[基层培训第14期]肾病综合征

别**料

肾病综合征(简称肾病)是一组由多种病因引起的肾小球基膜通透性增高，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床症候群，以“三高一低”(高度水肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症及低蛋白血症)为临床特征。由于肾小球基膜通透性增高导致的大量蛋白尿是肾病综合征病理生理核心，是引起其他病理生理变化的基础。肾病在小儿肾脏疾病中发病率有超过急性肾炎的趋势，发病年龄多为学龄前儿童，3~5岁为发病高峰，男女比例约为3.7∶1。肾病综合征的病因多种多样，据此将肾病分为原发性、继发性和先天性肾病三大类。原发性肾病占90％以上，病因不明，临床上分为单纯性和肾炎性；其中，单纯性肾病多见，约占小儿原发性肾病的80％～90％。继发性肾病是指继发于明确的其他肾小球疾病、结缔组织病、代谢性疾病和肾毒物质(药物、重金属、昆虫毒素)等引起的肾病症状，多见于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒相关肾炎等疾病，先天性肾病综合征少见，本节主要讨论原发性肾病综合征。
[诊断程序]
步骤一 是不是肾病？→重要疑诊线索
晨起眼睑水肿、下肢水肿、阴囊水肿等全身性凹陷性水肿，尿少、尿中泡沫多难消散，伴有乏力、食欲不振、精神差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、胸闷等症状。
  查体发现全身凹陷性水肿，阴囊水肿，下肢水肿指压痕阳性，腹部膨隆移动浊音阳性，皮肤紫色斑块等。
  辅助检查可见尿蛋白+++以上，血浆总蛋白、白蛋白降低，胆固醇、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白升高。低钙血症、低钾血症。X线胸片可见胸腔积液，B超可检出腹水。   
步骤二 能不能不是原发性肾病引起的重度水肿→排除线索
肝硬化：既往肝损害病史，肝功能异常为主，尿无改变或轻微，B超显示肝硬化、脾大，钡餐透视可见食管胃底静脉曲张。
急性肾小球肾炎：非凹陷水肿为主，血尿为主，尿蛋白一般≤++，低蛋白血症不明显，血胆固醇不增高，30%-70%伴有高血压，预后好，不经系统治疗水肿等症状可逐渐好转，肾活检病理显示毛细血管内增生性肾小球肾炎。
乙型肝炎病毒相关肾炎：  起病多在2～14岁，可有肾病综合征或肾病样蛋白尿，高血压发生率不高，补体正常或下降，病情有多样性、多变性、易变性和迁延性的特点，血HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，半数以上有肝肿大，可伴肝功能异常。肾活检病理改变多为膜性肾病，免疫荧光检查有HBV抗原。
过敏性紫癜性肾炎：  少数病人可有肾病综合征表现，多伴有镜下或肉眼血尿，但有皮肤紫癜、关节肿痛及腹痛等其他临床表现的病史。
狼疮性肾炎：  除肾脏以外，有皮肤、关节病变等多脏器损害，可有蝶形红斑、发热等表现，血清抗DNA抗体、抗Sm抗体阳性。
步骤三 确诊的重要依据
大量蛋白尿(1周内3次查尿蛋白定性+++～++++，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg)。低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)。血胆固醇>5.7mmol／L(220mg/dl)。不同程度的水肿。

肾病综合征
分型诊断标准：
(1)单纯型肾病：只具有上述“三高一低”特征者。
   (2)肾炎型肾病：具有下列4项之一或多项者。
    ①2周内分别3次以上离心尿检查，尿红细胞≥10个／HP。
    ②反复或持续高血压，学龄儿童血压≥130／90mmHg，学龄前儿童血压≥120／80mmHg，并除外使用糖皮质激素等原因所致。
    ③肾功能不全，尿素氮>10.71mmol/L，并排除由于血容量不足等所致。
④持续低补体血症。

单纯型或肾炎型肾病综合征
步骤四 病因诊断
原发性肾病
多与感染、遗传和免疫紊乱有关。目前认为蛋白尿起因于肾小球毛细血管壁静电屏障和/或结构的改变，特别是静电屏障的破坏尤为重要。除外继发因素即可诊断。
继发性肾病
继发于全身其他疾病，常见过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等。询问过去有无乙型肝炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮病史，并做相应血清学检查。
先天性肾病
生后3个月内发病，临床表现符合肾病综合征。
步骤五 临床评估
感染：  表现为呼吸道、皮肤、泌尿道感染等，其中上呼吸道感染最多见，是引起肾病患儿病情复发和反复的主要原因。对持续性的腹痛患儿，要特别注意原发性腹膜炎的发生。
电解质紊乱：  突然出现的乏力、嗜睡、厌食，血压下降，甚至惊厥。常见的电解质紊乱有低钠、低钾、低钙。其中低钙最常见，几乎见于所有水肿明显的患儿。
血栓形成：  由于高凝状态和血液动力学改变等多种因素可导致血栓形成，但在小儿比较少见。常表现为肾静脉血栓：突然出现腰痛、血尿加重等症状。
急性肾功能衰竭：  进行性少尿或无尿，水肿、高血压、呕吐、乏力、嗜睡，肾功能恶化，5%可并发急性肾衰，临床也较为少见。
肾上腺危象： 长期服用外源性激素导致，突然出现的休克为特点。
[治疗程序]一般治疗
休息：不必严格卧床休息，只有在水肿显著或并发感染、严重高血压时才需要卧床休息，其余情况可适当活动。
饮食：总体上对饮食的限制不严格。显著水肿和高血压时短期内限制钠水摄入，盐入量1~2g/d。饮食中蛋白质每日1.5~2g／kg，且应以优质动物蛋白为宜。注意补充维生素；在糖皮质激素治疗过程中每日应给予维生素D 500～1000U，钙剂400～800mg。
防止感染：注意皮肤护理，防止交叉感染，应避免到公共场所。接触传染病或合并感染时应停用免疫抑制剂及激素减量，同时注射丙种球蛋白。各种预防接种推迟到肾病完全缓解2年后进行。
控制好静脉输液量：水肿显著时一定要尽量减少静脉入液量，鼓励口服药物代替静脉输液，以防止水肿的进一步加重。输入液体以葡萄糖为主，避免过多含钠液的给予。
利尿：由于低蛋白血症存在，单纯给利尿药很难达到利尿目的，通常应用低分子右旋糖酐10~15ml/kg，静滴后2小时速尿静注。也可应用血浆等其他胶体成分。
家属的教育：因疗程较长，避免家长因病情的反复对治疗产生不信任，而导致不系统治疗，甚至迷信所谓的“偏方”情况出现。
常规治疗
糖皮质激素为诱导肾病缓解的首选药物。在激素应用上，应强调：“始量要足，减量要慢，维持要长”的原则。
**1.5～2mg／kg•d，最大量60mg／d，分次口服或晨起顿服，尿蛋白转阴后巩固2周，一般不超过4～6周。改为2.0mg／Kg或原足量两日量的2／3量，隔日晨顿服，以后每4周减量一次，每次减量2.5～5mg，直至停药。如果开始治疗后4周尿蛋白未转阴可继续服至转阴后2周，一般不超过8周，如到8周仍未转阴，也要开始按上述方法减量至停药。目前国建议在**减量至0.5~1mg/Kg时放慢减量速度，甚至减至2.5~5mg时长期隔日口服治疗的方案。
复发和激素依赖性肾病的治疗
激素的应用：⑴糖皮质激素治疗后或减量过程中复发者，原则上要恢复至初始或上一个疗效剂量；或改隔日为每日疗法；或减量速度放慢。⑵更换糖皮质激素制剂：对**疗效不满意的，可试换糖皮质激素种类如：**、甲基**龙、阿赛松等。⑶甲基**龙冲击疗法：甲基**龙15~30mg/Kg，最大1g/d，于1～2小时静滴完毕，连用3天为1疗程。必要隔1～2周可重复使用1～2疗程。
细胞毒药物的应用  主要用于频繁复发，对激素耐药、依赖和出现严重激素副作用患儿。
⑴环磷酰胺：一般作为免疫抑制剂的首选，剂量2～2.5mg／kg•d，分次口服，疗程8～12周，累积量为200～250mg／Kg。或用环磷酰胺冲击疗法，用量10~12mg/（Kg•d）加入100~200ml生理盐水或5％葡萄糖液中静滴，连续2天为一疗程，每2周重复一疗程，约8个疗程左右，总剂量小于150~200mg/kg。治疗日要嘱多饮水，必要时进行水化疗法。环磷酰胺副作用有恶心、呕吐、脱发、白细胞减少及出血性膀胱炎。一旦发生出血性膀胱炎，要立即停药。
⑵环孢素A：每日5mg／Kg，分2次口服，间隔12小时，维持血浓度100～200ng／ml，疗程6个月左右。如3个月有效可减量至每日2.5mg／kg口服。副作用主要有肾小管间质的不可逆损害，须定期检测肾功能。其他副作用有高血压、高尿酸血症、高钾和低镁血症、钠潴留、多毛、牙龈增生等。
   ⑶苯丁酸氮芥：每日0.2mg/kg，分2～3次口服，疗程6～8周，累积用量<10mg／kg。苯丁酸氮芥主要副作用有性腺损害、骨髓抑制，用药期间每1～2周检查血常规。
⑷雷公藤：雷公藤多苷剂量为每日1mg/kg，分3次口服，每日最大量<45mg，12周后减量，每周用4日停3日，用12周停药，总疗程6个月。不良反应主要有恶心、呕吐、食欲减退、肝功能损害、白细胞及血小板减少、性腺损害。
⑸霉酚酸酯：每日15～20mg／Kg口服，每日最大量<1.5g， 疗程6～7个月。副作用有诱发感染、胃肠道反应、白细胞减少、皮疹、AST、ALT升高等。
  ⑹6-硫鸟嘌呤：每日2mg／kg口服，每日最大量<80mg，疗程12个月。在开始时同时应用**1.5mg／kg，隔日顿服，4周后停用。6-TG副作用较轻，无性腺损害，但有食欲减退、骨髓抑制。第1个月每周2次查血常规，以后每周1次。白细胞总数<4×109/L时应减少剂量，<3×109／L时停药，直至白细胞恢复正常。如血红蛋白减少，应立即停药。
  ⑺长春新碱：每次0.075mg/kg或1.4mg／m2，每次最大量<2mg，加入生理盐水100～200ml静脉滴注，每3-7日1次，尿蛋白转阴后每周1次，10次为1疗程。不良反应主要有恶心、呕吐，偶有白细胞减少。
  ⑻硫唑嘌呤：每日2mg/kg分3次口服，疗程6～12个月。不良反应主要有骨髓抑制、恶心、呕吐等。
  
其他治疗
抗凝治疗 常用双嘧达莫(潘生丁)，每日5～lOmg/kg，分3次口服。也可应用低分子肝素、华法林(新双香豆素)、藻酸双酯钠、蛇毒抗栓酶等。
降蛋白尿治疗  常用血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利，每日0.5-1mg/kg分3次口服。也可应用依那普利，每次2.5～5mg/kg，每日1次。疗程6个月以上。
免疫调节剂 用于复发和反复的病例。左旋咪唑2.5mg／kg，隔日口服，用6个月至5年。其他尚有转移因子、胸腺素、卡介苗等。
中药治疗  使用中药辨证施治，巩固疗效，减少复发，减轻激素副作用，主要起辅助治疗作用。
[临床经验与注意事项]
1.诊断肾病综合征，大量蛋白尿是病理生理的基础，因此对于诊断必不可少。
2. 肾病治疗激素减量可采用以下两种方法：①移行减量方法：对于使用足量**≥8周者，可于诱导缓解后采用移行减量方法，维持两日量的2／3量隔日顿服，另将其余两日量的1/3量于次日晨顿服，并逐渐于2～4周内将此1/3量减完。每日最大剂量一般不超过60mg。个别可以不超过80 mg。②拖尾疗法：对于频复发者可酌情在**每顿0.25～0.5mg/kg水平选定能维持缓解的剂量，较长时间维持不减，总疗程1.5～2年。
3. 对于难治性肾病的治疗，加用免疫抑制剂，其中环磷酰胺为首选，但对于那些环磷酰胺无效和不耐受者，临床上环孢霉素A和霉酚酸酯也得到了较多的应用并取得满意的疗效。

向*

签到，占位，学习了，

s***子

签到！学习！继续温习知识！

D****2

签到！学习！继续学习提高业务水平。

b****1

沙发，椅子，板凳都没了，我坐哪?

a***l

签到学习，祝大家新年快乐、万事如意,龙年行好运！

s****5

我来签到
再次学习肾病综合征受益匪浅
谢谢斑竹

s****5

祝大家工作顺利！！！！！！！！！！！！！

古**争

来学习啦，系统温习了一遍。挺喜欢版主的学习模式的，在临床很实用。

y***6

谢谢斑竹，喜欢斑竹的学习模式，内容很详细，在临床工作中很实用，受益匪浅！

金*弓

签到，学习，拿积分

n****g

谢谢。学习了！！

k****1

才收了一个肾综的病人，就遇到这样的帖子~真是感谢啊

永***会

学习了，不一定掌握了，先答题再再学习！

n****8

这个学习贴刚好可以讲解有争议的那个题目，但是还是有写不甚明白的地方，肾病综合症原发的占的比例巨大，但是原发的原因是什么？
急性肾炎也有蛋白尿、高血压，和肾病综合症怎么鉴别？
多谢别看资料版主提供学习。

医***导

旁听位学习效果也不错。谢谢！

太*心

签到，学习，拿积分

别**料

这个学习贴刚好可以讲解有争议的那个题目，但是还是有写不甚明白的地方，肾病综合症原发的占的比例巨大，但 ...
ngf1978 发表于 2012-1-30 23:23

                               
登录/注册后可看大图

    个人理解：
急性肾炎：多有感染诱因且时间一周左右，以血尿、高血压为首发症状，多无少尿，除非达到氮质血症期。
肾病：多有三多一少，也就是高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低白蛋白血症，其中以大量蛋白尿和低白蛋白血症必备。
肾炎型肾病：具有下列4项之一或多项者（血尿、反复或持续高血压、肾功能不全、持续低补体血症、）
我们讨论的病例：以足够依据来分析应该选择急性肾炎，但发病就出现少尿、肾功能不全又不能解释。水肿、少尿为首发症状，应该想到是肾病，但肾病的诊断依据又不充分（尿蛋白+2）
希望我们大家能一起讨论，找到最正确的答案。

n****8

回复 19# 别看资料


    你这样的解释就清楚了，简单明了，多谢！

张*杰

这种方式的学习非常不错，感谢版主的一番苦心，签到

爱*

谢谢楼主的无私奉献！

h****3

谢谢斑竹分享。。。。

t****l

最近收了几个就是肾病综合征的孩子··但是我觉得激素还是很难掌握··能不能详细再说说·~！

z****7

来学习了，支持你这么有用的资料。