静脉应用化疗药外渗原因分析及防止措施

候**迁

化疗对晚期广泛转移的肿瘤可控制其发展。临床上化疗常采用静脉、动脉、腔内、肌肉注射和口服等途径给药。护士在应用静脉途径给病人进行化疗时,虽然能认识到不同于普通输液而加以重视,但仍不可避免的发生极少数化疗药外渗。
据报道化疗药在静脉给药过程中意外外渗的发生率为0. 1 %～6 %[1 ] ,轻者为轻度红斑、局部不适或疼痛,重者组织坏死、皮肤溃疡以及深部结构如肌健和关节损伤。因此,总结合分析化疗药外渗的原因,对应用化疗药时给予有针对性的预防措施具有重要的教导和指导作用。
1 　化疗药外渗常见原因
1. 1 　未按操作程序进行化疗药输注,静脉穿刺技术不佳，主要原因是直接使用配制好的化疗药进行静脉穿刺,加之护士操作技术不佳,造成穿刺过程中化疗药局部外渗。此种情况不排除知识欠缺的护士,在不了解化疗药危害的前提下,违规操作。
1. 2 　输液过程中,由于**改变,针尖斜面脱出血管外，这是输液过程中造成液体外渗最常见的原因。分析原因有以下几点。
1. 2. 1 　输注化疗药前对病人和陪护的宣教指导工作欠认真和重视　往往由于护理治疗工作繁重,护士忽略了同病人和家属之间必要的解释和指导工作或交流时不够耐心细致,只简单说明,没有具体的落实到动作示范,如活动时怎样保护输液部位,活动后一定要注意穿刺局部情况,特别是异常情况发生的表现,没交待清楚发生液体外渗的严重性,等等。
1. 2. 2 　个别护士经验不足　选择血管位置不当、选择穿刺针的种类不妥。如对老年、血管弹性差的病人选择在关节处或使用头皮针穿刺。此种情况多发生在年轻、经验不足的护士身上。           因为只片面的考虑头皮针易于穿刺且成功率高,没有考虑其材质缺乏柔韧性,一旦病人活动不当或进针过浅,都易导致药液外渗。因此选择血管位置不当、选择穿刺针的种类不妥是导致化疗药外渗发生机率高不可忽视的因素。
1. 2. 3 　责任心不强　输液过程中巡视不及时或巡视时观察不全面,没重点观察穿刺局部情况,只询问了病人的主诉。
1. 3 　输液前对病人的评估不足　输液过程中,由于自身血管条件差,脆性增加、血管渗透性增加、营养差等原因,也可造成非人为因素引起的化疗药外渗。此种情况多发生在老年病人,穿刺局部呈弥漫性肿胀,病人常无疼痛、胀痛主诉。
1. 4 　输液完毕后局部按压时间不够　化疗药输注完毕后未按常规使用0. 9 %NS 或5 %GS 冲管,直接拔除,按压时间不足3 min[2 ] ,造成化疗药局部外渗。
1. 5 　穿刺针固定不牢固或粘贴敷料遮挡视线　穿刺针固定不牢固、粘贴敷料不透明,不利于局部观察,每次观察局部需揭开敷料,使穿刺针移位机率增加。
1. 6 　护士对造成化疗药外渗的相关知识了解不全牛荣虓等人[2 ]报道3 例非穿刺损伤引起的化疗药外渗的护理,其化疗药外渗特点为外渗区域远离注射部位沿穿刺远端血管走行破溃;尽管出现药液外渗但静脉滴注通畅,且有回血,局部无特殊表现。分析原因以往有关化疗药外渗问题,临床护士常注意观察病人穿刺点部位,而忽略药液渗漏至其他部位的问题。
2 　预防措施
2. 1 　护理管理者的作用　对化疗病人的用药治疗,一定要从思想上有足够认识,并不断强化。教育护士要谨小慎微地为化疗病人提供过硬的技术、耐心的服务、高度的责任和严谨的工作作风。组织新化疗药的学习,尤其对用法、毒副作用及解毒方法有所了解,直至掌握。初次使用采取2 人合作,专人重点负责的方式,保证特殊药物治疗的顺利进行。护士长在巡视病人时,也要对病人特殊治疗的实施有所了解,起到督促检查作用,防患于未然。
2. 2 　护士是化疗药输注的执行者,严格按操作常规执行是职责要求,也是预防化疗药外渗的有效措施。
2. 2. 1 　除思想上引起足够的重视外,应在输液前对病人作细致的评估,包括病人和陪护的交流、认知能力;配合程度;全身营养状况;周围血管状况;穿刺部位的选择,穿刺针的选择,等等。输液前、输液中、输液后认真耐心地作好宣教指导,如示范床上活动时,穿刺部位怎样保护等具体方法并能够掌握;输液中如何配合观察局部和有哪些不适主诉要及时反馈;输液后穿刺点按压不少于3 min 等。护士之间要很好地衔接和了解病人的特殊治疗,交叉巡视,不仅观察局部穿刺点的情况,也要注意深部组织渗漏的危险,如病人主诉局部疼痛或烧灼感,不管局部是否肿胀,都应立即停止用药,按外渗处理[2 ] ,此外还要沿血管走行观察和了解血管情况,有无肿胀、疼痛表现。
2. 2. 2 　严格按操作常规进行化疗药静脉输注
2. 2. 2. 1 　首先使用0. 9 %NS 或5 %GS冲管,才输注配制好的化疗药。化疗药结束后,再用0. 9 %NS或5 %GS冲管。目的是防止化疗药浪费和预防穿刺失败及拔除液体后按压不及时或时间短造成的化疗药外渗。
2. 2. 2. 2 　也可应用三通接头的方法,一端接穿刺针,一端接化疗药,一端接0. 9 %NS 或5 %GS。开始用0. 9 %NS 或5 %GS 排气,建立静脉通路后,确认通畅无渗出时,关闭0. 9 %NS或5 %GS ,打开化疗药通路,调适宜滴速连输30 min 后,关闭化疗药通路,打开0. 9 %NS 或5 %GS 通路静注1～5 min ,然后再打开化疗药通路,如此反复交替,最后用0. 9 %NS 或5 %GS 冲管后拔除。应用三通接头调整间断滴注化疗药,根据药物的细胞周期特性、剂量、时效性计算滴速及间断时间,既确保了用药剂量准确,按时给药原则,还可较好的防止药液浪费,显著的减轻了化疗药持续滴注**静脉给病人造成的痛苦[3] 。
2. 2. 3 　护士要不断提高自身知识和技能水平。除了解特殊病人限制输液部位外,如乳癌术后病人禁止在患侧上肢输液,还要了解化疗药的正确输注方法(是否需要避光、慢滴或快速滴入等) 、毒副作用,掌握化疗药外渗的正确处理方法;不断提高穿刺技术,作到一次成功,避免在1 根血管上反复穿刺。尽量选择前臂或较粗大的静脉穿刺,避免选用腕部掌侧、手(足)背等处,这些部位有细小的肌腱韧带,一旦发生药液外渗造成损伤,将难以处理,重者可致残[4] 。穿刺针选择头皮套管针或套管针,避免使用头皮针。套管针材质柔软,穿刺后送入血管的部分较头皮针相对长,活动后不易滑脱至血管外。如条件不允许,穿刺头皮针后应每10～15 min 巡视1 次,严防药液外渗。
2. 2. 4 　穿刺成功后的技巧。先用1 条胶布固定针柄,再用3M 透明敷料贴(6 cm ×7 cm) 粘贴于穿刺部位上,注意将针头外漏皮肤部分和穿刺点平整地贴于敷料下,便于观察而且固定牢固。
2. 3 　对于需较长时间进行化疗的病人,建议留置经外周插管的中心静脉导管( PICC) 。PICC 用于为病人提供中期至长期的静脉输液及化疗用药等[5 ] ,达到保护血管,减少反复的静脉穿刺,减轻痛苦,避免静脉炎发生,避免输入化疗药物外渗引起皮下组织坏死[6 ] 。为肿瘤及需要长期输液的病人提供了一条无痛性治疗途径[7 ] 。知晓PICC 置管的优点,应适时地建议医生为需较长时间进行化疗的病人留置PICC。
3 　化疗药外渗的处理
分析化疗药外渗的原因可因护士经验不足、责任心不强、宣教指导欠认真、病人自身营养状况差以及意外情况造成。
作为护理人员,具备良好的职业道德素质,是补救化疗药外渗、减轻病人痛苦的首要前提。发生化疗药外渗,首先要保护病人的损失减少到最小,确因工作疏忽,要敢于向主管医生和护士长如实反映情况,不失时机地在最短时间内给病人正确、积极地对症处理。杜绝逃避责任,延误病人的治疗时机,造成严重后果。
3. 1 　不可避免的发生化疗药外渗,护士一定要做到早发现、积极对症处理。一旦发现化疗药外渗,要保持镇静,立即停止输注,先不要拔除穿刺针,用5 ml 注射器连接穿刺针,缓慢回抽,尽可能抽吸出刚渗出的药液,使渗出的药液量尽量减少,而后立即通知主管医生和护士长。
3. 2 　根据药物性质,采取渗出部位药物封闭治疗。如为泰素外渗应用甲基强的松龙50 mg、1 %普鲁卡因5 ml 封闭[2 ] ;如为氮芥、丝裂霉素、更生霉素外渗可采用等渗硫酸钠;如为长春新碱外渗可采用透明质酸酶[2 ] ;其他化疗药外渗可采用0.4 %普鲁卡因(2 %普鲁卡因1 ml + 0. 9 %NS 4 ml 配制) 局部封闭,既可稀释外渗的药液和阻止药液的扩散,又可起到止疼的作用。封闭液可根据需要配制[9 ] 。具体做法:先消毒外渗区域,将配好的溶液沿外渗边缘的周围由外向内多点注射,但要注意一个穿刺点注射完毕后将针头拔出至皮下,于皮下变换方向再刺入局部组织内注射溶液,直至该穿刺点周围都注射过溶液为止,拔除针头,再更换位置重新刺入针头,同法注射。目的是减少穿刺点,避免局部肿胀皮肤、渗出液多,造成感染。封闭范围要大于渗漏区,深浅最好在渗漏区底部,不可过浅,注射前抽回血。
3. 3 　除铂类化疗药,如乐沙定禁止局部冷敷外,其余化疗药外渗可给予局部冰块冷敷12～24 h ,可使血管收缩,减少药物外渗,使某些药物局部破坏作用被灭活[10 ] 。但局部用冷时,要注意观察皮肤有无红班、苍白及病人主诉疼痛加剧等表现,防止用冷不当发生冻伤。
3. 4 　外渗部位药物治疗。可外涂金黄膏、六神丸及蜂蜜[2 ] ;也可外涂喜疗妥,早晚各1 次,24 h 后每次涂喜疗妥前配合温水局部轻擦拭,视局部皮肤而定,增加病人的舒适感。
      目前,化疗药静脉治疗已被临床广泛应用,而且化疗药种类越来越多、更新快,其毒副反应也不尽相同;加之护理工作量重、病人病情复杂、护理人员短缺等原因,都给化疗药静脉应用带来一定的危险性,为将护理意外风险降低到最小。本文皆在提醒和指导护理同仁只有全面了解化疗药外渗发生的原因,掌握预防输注化疗药外渗的有效措施,并落实到实际工作中,就一定能使化疗药静脉应用,安全的作用于全过程,最终减轻病人的痛苦,增加对护理工作的信任度和满意度。

王**朋

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多多受益。