限制。

    一、适应证
    1. 四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗:

    (1)立克次体病,包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热;

    (2)支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等;

    (3)衣原体属感染,包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等;

    (4)回归热螺旋体所致的回归热;

    (5)布鲁菌病(需与氨基糖苷类联合应用);

    (6)霍乱;

    (7)土拉热杆菌所致的兔热病;

    (8)鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。

    2. 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。

    3. 也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。

   二、注意事项

    1. 禁用于对四环素类过敏的患者。

    2. 牙齿发育期患者(胚胎期至8岁)接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良,故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。

    3. 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。

    4. 四环素类可加重氮质血症,已有肾功能损害者应避免用四环素,但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。

    5. 四环素类可致肝损害,原有肝病者不宜应用。
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发表于 2012-3-16 18:17 | 只看该作者

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发表于 2012-3-16 18:21 | 只看该作者
二十一.氨基糖苷类抗生素的临床应用
   

    临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有:

    (1)对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用,但对铜绿假单胞菌无作用者,如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差,但对结核分枝杆菌有强大作用。

    (2)对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性,对葡萄球菌属亦有良好作用者,如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。

    (3)抗菌谱与卡那霉素相似,由于毒性较大,现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素,后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉素,用于单纯性淋病的治疗。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。

    一、适应证

    中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。

    中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素联合应用。

    严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。

    链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病,后者的治疗需与其他药物联合应用。

    链霉素可用于结核病联合疗法。

    新霉素口服可用于结肠手术前准备,或局部用药。

    巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。

    大观霉素仅适用于单纯性淋病。

    二、注意事项

    1. 对氨基糖苷类过敏的患者禁用。

    2. 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用,因此用药期间应监测肾功能(尿常规、血尿素氮、血肌酐),严密观察患者听力及前庭功能,注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时,须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。

    3. 氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差,又有明显的耳、肾毒性,因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应,本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。

    4. 肾功能减退患者应用本类药物时,需根据其肾功能减退程度减量给药,并应进行血药浓度监测调整给药方案,实现个体化给药。

    5. 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时,则应进行血药浓度监测,根据监测结果调整给药方案。

    6. 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。

    7. 本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。

    8.本类药物不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死。
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发表于 2012-3-16 18:40 | 只看该作者
二十二 。头孢菌素类抗生素的临床应用

   
    头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同,目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌,仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性;常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等,口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差,对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;注射剂有头孢呋辛、头孢替安等,口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用,头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性;注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等,口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等,口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟,它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿,其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素,对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿,对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。

    一、适应证

    1.第一代头孢菌素:注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等;亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。

    头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差,主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。

    2.第二代头孢菌素:主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌,以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。

    头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗,也用于手术前预防用药。

    头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂,主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌(包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株)所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠**感染。

   3.第三代头孢菌素:适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染,如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效,但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。

    第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染,也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例;但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。

    4.第四代头孢菌素:目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同,尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染,亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。

    所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差,故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。

    二、注意事项


    禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。

    用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者,有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应,须立即停药。如发生过敏性休克,须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。

    本类药物多数主要经肾脏排泄,中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时,头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。

    氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性,应注意监测肾功能。

    头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血,合用维生素K可预防出血;本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。
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发表于 2012-3-16 18:43 | 只看该作者
二十三。青霉素类抗生素的临床应用

  
    本类药物可分为:

    (1)主要作用于革兰阳性细菌的药物,如青霉素(G)、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V(苯氧甲基青霉素)。

    (2)耐青霉素酶青霉素,如甲氧西林(现仅用于药敏试验)、苯唑西林、氯唑西林等。

    (3)广谱青霉素,抗菌谱除革兰阳性菌外,还包括:①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者,如氨苄西林、阿莫西林;②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者,如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

    一、适应证

    青霉素:青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染,包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等,也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎,以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时,预防心内膜炎发生。

    普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同,供肌注,对敏感细菌的有效浓度可持续24小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。

    苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿,本药为长效制剂,肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎,预防溶血性链球菌感染引起的风湿热;本药亦可用于治疗梅毒。

    青霉素V对酸稳定,可口服。抗菌作用较青霉素为差,适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。

    耐青霉素酶青霉素类:本类药物抗菌谱与青霉素相仿,但抗菌作用较差,对青霉素酶稳定;因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感,但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌(甲氧西林耐药者除外)感染,如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等;也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。

    广谱青霉素类:氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广,对部分革兰阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌)亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。

    哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广,抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外,对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用;适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。

    本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。

    二、注意事项


    无论采用何种给药途径,用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史,并须先做青霉素皮肤试验。

    过敏性休克一旦发生,必须就地抢救,并立即给病人注射肾上腺素,并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。

    全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应(青霉素脑病),此反应易出现于老年和肾功能减退患者。

    青霉素不用于鞘内注射。

    青霉素钾盐不可快速静脉注射。

    本类药物在碱性溶液中易失活。
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发表于 2012-3-16 18:48 | 只看该作者
本帖最后由 pll_1985 于 2012-3-17 18:24 编辑

二十四.孕妇抗生素的使用


1.泌尿道感染
    孕妇应用抗生素最多的适应症是泌尿道感染,常见的导致菌尿的细菌有大肠杆菌、克雷白杆菌属、变形杆菌、肠球菌、腐生葡萄球菌等。有些病人可出现无美菌尿;有尿频或排尿困难者可无细菌感染。有些急性尿道综合症患者常伴有沙眼衣原体感染(可用红霉素治疗,疗程至少14天)。无论有无症状之菌尿,皆需根据尿培养及药物敏感试验选用对病原体敏感的抗生素药物治疗。

    2.妊娠俣并**感染
    由于母体**感染往往传播胎儿,故**微生物培养极为重要,如滴虫与白色念珠菌混合感染可用曲古霉素。仅有滴虫感染可用灭滴灵;仅有霉菌感染可用克霉唑。孕期治疗以大剂量短程**内用药为宜,如克霉唑1500mg/Tab,**内放置一次(非孕妇每次仅用0.1gTab,疗程7~10天)。

    3.心脏病合并妊娠
    正常分娩不需应用抗生素,行难产手术或剖宫产术时为预防感染特别是亚急性细菌性心内膜炎,有两种抗生素预防止疗方案可供选择,①苄青霉素钾100万单位+庆大霉素800mg肌注,每日2~4次;②氨苄青霉素钠1g肌注或静滴,每日2~4次。

    4.其他感染
    孕期应用抗生素治疗基本同非孕期。但应尽力避免影响胎儿发育的药物。根据药物对胎儿的影响,将抗生素药物分为三类:

    (1)对胎儿无明显影响者,包括青霉素和头孢菌素类,大环内脂类抗生素中仅红霉素碱基可用于孕期。

    (2)有相对危险性者,主要为氨基糖甙类,其对母体与胎儿产生中耳与肾脏毒性,特别是链霉素对第八对脑神经的影响即使小剂量短期用药亦可致耳聋且为不可逆性。卡那霉素亦有类似毒性。如孕妇期有严重感染可考虑用洁霉素或氯洁霉素。

    (3)绝对禁忌者,四环素类为典型致畸原现已被公认,其妨碍钙盐进入软骨和骨骼;易通过胎盘,在孕期任何阶段作用于胎儿,都可导致胚胎发育不全及畸形。还可致妊娠脂肪肝,导致有些产妇因此死亡。磺胺类药物妊娠晚期禁用,其能争夺胆红质的结合部位而引起核黄疸。氯霉素除对孕妇产生毒性外,还可使新生儿发生所谓灰色综合症。磺胺甲基异恶唑与甲氧嘧啶合用有抗叶酸的作用。因此整个孕期尤其是早孕期应避免使用。乙胺嘧啶治疗弓形体病有效,但在孕期宜慎用。

    孕期应用抗生素药物除根据病原体检查与病情严重程度外,还需了解药物在不同孕期对孕妇与胎儿所产生的副作用,细加选择并注意用药剂量、途径及时期并密切观察副作用(包括母体双方的有关监护),随时加以调整,则疗效可靠也能确保安全。
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