剖宫产术后11天，**脱出恶臭组织

l****2

2011-09-13-17:00

阳沫，女，20岁，初产妇，于8月31号9：50-11：25分因孕1产0孕37+3周LOA临产，胎儿窘迫，在腰硬麻下行子宫下段剖宫产术。术中见羊水Ⅱ度，取头稍困难，于10：02分取出一活男婴，评9-10-10分，左侧切口向宫颈方向延裂约2cm，1号合成线间断缝合止血，清宫后缝合子宫切口，查无出血关腹。术后常规抗炎缩宫治疗，术后第一天上午体温达39.5℃，物理降温，退热处理，并加强抗炎（头孢曲松钠2.0gBid，替硝唑200ml静点），下午体温达40.2℃，诉下腹痛，给予**5mg肌注，体温曾一度有所下降，当时急查血常规白细胞16.4X109/L，Hb84g/L，中性粒细胞比值87.7%，B超提示产后子宫，未见明显异常。晚上又上升到39.6℃，经物理降温及退热等处理。术后二，三，四日患者体温波动在36.5℃-38℃之间，未超过38℃，术后第五日，患者体温36.8℃，复查B超，

提示宫腔线模糊，内见团块状高回声，大小约34X18mm，复查血常规白细胞14.8X109/L，Hb75g/L，中性粒细胞比值86%，查产妇宫底脐下一指，轻压痛，**恶露不多，无异味，产妇及家属坚决要求出院，告知可能出现产后感染，晚期产后出血等情况，其鉴字出院。术后第十一日患者在家上厕所时**脱出一约长约15cm，宽约3-4cm，形态不规则似肉团状膜状异物，有臭味，伴脓液流出，于9月11日是17：00分急来我院，病人精神差，体查：T38.5℃. P110次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,神清，心肺未见异常，腹部切口愈合好，腹软，无压痛，肠鸣音正常，外阴恶臭，外阴消毒后，暴露宫颈及**穹窿，查**穹窿完整，异物组织自行从宫颈处脱落，查看宫颈处无活动出血，检查脱落异物，见似子宫肌层组织，及子宫浆膜组织，上见子宫切口缝线，子宫内口处仍可触到缝线，并将脱出异物送病检，结果回报：玻璃样变的子宫平滑肌组织。急查血常规，白细胞22.6X109/L，Hb83g/L，中性粒细胞比值79.9%，肝肾功能，凝血四项，电解质大致正常范围，彩超见子宫前壁下方包膜约37mm欠完整，其宫壁见大小约38X37mm不均匀回声，考虑子宫下段切口处感染坏死伴缺损，CT检查示子宫内低密度影，提示剖宫产感染可能。追问病史，患者自述回家后精神一直不佳，无发热，**有异味，大小便正常。考虑产褥感染，子宫切口感染坏死？给予抗炎治疗，（罗氏芬2.0gBid，阿米卡星0.6gBid），支持对症处理，会阴**擦洗一日两次，留置导尿，密切观察体温变化，现患者精神状态一般，腹部平软，中下腹均无压痛及反跳痛，尿管引流通畅，尿量正常，入院两日未解大便，**有少许分泌物流出，体温波动在36.5℃-37℃之间，BP100/60mmHg，复查血常规白细胞8.9X109/L，Hb94g/L，淋巴细胞细胞比值11.1%，中性粒细胞比值79.3%，**异味明显减轻。现特请专家会诊，目前诊断及治疗是否正确合理，有哪些需要改进的地方，以及患者以后有可能出现哪些近期和远期的严重并发症，后期还要做些什么检查和处理。谢谢！

h**z

感谢楼主提供病例讨论，遗憾的是大家都不讨论......
不在产科，仅说说个人看法，不当之处盼各位指点！
1，产褥期出现严重感染后，子宫平滑肌组织玻璃样变，确实极其罕见，感染导致的玻璃样变？还是玻璃样变导致的发热等表现？玻璃样变一般是因为血供减少引起，也不太会有明显的临床表现啊，那感染原因是什么？产妇体内本身的潜伏病菌还是医源性？有无异物残留？
2，患者病情尚未平稳，超声检查宫内强回声团原因未明确前，因患者要求即给予出院，还是非常冒险的事情。
3，“将脱出异物送病检，结果回报：玻璃样变的子宫平滑肌组织”----这个组织即是患者在家中时自行脱出**的那个“长约15cm，宽约3-4cm，形态不规则似肉团状膜状异物，有臭味，伴脓液流出”的组织吗？“见似子宫肌层组织，及子宫浆膜组织，上见子宫切口缝线，子宫内口处仍可触到缝线”------怎么检查的，在感染很重的情况下行宫腔镜检查，还是手指探查？
4，再次入院后，未进行分泌物培养药敏试验情况下，抗感染治疗效果还是很不错，担心的问题在于超声所见“子宫前壁下方包膜约37mm欠完整，其宫壁见大小约38X37mm不均匀回声，考虑子宫下段切口处感染坏死伴缺损”-----支持这样的判断，虽然血象基本正常，中下腹无明显压痛，但子宫切口局部是否还有脓肿形成，后期会不会出现切口裂开，能否正常修复，宫腔会不会出现粘连等，都是有可能的，需继续监测患者症状体征超声血象等，积极抗感染支持治疗，必要时开腹处理，期待能有一个美好的结局。
楼主病案是9月份的事了，应该早有谜底，期待你的揭晓！

杨*婷

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1， ...
hj.z 发表于 2012-2-21 20:36

                               
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    同问~结果呢？

天****间

该患者考虑为子宫肌层切口感染，为一严重的剖宫产术后并发症，多见于经**分娩失败而改行剖宫产的病人。该患者有**试产史、术中切口有向宫颈方向延裂、术后反复发热、腹痛，就要高度怀疑子宫肌层的切口感染了，感染切口处一旦形成脓肿后，如脓液流向宫腔，则可经宫颈排出，预后较好，若脓液向外上流入腹腔，则可引起盆腔腹膜炎，脓液向子宫旁阔韧带或卵巢周围扩散，可形成盆腔脓肿、子宫直肠陷凹或直肠**膈脓肿、卵巢脓肿等，妇检及B超检查有助诊断。子宫切口一旦发生感染，切口不愈合，可致晚期产后反复的**出血，甚至发生突然的大出血。

如何预防这种切口愈合不良，要注意以下几点：1、重视切口部位高低的选择：子宫峡部为最适宜做横切口的部位，最不宜切口愈合的部位是子宫颈。横切口水平应根据胎头高低而定，胎头深嵌，切口宜低，胎头高浮切口宜高，一般切口取在太逗耳部所在水平线。头盆不称、胎头高浮者，切开子宫峡部前，宜先按压宫底使胎头下降，使胎头以较大径线达切口线，如按压无效，胎头顶拨露于切口线可按Smith法上产钳于胎儿两耳前，并保护好膀胱，适度牵拉。产程延长、宫颈水肿及子宫下段过度伸展变薄者，切口不宜过低，否则会使切口切在子宫颈处。胎头取出困难时，可将子宫切口向两侧弧形剪开，以免子宫切口向两侧或正中延裂，伤及子宫血管及输尿管、膀胱等。2、操作稳准；3、切口采取切、撕、剪相结合的方法：首先做2-3cm长小切口，不宜采用刀切全长切口，因易切断众多弓状动脉导致出血过多。从小切口处以两示指向切口两侧，顺肌纤维自然走向钝性撕开6-7cm，再以示指作**用绷带剪刀自两侧向上弧形剪开，长度为10-12cm。如果采用钝性撕开切口至不能分开为止的方法，使手术带有盲目性，特别是缺乏手术经验者常难掌握分寸，尤其在组织水肿脆弱的情况下，易造成切口角部撕裂伤，甚至可因累及输尿管造成输尿管损伤而致漏尿者。采取切撕剪相结合的方法，可根据局部组织解剖特点，胎头大小进行适当切口，可有效的防止撕裂伤。（平时我们大多数都是采取切、撕的方法，极少使用剪，所以这也是造成了术中切口撕裂伤之后导致难以缝合的原因之一）4、手托儿头时动作要轻柔：正确利用杠杠原理可以达到事半功倍的效果。5、缝合方法：主张缝一层，连续缝合，**过蜕膜，以免缝线与宫腔沟通而易导致感染，缝合切口两侧子宫肌肉时，要对准对齐，缝线要拉紧，缝合勿过密，过紧，过松，针距以1-1.2cm为宜，缝针距边缘1cm即可。总之，缝合技术与方法的选择，对切口愈合颇有影响。6、止血药完全：防止血肿形成是切口愈合的关键。

治疗：1、取半坐卧位，纠正和改善全身情况，为增加机体抗病能力也可少量多少输血或蛋白制剂。使用大剂量有效抗生素等，如高热不退也可使用激素类药物。2、经积极治疗，病情不见好转者，已形成盆腔脓肿不能吸收时，应及时经腹或引导手术穿刺或切开排脓引流脓液，或行子宫附近脓肿切除。3、手术疗法：如瘘孔已形成致大出血者，需剖腹行子宫切除术，对子宫感染不严重，切口愈合不良处的外周组织血运较好者，可行切口扩创，清除切口处坏死组织，形成新鲜创面，然后重新以肠线缝合。