建军回到本草学伤寒====柴胡桂枝干姜汤（第五十七方）

古**医

建军回到本草学伤寒====柴胡桂枝干姜汤（第五十七方）

147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜二两 栝楼根四两黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两， 炙

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。

148、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

147条咬文嚼字：

伤寒五六日，已发汗而复下之=====伤寒好几天了，经过了发汗，没有好。又下，为什么下呢？曹颖甫言：庸医，下之，必有下之缘由，比如发热持续不退、不大便等等，结果医生一看有热，那就下吧。

胸胁满微结=====下的结果是，胸胁满，有了柴胡证。微结，微微有点结，这个和下一条的阳微结有关。但是似乎比那条要轻一点。这个人身体还算好，本来下之太早，会变成结胸，这个人体内没有乱七八糟的痰饮水湿，只是气结，注家好像没有这样说。如果按照黄元御的圆圈理解起来就不费事了。左升右降，结果，左面的升不起来，右面没得可降，中气不得运转，早就这样上下不交通、阴阳相隔离。

小便不利=====又是汗又是下，津液丧失，加之气机失常，所以小便不利。

渴而不呕====津液丧失，所以渴，只是微结，所以不呕。

但头汗出====只是头上出汗，别的地方没有。这是阳气郁结于上。看大多头汗出，都是阳郁于上。

往来寒热，心烦者，此为未解也====这都是小柴胡证。

148条咬文嚼字：

大多数注家认为是147条的注解。既有关系，也有区别。

伤寒五六日，头汗出=====和147条一样，不过这一条没有说是经过怎么治疗的。

微恶寒====还有表证。

手足冷====微结的比147条严重，气机不畅影响了血液的循环，所以四逆。这个四逆与阳虚的四逆不是一个原因。

心下满，口不欲食===心下这个地方，就是胃口这个地方满满的，当然不想吃东西。

大便硬====也许两个原因：一是因为气机不畅，大便不能顺利排出，就存于肠间，津液被吸收，所以干硬；二是有些许阳明里热。或者二者都有。

脉细者==脉细是津液虚少的原因，同时阳气微，无力鼓动。

此为阳微结，必有表，复有里也===这一条，既定义了什么是阳结，也说明了病位。前面一大堆，都是说什么是阳结。而且这个阳结，是有表、也有里，当然，中间也跑不掉。所以阳微结，应该是一个太阳阳明少阳三阳并病。

脉沉，亦在里也=====如果这个脉还沉，那也在里，就是虽然是脉细且沉，那也是阳微结，为什么呢?下面就是解释。

汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里===这一段的意思，是鉴别阳微结合纯阴结。如果是纯阴结，就不会有外证，比如汗出、恶寒。这里，这两个词，仔细扣起来，也许会有不同发现。阳微结，而不是纯阳结！纯阴结，而不是阴微结！看来，是不是有那么一种情况===不纯的阴结===阴阳俱结！！！

此为半在里半在外也====这几个字，也很关键。现在说的伤寒论的表里半表半里，但是确实伤寒论没有半表半里的说法，只是这里出现过一次，半在里半在外。有一个东西，一半在里、一半在外，是一个什么情况呢？而且，这一条，开头还说，必有表，那么表和外又是什么关系？看起来好像是抠字眼，研究起来也许会有大学问，因为，我一直认为古人写文章严谨细致，不像我，写到哪算哪。我想，如果用保温杯作比喻。是不是外面那层可以叫做外，里面放水的空间叫做里，中间真空部分叫做中，也就是外（表）中里。半在里半在外，就是三个部分都包括。在人体就是从口腔到**这个消化道是里，中间的脏器是中，剩下的都叫做外。探讨而已。

脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也=====这是以“汗”，来判断阴证和阳证，很有意义。

可与小柴胡汤=====没有说主之，只是可以给，不见得恰当，但是有没有好的选择。

设不了了者，得屎而解====如果喝了小柴胡还是那样，那就等大便，就好了。

哎呀，好费劲呀，总算顺过来了。

回头看，147条和148条，既有联系，也有区别。147条给了方子，148条，弄了一个对付的方子。

一、柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤对比研究

柴胡桂枝干姜汤：柴胡半斤、桂枝三两、干姜二两、栝楼根四两、黄芩三两、牡蛎二两、甘草二两

小柴胡汤：柴胡半斤、黄芩、甘草三两、生姜三两、人参各三两，大枣十二枚，半夏半升

柴胡桂枝干姜汤，只保留了柴胡、黄芩、甘草，干姜易生姜，去掉人参、大枣和半夏，加上桂枝、栝楼根和牡蛎。应该说柴胡和黄芩是少阳病的对药，不能去。

仔细研究柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤的症状区别，会发现，只是一个“头汗出”，其他的“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，往来寒热，心烦者”，都是小柴胡证（往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者），所以头汗出，是鉴别小柴胡和柴胡桂枝干姜汤的重要指证！那么就研究加的几味药。桂枝===解表。栝楼根，就是天花粉（主消渴，身热，烦满大热，补虚，安中，续绝伤）。牡蛎（味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白）。干姜温中的力量比生姜大，又无发散太过之弊。看来这个方子着眼于清热解渴温中，同时内有寒邪。

二、关于小柴胡的加减

胡老认为没必要加减，很多人则认为有道理，也有医案支持。不过，从这里的证和小柴胡汤的加减对照来看，确实有点乱。比如，不呕者，去半夏，加人参、瓜蒌实，这好像对上号了。渴者去半夏，加人参，可是这里渴，人参也去了。胁下痞坚者，去大枣，加牡蛎，这也对不上。外有微热者，去人参，加桂枝；咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜，这也很乱。是不是有人多事，按照症状加减的，这也是后世医家的一贯做派。比如渴而不呕，这个半夏、人参加还是不加？胡老，是临床大家，我是信他老人家的了。

三、关于服法

初服微烦，复服汗出便愈。这个需要注意，有两个好处：一是自己心里有数，告之病家服后的反应，不致病家惊惶不定；二是提高自己的声誉，病家会说，看人家就是厉害，早就告诉了（呵呵，意义不大，治好病才行）。就像，小柴胡汤，喝完，可能“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。透过，这个服法，也可以看出，药后，身体正邪斗争的过程。其实，看病就是一个正邪斗争的过程！！！

此外，148条，有头汗出，是不是应该用柴胡桂枝干姜汤呢？存疑