动态血压测定和血压变异性

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动态血压测定和血压变异性

中国医科大学附属第一医院心内科

作者：齐国先　文章号：W061181

高血压是临床上最常见的心血管危险因素，同时是导致其它脏器功能损害的重要危险因素，因此，对高血压的诊治一直是临床关注的重要领域。但是高血压究竟怎样导致心血管事件的发生，我们仍知之甚少。以前认为平时诊所所测血压即为评价心血管事件危险性及降压疗效的指标，但是通过长期大量的临床观察，人们逐渐认识到人体血压值不是恒定不变的，而是在一定范围内波动，有着一定的节律[1]。自20世纪60年代末无创性全自动动态血压监测仪诞生以来，动态血压监测技术对探寻血压的这种波动提供了便捷之道，为临床研究积累了大量的资料。人们通过运用动态血压的监测与分析，解决了许多临床困惑问题，概括出血压节律性，分析了多种血压变异性，为预测靶器官的损害及对高血压的诊治提供了很大的帮助。

1动态血压监测的应用

1.1诊断白大衣性高血压

广义上，白大衣高血压是指反复多次诊室测量血压高而于诊室外测量血压值正常。这类患者诊治起来比较矛盾，无法对患者的真正血压值有一个准确的把握，因此治疗起来就比较棘手。以前认为白大衣性高血压时良性的，但越来越多的证据表明部分白大衣性高血压会发展成为持续性高血压，最终导致心血管事件发生的危险性增加[2]，这样用动态血压监测可以较早发现白大衣性高血压，准确把握血压情况，及时诊治，避免进一步的损害。

1.2诊断隐匿性高血压

隐匿性高血压指诊室测量血压值正常，而动态监测后发现血压值高于正常。以前这类患者就容易被忽视，从而延误了治疗，现在应用动态血压监测，从很大程度上避免了此类情况的发生，提高了隐匿性高血压的诊断率。

1.3诊断顽固性高血压

临床上发现有些原发性高血压病患者经联合应用3种或3种以上降压药物后，血压值仍在140／90mmHg以上，这时可考虑诊断为顽固性高血压。但是经动态血压监测后发现，这些患者中部分为白大衣性高血压，因此可用动态血压监测来鉴别诊断顽固性高血压。

1.4诊断发作性高血压、发作性低血压

血压水平常伴随**变化而发生改变，如平卧位，尤其是在夜间血压会比较高，而经长时间站立后，或由平卧位转为直立位时血压会下降，常引起眩晕或晕厥。患有嗜铬细胞瘤或者受惊吓的患者其血压也会在短时间内波动较大。这时应用动态血压监测能明确患者血压波动状况，从而选择合适的药物及治疗方案，将血压控制在合适的水平。

1.5诊断妊娠高血压

临床研究发现大约29%的妊娠妇女是白大衣性高血压，她们发生产前子痫的风险要比真正高血压患者小很多（7% vs 62%），因此对高血压的明确诊断就很重要，可以避免很多不必要的用药及剖宫产手术，此时动态血压监测就体现了其应用价值。

以前由于临床血压测量的局限性，上述问题一直困扰着医生们对于高血压的诊治，现在应用动态血压监测，全面掌握了解患者的血压情况，为医生制定更加全面、个体化的诊治方案提供了极大的帮助。动态血压监测也将被更加广泛的应用。

2血压变异性

2.1血压变异性的概念及其分析方法

一定时间内血压波动的程度即为血压变异性。通常我们用动态血压标准差（SD，standard deviation）与变异系数（CV，coefficient of variability，动态血压标准差与平均值的比值SD/mean）来表示血压随着时间的推移所发生的变异性，或者是一段时间内血压整体发生变化的程度。通常我们应用动态血压监测来分析几个小时之间的血压变异性，也可以通过自测血压或者诊所多次测量血压来评价几分钟、几天、几周、几个月甚至几年的血压变异性，这就是从时间上将血压变异性分为短时和长时变异。若根据血压变异发生的原因，还有生理变异、病理变异和使用药物所导致的变异几种认识[3]。

2.2正常人24小时血压的变化规律

将一段时间内对血压的测量值进行描点连线，会形成一条血压的波动曲线。通过24小时动态监测血压变化，多数学者认为正常人24小时血压节律呈双峰双谷，即上午6~10时上升，午后2~3时下降，4~6时又上升，以后缓慢下降直至凌晨2~3时的最低谷值。这样描记形成的昼夜血压波动曲线状如长勺，我们形象的称这种血压为勺型血压。血压的这种昼夜节律适应机体活动变化，能有效保护心、脑、肾等重要脏器的结构和功能。

2.3高血压患者血压变异性

同样，对高血压患者进行24小时动态血压监测，如果高血压患者夜间血压下降的幅度超过白天血压的10%，仍称为勺型血压；如果超过20%称为深勺型血压；如果不足10%称为非勺型血压。如果高血压患者夜间血压反而比白天血压要高，称为反勺型血压。这是高血压患者一天内的短时血压变异性。血压发生变异提示人体正常的血压节律消失，这种变异性无论减小或增大都将影响人体机能自我调节，造成相应脏器损害，从而与许多疾病的发生有关。比如当肾脏不能及时、有效的排泄过多摄入的钠盐时，血容量会增多，容易影响夜间血压，使得夜间血压下降不明显或反而升高，这就是所谓非勺型、反勺型高血压，表现为血压变异减小。血压变异性增大的情况如“晨峰血压”、**性低血压以及寒冬热夏这种长时间内季节性血压的明显变化，都会在不同程度上影响心脏血管等器官的恶化，且临床治疗可控性较差，影响预后。

3血压变异性与靶器官损害

3.1左心室肥厚

长期高血压能够导致左心室肥厚，但是血压变异性对导致左心室肥厚的贡献要远高于血压水平。有学者应用多普勒彩色超声观察勺型与非勺型高血压患者左心室形态功能的变化，发现非勺型高血压患者的左心室心肌肥厚级别明显高于勺型高血压（女：7 vs 25，P<0.01；男：19 vs 37，P<0.01）[4]。这可能与非勺型高血压患者夜间血压下降幅度减少或消失，使得心血管系统长时间负荷过重，室壁张力过高有关。而这种心室肥厚同时会伴有心肌耗氧增加，容易引起心肌缺血从而导致更加危险的心血管事件发生。

3.2脑缺血

高血压是促进脑动脉粥样硬化发生发展的重要危险因素，而非勺型高血压患者由于调节昼夜血压节律功能方面失调，导致脑血管长时间处于高水平的血压冲击之下，减少了脑血流灌注，因此容易造成脑缺血。有研究证实，急性脑梗死伴高血压患者，非勺型组神经功能恢复情况、生活自理能力等预后，均较勺型组差[5]。因此，改善急性脑梗死患者的血压节律性对其预后就显得格外重要。

3.3肾损伤

肾脏作为人体重要脏器之一，研究血压变异性对靶器官的损害，肾脏不容忽视。综合分析多项研究发现，24小时平均血压每升高1mmHg、夜间：白天血压比值每升高1%，肾病发生的可能性就会增加4%-5%[6]。血压变异性已经成为肾损伤的***危险因素。Moran等发现2型糖尿病患者白蛋白尿与血压变异性***相关[7]，Marcovecchio等表明1型糖尿病患者肌酐清除率和尿微量白蛋白与血压变异性***相关[8]。同时，李稳慧等发现血压变异性能预测早期肾功能损害，研究中非勺型高血压组血清、尿β2-MG、尿微量白蛋白和肾图定量测定RI、Tb、C1/2和15min残存率与勺型高血压组相比有显著差异（P<0.05）,这样可以指导临床用药，早期干预，以预防肾损伤的进一步危害[9]。

3.4动脉粥样硬化

许多研究已证实体内脂质过氧化水平与动脉粥样硬化的形成过程直接相关，因此，为了探究血压变异性与动脉粥样硬化的关系，有人通过测定体内血浆脂过氧化物和超氧化物歧化酶水平，对比勺型高血压组和非勺型高血压组的区别，进而推测血压变异性与动脉粥样硬化的关系。结果发现非勺型高血压组较之勺型高血压组血浆脂质过氧化物浓度明显升高，超氧化物歧化酶明显降低，超氧化物歧化酶/脂质过氧化物比值明显下降，结合体外及动物结果推测非勺型高血压患者动脉粥样硬化易感性更[10]。Castelpoqqi等研究也发现对于顽固性高血压患者血压变异性与主动脉硬化***相关[11]。

3.5与多种疾病相关

大量临床试验研究发现，血压变异性与多种疾病的发生有关。一项J-SHIPP研究发现，血压变异性影响老年人的认知功能，从而成为预测老年痴呆发生的强有力因素[12]。Avala等发现代谢综合征患者中非勺型血压发生率高（48.4% vs 36.1%，P<0.001），这样可以应用动态血压监测来协助诊断代谢综合征[13]。有研究显示阻塞性睡眠呼吸暂停综合症能激活多种神经体液因素，包括交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等，因此当发现高血压患者经过规律降压治疗后清晨血压仍不能降至135/85mmHg以下时，可高度怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，因此研究阻塞性睡眠呼吸暂停综合症与血压变异性的关系，能有效预防心血管事件的发生[14]。更多的研究显示血压变异性与免疫调节、内皮损伤、血小板活化等均有关，深入了解血压变异性与这些疾病的关系，对于临床诊断与治疗这些疾病提供了一个全新的便捷通道。

4血压变异性与高血压的治疗

通过研究血压变异性对靶器官的损害，人们逐渐认识到降压治疗的目的不仅在于降低过高的血压，更要注重恢复血压的正常昼夜节律。基于此，大量的临床研究开始对比几种常用降压药物的降压作用。有人发现相比硝苯地平、卡托普利，非洛地平、贝那普利这种长效钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂对非勺型高血压患者恢复血压昼夜节律有较好疗效，长期使用能减少重要靶器官的损害，减少心血管事件的发生；而吲，

5血压变异性应用前景

众多的研究结果将血压变异性推上了高血压诊疗领域的关注点，通过这些结果我们也已经看出血压变异性对临床诊治高血压及靶器官损害的效果，因此在临床上我们可以将动态血压监测的应用更加普遍化，这样通过更多临床资料的积累，可以帮助我们进一步深入了解血压变异性，对患者的疾病状态有个更加全面、准确的了解，从而提高临床诊疗效益。

[参考文献]略

踏**痕

很不错的文章，学习了，谢谢楼主分享！！！

l****0

挺好的文章，对于有针对地治疗和预防高血压，很有帮助。谢谢分享。

s****0

写的不错，要是能将勺型 非勺型高血压如何处理写写就好了