[基层培训第18期]急性中毒的诊断和治疗

别**料

急性中毒的诊断和治疗
某些物质接触人体或进入人体后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久性的病理状态或死亡，这一过程称为中毒。小儿急性中毒多发生在婴幼儿至学龄前期，是儿科急诊的常见疾病之一。小儿中毒与成人中毒相比没有职业影响，与周围环境密切相关，多为急性中毒。小儿接触如食物、环境中的有毒动植物、工农业的化学药品、医疗药品、生活中使用的消毒防腐剂、杀虫剂和去污剂等都可能导致中毒。随着社会的发展，小儿中毒的种类也在改变，中华人民共和国成立初期植物中毒占小儿中毒原因的第1位，因生活水平的不断提高，植物中毒已明显减少，而药物中毒增多，伴随着工农业的发展，多种化学物品中毒、农药中毒比较多见。在生活经历方面，由于小儿年幼无知，好奇心强，缺乏生活经验，不能辨别有毒或无毒，易发生中毒。造成小儿中毒的主要原因为误食毒物，加之小儿机体尚未发育完善，易受毒物的损伤，因此中毒症状较成人重。家长或保育人员疏忽，医务人员粗心大意，哺喂人员不注意卫生，也是造成小儿中毒的重要原因。
[诊断程序]
步骤一 是不是急性中毒?→重要诊断线索
起病突然，又不能用其他疾病满意解释时，如不明原因的行为异常、嗜睡、昏迷、抽搐、瞳孔改变；呕吐、腹泻、黄疸、紫绀等；心律失常、心脏骤停；呼吸抑制、肺水肿等呼吸循环衰竭，低血压和休克等。或同一家庭、同一集体儿童单位有多人同时起病、症状相似时；或多器官受累，有明显意识改变而诊断不明者应怀疑中毒。
步骤二  确诊的重要依据
临床表现有下列情况时均应怀疑中毒:集体同时或先后发病，症状相似；病史不明，症状与体征不符，不能用一种病解释；多器官受累或意识明显变化，而诊断不明者；经治疗收不到应有的效果；患儿具有某种中毒的迹象。
根据常见特殊中毒综合征的临床表现明确诊断：
1.有大汗、流涎、瞳孔缩小、肌震颤、胆碱酯酶活力降低等胆碱能危象时，可诊断有机磷类化合物中毒；        
2.严重紫绀、高铁血红蛋白含量增高、红细胞中出现赫恩滋（Heinz）小体时，可诊断硝基化合物中毒；  
3.呼吸缓慢，甚者1-2次/分钟，伴昏迷，针尖样瞳孔，可诊断为**类中毒；
4.皮肤粘膜呈樱桃红色，碳氧血红蛋白浓度增高，可诊断为急性一氧化碳中毒等。
临床常见的中毒有很多，除应详细询问病史外，还要注意有重要诊断意义的中毒特征
临床表现        中毒种类
呼气、呕吐物有特殊气味       
蒜臭味                           有机磷、无机磷、砷、硒、碲、铊等
硫臭味                            含硫化合物
杏仁味                           含氰甙及氰酸类
异味                          煤油、乙醇、碳酸、煤酚（来苏儿）、烟草、有机氯、氨水、**等
干渴，皮肤无汗               阿托品类、***
流涎、大汗              有机磷、毒蕈、砷、汞、野芹、有机氯、水杨酸盐、吡唑酮类
颜面及皮肤潮红               阿托品类、醇类、烟草酸、甲状腺素、血管扩张药
口唇和面颊樱桃红色          一氧化碳、***等
皮肤紫蓝无呼吸困难               酮类、苯胺类、磺胺类、非那西丁等硫红蛋白血症：含硫化物
呼吸困难无明显紫绀                一氧化碳、氰甙及氰酸、砷、汞
幻听、幻视、乱语、癫狂        阿托品类、氯丙嗪、异丙嗪、毒蕈、乙醇、樟脑、**等
见光部位水肿                植物日光性皮炎
瞳孔扩大                       阿托品类、**、{MOD}、多睡丹、甲醇、铅、山莨菪碱、氨茶碱等。
瞳孔缩小                      有机磷、毒蕈、麻醉剂、新斯的明（初扩大，后缩小）、**类（有时扩大）
脱发                      铊、砷、麦角、环磷酰胺
失明                      一氧化碳、***、奎宁、甲醇、绵马
色视                     山道年、洋地黄、**、绵马
心动过缓，心律紊乱            洋地黄、夹竹桃、蟾蜍、锑、奎宁、钡
肺水肿                     有机磷、毒蕈、安妥、毒气吸入、氨以及淹溺等
肌肉震颤、抽动            有机磷、滴滴涕、氯丹、钡汞、烟喊、异烟肼、**类
肌肉麻痹                     肉毒杆菌、河豚、蛇咬、野芹、乌头、钩吻
尿绿蓝色                     亚甲蓝、酚、麝香草酚、水杨酸苯酯等
↓
确诊的其他依据
有条件时应采集患儿呕吐物或胃内容物、血、尿、便、可疑的含毒物品或剩余毒物进行毒物鉴定，根据病史和临床表现作有关的特异性化验检查，如疑为有机磷中毒可做血胆碱酯酶测定等。必要时对心、肺、肝、肾等重要脏器功能进行检查和测定。
↓
确诊急性中毒
步骤三  病因诊断
误服误食：主要见于1～5岁的儿童，由于此年龄阶段的小儿无知好奇，模仿力强又不能识别有毒与无毒的物质，因家长对药物和化学制品（干洗剂、化妆品）等保管不当，小儿易误服中毒。化学类中毒主要为灭鼠药中毒和农药中毒，灭鼠药中毒又以***及氟乙酰胺中毒多见，由于鼠药制作形式多样、外观诱人、且大多被拌入香甜食品如水果、方便面、葡萄干等制成毒饵，从而易致儿童中毒，有机磷农药中毒主要因皮肤吸收、误服、食用喷洒过农药的蔬菜而引起。植物中毒多见于学龄前期和学龄期儿童，户外活动时对植物的好奇心强，对植物的识别能力不足，缺乏生活常识，食用有毒物质而致中毒。家长错用药品和其他物质也常致儿童中毒，如看错品名、用错剂量，将外用药物服用，甚至强酸强碱灼伤等。
医源因素：包括用药过量或疗程过长等。
轻生**主要为12～14岁青少年，由于此年龄阶段的儿童处于青春发育期，神经内分泌调节功能不稳定，故心理行为也不稳定，当在学习、生活中遇到挫折时，不能正确面对，易发生**行为。
食物中毒：主要包括食用不洁食物和过期饮品，水源等被污染时可发生群体中毒事件。
吸入中毒：以气体中毒为主要方式。
步骤四  临床评估
昏迷：中枢神经系统受损害可产生昏迷。大脑受累可伴有癫痫样发用；延脑受累可伴有呼吸抑制。常见原因：镇静、催眠、抗精神病药、**，有机溶剂，降糖药，窒息性毒物，高铁血红蛋白形成剂（亚硝酸盐、苯胺和硝基苯）、有机磷等杀虫剂，一些有毒动植物。
  惊厥：可由毒物直接作用于中枢神经系统引起，如中枢兴奋药、抗组胺药、降糖药、肼类（如异烟肼）、杀虫剂（如有机磷、有机氯等）、酒精催眠药戒断等。惊厥也可继发于毒物引起的缺氧、代谢障碍和电解质紊乱。
呼吸抑制：呼吸浅而慢，不规律，见于中枢神经抑制药，如**类、***等。呼吸肌无力见于镁、铊、肉毒、蛇毒、有机磷杀虫剂等中毒。
肺水肿：常见原因有**性气体中毒；有机磷杀虫剂等农药；安妥、磷化氢、溴甲烷等杀鼠剂。
低血压和休克：原因有***等引起严重吐泻所导致的血容量不足；钙拮抗药、硝普纳等降压药导致血管扩张药；中枢神经抑制药；继发于中毒引起的缺氧和（或）水电解质平衡紊乱。
心律失常：常见于强心类和抗心律失常药；拟交感神经药；心肌损伤毒物如锑、磷、砷、有机溶剂（苯等）、卤代烃及有机磷杀虫剂等；继发于中毒引起的缺氧、低血压、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。
心脏骤停：常见原因有强心甙类和心律失常药；氨茶碱等受体兴奋药；锑剂、砷、磷化氢、吐根素等心肌毒药物；苯、氯烃等有机溶剂；窒息性毒物、**性气体引起肺水肿而导致缺氧；可溶性钡盐导致低钾血症。
  呕吐、腹泻：很多毒物都可引起吐泻。常见原因有对胃肠粘膜**类毒物：如强酸、强碱、金属盐、酚、有机溶剂等；对胆碱神经有兴奋作用的有机磷杀虫剂。
紫绀：如无心肺疾患，紫绀的原因应考虑中毒。如毒物引起呼吸抑制或休克；亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等导致的高铁血红蛋白血症。
黄疸：肝损害时除黄疸外，可有肝大、肝功能异常。见于四氯化碳、砷、磷、苯胺、硝基苯等中毒。
  溶血：急性溶血可见血红蛋白尿和黄疸。见于***、磷化氢、苯胺、硝基苯等中毒。
  无尿：毒物损伤近曲小管可引起急性肾功能衰竭，出现少尿、无尿、氮质血症和尿毒症。常见于***、***、磷、重铬酸钾、氯酸钾、四氯化碳、酚、二乙醇、磺胺等中毒。
[治疗程序]
尽快清除未被吸收的毒物
  1.口服中毒是小儿急性中毒的主要途径、可采用催吐、洗胃、导泻、洗肠等方法把未吸收毒物从消化道清除，但强酸、强碱中毒不宜采用。
   催吐：适用于年龄较大、神志清楚、食入毒物时间在4～6h内者。可先用压舌板、筷子，也可让患儿自己用手指**咽部和咽后壁，使之引起呕吐，或先口服1:5 000高锰酸钾溶液400～500ml或口服吐根糖浆lO～15ml/次，服后再饮水200ml，反复多次进行，直至呕吐物不含毒物残渣为止。有严重心脏病、胃食管溃疡、出血性疾病及腐蚀性毒物中毒不适于催吐。
   洗胃：洗胃应尽早进行，适用于流质食物或水溶性毒物。固体食块往往堵塞胃管，宜先催吐再洗胃。一般于服入毒物4～6h内洗胃有效。但当毒物摄入较多或毒物在胃内排空时间延长者（如有机磷），洗胃不受时间限制。常用洗胃液有温开水或生理盐水，亦可根据毒物性质采用有特殊作用的洗胃液。先抽出胃内容物，再从胃管注入洗胃液每次100ml左右，反复灌洗，尽量使毒物排净。每次冲洗量不大于该年龄组胃容量的1/2，以免导致胃穿孔。洗胃后可注入通用解毒剂或泻剂，再拔出胃管。洗胃液的温度一般为25～37℃，以避免低体温发生。用量：小儿按每次10～20ml/kg，反复多次进行洗胃，直到彻底清除胃内毒物为止。若有活性炭，洗胃后可由胃管注入适量活性炭。一般选择经口插胃管，应选用管径较大的胃管，对洗出颗粒较大的胃内容物有益。
    强酸、强碱中毒切忌洗胃以免致胃穿孔，可采用综合方法。强酸中毒可用氢氧化铝凝胶、稀肥皂水等弱碱中和。避免使用碳酸氢钠。强碱中毒可用食醋、果汁、3%醋酸中和。牛乳、豆浆、蛋清等能对强酸强碱起中和作用，且能保护胃黏膜。
   导泻及灌洗肠道：多数毒物进入肠道后，可被小肠或大肠吸收，故欲清除经口进入的毒物，除用催吐及洗胃外，尚需导泻及灌洗肠道，使已进入肠道的毒物，尽可能的迅速排出，以减少在肠道内的吸收。如果系腐蚀性毒物中毒或极度衰弱的患儿，则应忌导泻及灌洗肠道。当毒物已引起严重腹泻时，不必再行导泻。泻剂中有硫酸镁、硫酸钠、甘露醇等，常用50%硫酸镁2ml/kg配成10%溶液口服，或50%硫酸钠溶液0.4～0.5ml/kg，配成10%溶液口服，甘露醇2ml/kg，洗胃后由胃管灌入。泻药效果不好或毒物抑制肠蠕动时，洗肠：适用于毒物已食入4h以上、服泻剂后2h尚未排便者。常用洗肠液为1%温盐水或1%肥皂水。
2.皮肤黏膜接触吸收毒物者立即脱去有毒物污染的衣物，冲洗皮肤、毛发等。强酸强碱污染皮肤时，先用干布轻轻抹赶紧然后冲洗。强酸可用3%～5%碳酸氢钠溶液或淡肥皂水。强碱可用3%～5%醋酸或食用醋冲洗。有机磷中毒可用肥皂水（***除外）或温清水冲洗。毛发、指甲最易残留毒物，应反复冲洗多次。
3.吸入中毒者应立即撤离现场，到新鲜空气处，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
防止毒物吸收
活性炭可吸附毒物，牛乳、蛋清、豆浆、浓茶等能分别与不同毒物发生沉淀作用，从而延缓其吸收。但这只能作为急性中毒的辅助治疗而不能代替催吐、洗胃等方法。对皮下、肌肉注射药物中毒或蛇咬、蝎蜇中毒，可于近端用止血带结扎，以不让止血带远端的脉搏消失和不让止血带产生波动感为适度，每15min放松1min。若强毒注入，应做切开引流和冲洗。
促进毒物排泄
  （1）可多饮水或静脉滴注10 %葡萄糖溶液，必要时加用利尿药，增加尿量加速毒物排泄。但应注意水、电解质平衡。对某些危重急性中毒伴有肾衰竭者，有条件的可采用透析疗法排出毒物。利尿可用：①**每次1～2mg/kg静脉注射；②给予20%甘露醇0.5～lg/kg静脉滴注，保证尿量在每小时3～6ml/kg，可静脉滴注10%葡萄糖溶液150～300ml加维生素C 稀释毒物，增加尿量。对血压降低或血容量不足者，应给予生理盐水10～20ml/kg静脉滴注。
(2)血液净化疗法：血液净化治疗包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析和换血。该疗法可有效清除体内有毒物质，促进已吸收毒物从体内排出，已成为急性中毒救治的重要手段。急性中毒后3h内是进行血液净化的最佳时机，此时血液中毒物（药物）浓度达到最高峰，在12h后再进行治疗则效果较差。因此，对处于昏迷状态的中毒患儿，即使服用毒物（药物）的种类及剂量不明，为了争取时间，也应尽早进行血液净化疗法。对病情较重者，可通过血透、血浆置换、灌流等血液净化疗法来清除毒物，使用何种方法视不同毒物而不同。一般经肾排泄的药物或毒物可采用血透、滤过等方法，而与蛋白结合较牢的则采用血浆置换或全血置换等。
解毒剂的应用
  针对不同毒物采用不同的有效解毒剂，如亚硝酸盐中毒用亚甲蓝和维生素C；有机磷中毒用解磷定、双复磷和阿托品；***中毒用亚硝酸盐、硫代硫酸钠和亚甲蓝；金属中毒（如砷、汞、金、锑、铋、铬、铜、镍、钨、锌等）用二巯基丙醇，还可用二巯基丙磺酸钠、二巯基丁二酸钠、硫代硫酸钠等有效解毒剂；金属中毒（如铁、铅、锰、铀、镭、钒、钴、镉等）用依地酸二钠钙；**类药物中毒和酒精中毒用纳洛酮（5～10μg/kg，数分钟至2h可重复），也可用于其他中枢性抑制药物中毒；氟乙酰胺中毒可用乙酰胺；CO中毒用氧气或高压氧；肉毒中毒用多价抗肉毒血清；美解眠对**类有效，对安定类无效（用法：每次lmg/kg加5%葡萄糖溶液，每隔5～15min静滴，直至出现肌腱反射、肌肉颤动为止）；利他林对氯丙嗪、奋乃静、抗组织胺类药有效；安易醒为安定类拮抗剂；泰特0.3～0.6g/d 静滴。为还原型谷胱苷肽，与各种内源性、外源性有毒物质能产生减毒络合物，适用于酒精中毒、药物中毒、有机磷中毒；对乙酰胺基酚(扑热息痛)中毒用乙酰半胱氨酸；洋地黄类中毒用阿托品和利多卡因，无效时，可用***特异受体；β受体阻滞药（心得安）等过量时出现心动过缓和低血压在阿托品和异丙肾上腺素无效时，可静脉注射高血糖素；钠通道阻滞药中毒，此类药物包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，属抗心律失常药，过量时出现心律失常和低血压，可静脉注射碳酸氢钠；钙通道阻滞药，如维拉帕米(异搏定)等过量可用阿托品、异丙肾上腺素，无效时，可缓慢静脉注射10%氯化钙10ml。高血糖素也有效；氨茶碱中毒时用艾司洛尔(esmolol)，腺苷可治疗室上性心动过速；异烟肼中毒时用维生素B6。
对症及支持疗法
  控制惊厥、抗休克、抢救呼吸衰竭，纠正水和电解质紊乱、注意保护重要脏器的功能、防止继发感染、加强护理等在急性中毒的治疗中也很重要。药物中毒所致的呼吸衰竭主要为中枢性呼吸衰竭和（或）肺水肿，可采用机械通气。
[临床经验与注意事项]
1. 首发症状多为呕吐、腹痛、腹泻，早期无发热，应与消化道疾病鉴别；婴幼儿多以惊厥、昏迷等症状发病，当出现不能用某一疾病解释的累及多系统的症状时应想到急性中毒的可能，应注意与脑炎、颅内出血、胃肠炎、酮症酸中毒、低血糖、电解质紊乱等鉴别。
2. 小儿急性中毒高发年龄为1～6岁，多属意外，但在7岁以上的患儿常是有意识的行为，轻生比例逐渐增加；毒物进入体内的途径主要为经消化道，其次为经呼吸道、皮肤、五官等；近年来毒物种类亦有明显变化，各种药物中毒跃居首位，其中鼠药中毒已超过有机磷农药中毒，且误诊率高达48.2%，中毒总致残患儿中的87%、总死亡患儿中的92.8%为鼠药中毒。农村患儿以鼠药、农药和生物制剂类中毒为主，就诊时临床症状重，预后差；而城市儿童常为误服各种内、外用药物，各种消毒剂、防腐剂、去污剂等，因发现及时、就诊早，故大多预后良好。

n****8

十分详细，学到很多知识，过去只知道几种常见的中毒原因，现在了解了很多，有些名词第一次听说，要仔细看，还要查阅很多资料才能都搞懂。

D****2

签到，学习。每期都学到新知识。谢谢斑竹。

a***l

签到学习，别看斑竹辛苦了

舒*

签到学习，感谢别看资料版主！

古**争

就见过一例，急性农药中毒，可惜，没救过来。
系统学习下，温故知新

张*杰

急性中毒，值得好好学习，版主辛苦

q****7

签到，学习。每期都学到新知识。谢谢！

太*心

签到，学习。每期都学到新知识。谢谢

小**鸟

真是总结的好，学习了。谢谢

x****g

受益匪浅，谢谢你的分享。