奇怪的多发硬膜下血肿？外伤还是脑血管疾病

c****g

    一般情况：患者男性 ， 年龄60岁。
    病情介绍：患者于1月9日下午4点左右在厨房时突发晕厥摔倒，当时头部撞倒桌子，右眼睑瘀青，无呕吐，无抽搐，家属按压人中后约20分钟清醒，觉头痛伴有恶心，无失言及肢体无力等其他异常表现，120接入院，行CT检查示：蛛网膜下腔出血。（这个CT片没拍到）入院初步诊断：1、蛛网膜下腔出血（动脉瘤出血待排）2、右侧眼睑软组织挫伤。予止血等对症处理。第二天行头颅MRA示：未见明显动脉瘤及动静脉畸形（图片在下面4张）。TCD结果未见异常。考虑诊断外伤性蛛网膜下腔出血，予治疗后于1月18日好转出院，出院时情况良好，无头晕头痛及肢体不适。
    于1月21日晚上2点30分左右，睡眠中痛醒，右侧头部剧痛，持续时间约20分钟，后来头痛慢慢缓解。
      1月22日复查头颅CT示：如下图。
      此后一般情况均好，无明显不适，未再有外伤史，自行在家对右侧头部做了红外线理疗。
    于2月23日复查头颅CT示：考虑双额叶，左顶叶慢性硬膜下血肿。如下图

讨论：1、患者晕厥原因？
      2、患者2月23号的CT表现为何如此，是否为慢性硬膜下血肿，是否与第一次外伤有关？但为何1月22日CT无这种情况？怎么解释这个现象。
      3、患者诊断
      4、下一步治疗方案！

c****g

怎么没人发表意见阿，现在病人也不知道该怎么跟他谈。请各位高手指点

田*

若有条件建议做DSA检查，光MRA有时候会漏掉一些微小病灶，23号CT看是硬膜下积液，现在也不需要特殊处理，与前次外伤关系较大，

k****6

　　1、患者晕厥原因暂不明确，可以考虑的原因有一过性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、颈性眩晕、心律失常等，都可以出现一过性意识丧失，患者如果为立位，意识丧失后当然可以摔伤头部等，造成患者头痛、头部外伤表现等，查头颅ＣＴＡ及ＭＲＡ阴性不能完全排除动脉瘤、脑血管畸形等，但从血管成像看双侧颈内动脉系统无明显狭窄或闭塞。应行ＤＳＡ全脑血管造影进一步明确病因。当然也要查心电图、心脏彩超看有没有心源性因素，查颈椎Ｘ光片或ＣＴ排除颈性眩晕的可能。
      2、患者最后一张ＣＴ（２月２３日）的确是慢性硬膜下血肿，考虑还是与第一次外伤有直接相关性。受伤当时距1月22日CT尚不足一个月，ＣＴ没有阳性表现实属正常。怎么解释这个现象。但从头颅ＭＲＩ上看，似乎有一薄层硬膜下积液，不明显，可忽略不计。慢性硬膜下血肿不一定要有幅度较大的头部外伤史，也许一次不经意的晃头就有可能造成此后果，尤其是年老合并脑萎缩的患者。
      3、目前诊断只能暂定为：慢性硬膜下血肿。第一次的晕倒还不好下结论。
      4、下一步治疗方案：从目前看，硬膜下血肿量不多，可以保守治疗，嘱卧床，避免头部晃动，避免的头部外伤，可以应用神经营养药物。我曾经保守过一例慢性硬膜下血肿的患者，约３周后血肿消失。如果血肿能自行吸收消失更好，如果经保守治疗血肿增大，可以选择钻孔引流术。

拙见，还请大家指教！

c****g

回复 4# kdwk2006


    多谢斑竹指教

j****6

稳定后建议做DSA检查，硬膜下积液量不大，现在也不需要特殊处理。

神****8

先行DSA检查,排除硬脑膜动静脉瘘

c****g

基层医院，没有DSA，没办法弄清楚了，还是叫病人转院吧