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外伤性脾破裂腹腔镜下保脾止血术后的临床观察与护理.pdf
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245例外伤性脾破裂治疗体会.pdf
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简介：
脾破裂【概述】脾脏是腹部创伤中最容易受伤的器官，其发生率在闭合性腹部损伤中约占20%~40%。脾破裂也可见于左上腹或坐下胸部的穿通伤，约占6%~10%。在病理性脾肿大时，更易破裂。按病理解剖脾破裂可分为中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。 【临床表现】 1.疼痛 伤后左上腹持续性胀痛，继而蔓延至整个腹部。可牵涉至左腰。疼痛程度随创伤类型表现不同，绝大多数疼痛剧烈，但少数可短暂而轻微。 2.休克 严重脾脏破裂，出现面色苍白、口渴烦躁、脉搏增快、血压骤降等休克表现。轻型或延迟性脾破裂可能暂无休克症状，而在数天、数周后突然出现休克表现。 3.其他症状 腹胀、恶心、呕吐等。 4.体征 腹式呼吸受限，腹部压痛，腹肌紧张，反跳痛。以左上腹最明显。严重脾破裂，腹部检查有移动性浊音，表现腹腔内大量积血。 【诊断要点】 1.外伤史 钝性暴力打击或***、弹片、刀刃等锐器刺伤坐下胸、左上腹。医源性损伤系由手术牵拉和器械意外损伤所致。 2.症状和体征 腹痛、腹胀、出现腹膜**征、血压下降或休克。 3.血常规检查 血红蛋白、血细胞比容下降时腹部内出血的指征。 4.诊断性腹腔穿刺是最简便、快捷、有效、安全的腹腔内出血诊断方法。 5.B超检查 是无创伤、简便、快捷、有效、安全的脾破裂诊断方法、 6.CT扫描诊断 对脾破裂诊断的特异性100%。 7.选择性动脉造影诊断 是正确率很高的脾破裂诊断方法。 【治疗方案及原则】 遵循“抢救生命第一，保脾第二”的原则。 1.纠正休克 静脉穿刺，建立足够大的静脉输入通道，立即用晶体液复苏，如输入平衡盐2L后，仍有低血压，应及时补充全血。 2.脾破裂的手术治疗 脾切除术是治疗脾破裂的主要手术方法。对腹腔内大量出血，剖腹探查，控制大出血是必须的。对大部分脾破裂须行脾切除术。对脾裂伤较轻，创口较整齐者，尽可能保留脾脏。方法有生物胶粘合止血，单纯缝合修补，脾破裂捆扎及部分脾切除等。自体脾移植，主要针对儿童、防止小儿日后发生脾切除后凶险感染。术后要密切观察，警惕腹腔内再发生出血。 3.脾破裂非手术治疗 午休可或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、CT）证实脾破裂比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤者，不可手术，但应严格制动。并严密观察血压、脉搏、腹部体征，血细胞比容及影像学变化。 4.以往已呈病理性肿大的脾发生破裂，应予以切除。 5.在野战条件下，原则上都应行脾切除术，以确保安全。 6.延迟性脾破裂一般发生在2周以内，但也有迟至数月以后的，脾脏应予以切除。 【处置】 1.对于有腹部外伤，而未发现脾破裂的患者，应留院观察24小时，待腹部症状减轻后可离院。 2.脾破裂非手术治疗的患者 （1）必须收入ICU密切监测生命体征。 （2）定时由专科医师检查患者。 （3）详细认真地进行体格检查。 （4）定期复查CT。 （5）检测血细胞比容，维持血细胞比容不低于0.25。 3.对***时已处于休克的患者，要积极抗休克、术前准备，有条件时可在急诊手术室剖腹探查。 【注意事项】 1.脾脏是一个重要的免疫器官，脾切除后可造成免疫功能低下，有可能发生爆发性感染。 2.小儿脾破裂，脾切除应更慎重。 3.患者烦躁不安时，不能用**等镇静药，以免掩盖病情。 4.脾切除术后的患者，要预防深静脉血栓及肺栓塞。
详解：脾破裂（splenic rupture）
概述 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾破裂（splenic rupture）在腹部闭合性损伤中占20%-40%，在腹部开放性损伤中约占10%左右。 病因根据不同的病因，脾破裂分成三大类： 1、外伤性破裂： 占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。外伤性脾破裂分为开放性和闭合性两类：①开放性脾损伤多由划刺、***贯通和<---因相关法律法规和政策受限--->等所致。②闭合型脾损伤多由交通事故、坠落伤、左胸外伤和左上腹挫伤等引起。 2、自发性破裂： 极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏（如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然**改变等。 3、医源性脾破裂： 多见于在手术过程中操作不当引起。 病理改变
一、脾破裂分型
1、中央型破裂：破裂在脾实质深部，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿。 2、被膜下破裂：脾包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚在包膜下。 3、真性破裂：脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血。 二、脾破裂分级 a、Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm； Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累； Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损； Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。 b.Schackford(1981)将脾破裂分为五级，Feliciano(1985)加以改良，并提出各种分级手术适应征。
五级法：
1级：包膜撕裂或轻度的脾实质裂伤——缝合修补。
2级：包膜撕脱——缝合修补和局部应用止血剂。
3级：严重脾实质破裂或穿透性弹伤或刺伤——缝合修补或脾切除。
4级：严重的实质星状破裂或横断或脾门损伤——部分脾切除或全脾切除。
5级：脾粉碎性或多发性损伤——脾切除。 临床表现 一、症状脾破裂的临床表现已内出血及血液对腹膜引起的**为其特征，症状轻重取决于脾脏损伤程度、就诊早晚、出血量多少及合并伤的类型。出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，如烦躁、口渴、心慌、心悸、乏力等，伤情十分危急；由于血液对腹膜的**而有腹痛，起初在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显。 二、体征病人弯腰曲背、神志淡漠、血压下降、脉搏增快，如腹腔出血量较多，可表现为腹胀，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。叩诊时腹部有移动性浊音，肠鸣音减弱。直肠指诊时Douglas窝饱满。有时因血液**左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即Kehr征。 实验室及其他检查 （一）腹腔灌洗患者平卧，排空膀胱，在脐下3-4cm处切开皮肤，向腹腔内放置一根18-20号Foley管，在10分钟内向腹腔内注入生理盐水1L，抽出灌洗液，如果灌洗液中RBC计数大于10×10 9/L、淀粉酶大于100U（索氏法），则结果为阳性。如果灌洗液混浊是胃肠破裂的特征。这是一种侵入性检查，对损伤脏器不能特异定位，也不能说明损伤的程度。同时存在少数假阳性或假阴性结果。必须结合临床及其他检查结果进行分析。 （二）B型超声这是一种非侵入性检查，较常用，能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。 （三）CT检查能清楚地显示脾脏的形态和解剖结构，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。 （四）核素扫描可采用99m锝胶态硫扫描或γ照相等技术诊断脾损伤，方法安全。 （五）选择性腹腔动脉造影这是一种侵入性检查，操作较复杂，有一定危险性。但诊断脾破裂的准确性颇高，能显示脾脏受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。 （六）诊断性腹腔穿刺着是简单易行、安全、阳性率高的方法。用9号空针在左Lanz点穿刺，方向朝向左髂窝进行穿刺，阳性率可达80%. 诊断 外伤性脾破裂的诊断主要依赖①损伤病史； ②临床有内出血的表现； ③腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等。 脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例，临床表现不典型，腹腔穿刺阴性，诊断一时难以确定。近年对诊断确有困难，伤情允许的病例，采用腹腔灌洗、B型超声、核素扫描、CT或选择性腹腔动脉造影等帮助明确诊断。 治疗 60年代以来，随着免疫学的进展，已认识到脾脏是体内最大的淋巴样器官，是人体免疫系统的重要组成部分，在体液免疫和细胞免疫中起着重要作用。脾脏是产生调理素（opsonin），血清吞噬作用激素（tuftsin）和备解素（properdin）的重要器官，能有效地过滤和清除侵入血液循环的病原体。脾切除后人体免疫系统功能的完整性遭到破坏，对病菌的抵抗能力必然下降，容易发生严重感染。既往认为治疗脾破裂的首选方法是全脾切除术，许多教科书也主张不论脾裂伤程度如何均有全脾切除指证。随着暴发性脾切除术后感染（overwhelming postsplenectomy infection-OPSI）主要在儿童的报道逐渐增多，这一传统概念受到了挑战。此外，根据脾脏的解剖结构和现有止血措施，脾部分切除已可安全进行。当前脾破裂的处理原则虽仍以手术为主，但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。下列手术方式可根据损伤的具体情况选用： （一）脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用粘合剂止血，如效果不满意者采用修补术。手术的关键步骤是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用1-0细羊肠线或3-0丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止。 （二）部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。 （三）全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者，或观察发现继续出血或有其他脏器损伤，尤其是脾被膜下破裂形成血肿和少数真性破裂后被网膜等组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破包膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂，一般发生在伤后2周，也有迟至数月以后的。此种情况下应切除脾。 适当的手术前准备对抢救伴休克的伤员有重要意义。输入适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。若经快速输入600～800ml血液，血压和脉搏仍无改善者，提示仍有继续活动性出血，需在加压快速输血的同时紧急剖腹控制脾蒂。控制活动性出血后，血压和脉搏就能很快改善，为进一步手术处理创造了条件。在血源困难的情况下，可收集腹腔内积血，经过滤后回输补充血容易。 （四）非手术治疗无休克或容易纠正的一过性休克，影象学检查证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密监视下观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影象学变化的条件下行非手术治疗。若病例选择得当，成功率可达15%-18%，且小儿的成功率高于成人。但由于非手术治疗存在下列缺点：1、使患者失去剖腹探察的机会，不能及时处理合并伤；2、大量输血带来的问题，如丙型肝炎等；3、迟发性出血。因此，非手术治疗应慎重选择。
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发表于 2012-2-28 21:37
zhbwxy
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