一起输液反应误诊的教训（1号作品）

健**翔

一起输液反应误诊的教训

2011年7月11日，患者王某因体检查出胰腺囊肿入住我院外科，拟行肿物切除术。查体：生命体征正常范围，心肺无异常，术前给予完善常规检查，提示乙肝表面抗原阳性，故医嘱静脉输入舒肝宁+葡萄糖250毫升。入院第二日因心情复杂焦虑未进早餐，静脉输液于9点开始，10点护士巡房时发现患者将棉被很严实的裹在自己身上，询问患者有何不适，诉有点冷，测体温37.4℃，护士立即关闭输液并通知主管医生，主管医生查看病人后嘱护士继续进行输液，调慢滴速。怀疑病人因空腹加上输液速度偏快所致，其实输液速度并不快40滴／分。半小时后患者症状未见减轻，再次通知医生，医生嘱咐病人适量进食或喝点温开水可减轻症状，11点患者主诉心前区疼痛剧烈，测体温38.5℃，脉搏105次／分，呼吸24次／分，血压86／58mmhg，请内科会诊后确诊为输液反应引起的休克。立即停止输液更换多巴胺输入，静脉注射**10mg，肌注异丙嗪25mg，安痛定2amp后患者症状逐渐好转，12点患者脉搏96次／分，呼吸22次／分，血压120／80mmhg，体温39℃，心前区疼痛症状消失，无畏寒，予物理降温半小时后体温降至37.8℃。填写药物不良反应报告。

事发后我们分析总结：

1、因为液体质量的逐年提高，近年来输液反应很少见，导致临床医生对非专科疾病的输液反应认识不足。

2、护士开始也怀疑到是输液反应，因为主管医生的判断没有坚持自己的意见，错失最佳时机造成患者痛苦程度加重危及生命。

3、有必要在全院范围内开展输液反应相关章节的学习。

y****0

很精彩，认为自己诊断正确，一定要坚持自己的意见。
主管医生应该是值班医生或管床医生吧。

s****1

教训  教训  教训.......................

x****7

又一次心惊  
又一次胆颤

周*泽

又一次心惊  
又一次胆颤

晓*

文章很精彩！已设为1号作品。

m****6

医生有时对病人的病情诊断不明时，是不是可以多请教同事或上级医生，让差错尽少发生。

健**翔

回复 2# yjb5200120


    其实最让我遗憾的是：主管医生不是普通的住院医或者值班医生，是一名高年资主治医，据说已经晋升副主任医师了。看来不仅仅是护士要加强学习，医生也同样要加强学习

健**翔

作为护士是不也有一种不负责任的心理，既然自己当时关闭输液，通知医生的时候是不是已经认为是输液反映了，如果对医生的判断有异议，应该善意的提示一下，简单的一句“能不能是输液反应啊？”就可避免患者出现如此严重的后果。

x****0

输液反应少见，但本病历还是很典型，只是医师没有注意罢了

白*汤

如履薄冰。。。。。。。

芗*

如履薄冰,战战兢兢

p****e

临床上我遇到过好几例输液反应，凡是输液时，尤其新换的液体没多久后出现畏冷、寒战的一律立即停止当前液体，更换输液器、液体，给予**5mg iv，寒战过后出现高热，给予对症支持处理后，病人情况逐渐好转。

晓*

回复 9# 健康飞翔


    恩，有时候护士的一句话，可以避免很严重的后果。

很多时候医生没发现情况，而我们护士已发现了，这时适当的提醒医生是非常必要的

张*云

说的好，同意楼上的说法

集***女

谢谢分享。。。。我今年也见到这样的病历了。。

p****9

输液反应多在输液不久就出现畏冷寒战，随着就会出现发热这些普遍现象，药物不良反应多出现皮疹，皮肤瘙痒，喉头水肿比较多见；处理都是停止所怀疑的药物，并进行相对应的处理。

p****9

遇到过药物不良反映出现喉头水肿导致呼吸困难，在基层没有气管插管，只有给大剂量的激素加抗过敏、盐酸肾上腺素及对症抢救，幸运的是都抢救过来了，事后才知道害怕啊！医生这行业难啊！

联***3

医生在治疗时一定要谨慎仔细，对于任何的异常情况要及时作出正确的判断，才能处理正确

绿**涯

谁能说一下病人心前区疼痛剧烈的原因是什么？输液反应少见这症状，是胃痛表现，还是血压下降引起的心绞痛？还是其它？

x****龍

回复 21# 绿漫天涯


    可能是输液反应引起有效循环血量减少，冠状动脉由于供血不足而产生反应性痉挛，最终导致心前区的疼痛，这与心绞痛的机理不谋而合。

l***a

确实是要加强一下各类的学习了
很多时候考虑的还是很不周全

防**虚

这样的事情 是会有的 有一次 一个病人在我诊所输液 病人自己开快了液体 一会听见病人在 哼哼 就问病人 怎么了 病人说 没事 就是有点 心理 麻烦  赶紧关慢了液体 病人后就 呕吐了 赶紧换了空糖 用了10mg **入壶  病人逐渐没事了 虚惊一场啊   如果不问病人还不说 难受  气死了

头***钠

也遇到过一例输液反应，当时患者畏寒 寒战，立即更换液体、输液管、DXM10mg  iv。症状很快缓解。大量补液时也遇到了肺水肿。

s****i

输液反应是比较常见的，医护人员应高度重视，及时处理才是。

健**翔

感谢诸位回帖，善意的提醒大家一句，中药的注射针剂因为提纯等工艺问题，发生输液反应的情况相对比较多，使用时一定要严密观察

y****0

感谢诸位回帖，善意的提醒大家一句，中药的注射针剂因为提纯等工艺问题，发生输液反应的情况相对比较多，使 ...
健康飞翔 发表于 2012-1-25 07:16

                               
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是的，我一般情况下都不敢使用中药制剂输液。

q****i

1 输液反应是由于输液所引起的不良反应的总称，因药物引起的属药物不良反应。输液反应一般可以预防和减少，但不能完全避免。常说的输液反应是由热源引起的反应,轻者有发冷、寒战、发热、出汗，体温常在38.5℃左右，停止输液后数小时体温恢复正常。严重者体温可达40℃～42℃，头痛、恶心、呕吐、意识不清、昏迷、低血压休克，有的出现多脏器损害、弥漫性血管内凝血、循环呼吸衰竭而死亡。严重输液反应多数预后很差，可因脑损坏致残成痴呆或植物人。
输液反应为临床采用输液疗法治疗疾病的各种非治疗效应，为医源性不良反应。由于输液反应所涵指的临床反应症状较多，导致输液反应的因素也较多，而这些因素如个体差异等的变异性较大，因此，输液反应无可预见的规律性。由此而导致的医患**也时有发生，严重损害了医患双方的利益，现在特别关于处置医疗**“举证倒置”的办法。因此，充分认知、分析临床输液反应发生的原因，多环节控制、预防输液反应的发生，对医护人员避免此类医患**是十分必要的。
输液反应的参考诊断标准如下：在输液后15分钟至1小时内，发生冷感、寒战，发热38℃以上，于停止输液后数小时内体温恢复正常，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡。
2 输液反应机制
热原是指引起恒温动物体温升高物质的总称。广义的热原包括了细菌性热原、内原性高分子热原及其化学热原等，药剂学上的热原通常是指微生物的代谢产物。现已证明热原主要是微生物的一种内毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白质组成的复合物。微粒异物也是引起输液反应的重要因素，静脉输液中的不溶性微粒异物如橡胶微粒，不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没经滤过而进入输液的致病菌或灰尘等，可引起类热原样反应、静脉炎，血管肉芽肿、肺水肿、栓塞、过敏反应等。热原由静脉输入血液，**脑下垂体发热中枢，引起发热反应。
3 与过敏反应鉴别
过敏反应与输液反应的鉴别，一般情况下凭经验作出诊断。但有些比较模棱两可，真正鉴别比较困难。两者本身也有重合，输液反应中的一个类型就是过敏反应。所幸两者治疗有许多共同点。所以这个话题颇为复杂，但临床也有规律可循。
药物的过敏反应又称变态反应，是指有特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应。常表现为皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难，严重者可出现休克,甚至死亡。
过敏反应首先应明确的是与药物的种类和病人的体质差异有明确的相关性，而输液反应与输液的环境、护理操作关联较大。其次，从时间窗内的发生率来分析：过敏反应是散发的，而输液反应在某段时间内是集中发生的。如果不能去除诱发因素，则会持续发生。再次，从症状上分析：过敏反应多见于皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、诱发哮喘、过敏性休克等。而输液反应绝大部分表现为寒颤，体温骤升，一般出现于输液后30分钟至1小时内，有些可在15分钟内发生。寒颤往往是患者再次寻求医生的首发原因。过敏反应引起的药物热，发生比较缓慢，不停药则顽固。发生体温骤升的情况机率很低。
最后，在不考虑个体差异的情况下，临床医生都有这样一个概念：有些药物比较容易过敏，有些药物则很少发生过敏。举个例子：同一个病人，第一次因感冒输液青霉素，出现皮疹，那么首先考虑过敏反应。第二次，因急性胃炎输液西咪替丁，过程中发生寒颤高热，那么首先考虑输液反应。所以顺着药物这个滕去摸瓜，也是比较有指导作用的。
治疗方面：两者都需要抗过敏和激素使用。但过敏反应就注重于抗过敏治疗，必要时使用肾上腺素。而输液反应则注重于退热处理，各有特点。
4 输液反应的分类
临床表现大多数病人在输液开始20分钟左右出现输液反应。有的发生在输液开始1~3小时内。轻型，出现寒战、全身不适，体温在38℃以下。中型，出现寒战、高热、气促、心律快、头痛、四肢关节痛、恶心呕吐，体温在38~40℃之间。重型，除了中型症状外还出现皮肤苍白、烦躁不安、呼吸困难、血压下降甚至休克表现。
有人将最常见的输液反应主要分为5种。
(1)热原反应
引起机体致热的物质主要是细菌内毒素，机体对细菌内毒素有一定的耐受范围，被污染的静脉输液剂进入体内的热原累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应。主要的临床表现为体温升高甚至高热，伴之以寒颤、皮肤苍白，瞳孔散大，血压快速升高，白细胞减少，严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷，甚至导致休克、死亡。
(2)热原样反应
由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染，不溶性微粒超过**或个体耐受阈值时，临床上即可能发生热原样反应。其临床症状类似热原反应。
(3)过敏反应
除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别，应注意鉴别。临床表现为头痛、头昏、气急、心慌、发热，甚至发生寒颤、恶心、呕吐、口唇发绀、面色苍白、四肢冰凉、神志模糊等，严重者可致过敏性休克。
(4)细菌污染引起的反应
被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。
(5)静脉炎
当患者静脉输液的疗程较长，输入药物的**性较强，或因反复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等都会导致静脉炎。主要表现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身状。
另外，急性心衰多因患者本身患有冠心病且输液量大、输液滴速太快所致。
5 输液反应的治疗
立即停止输液，或更换液体及输液器，保留剩余液体及输液用具备查。同时，肌肉注射非那根或静脉注射**。呼吸困难者予氧气吸入，并保持呼吸道通畅。烦躁不安者予鲁米那或水合氯醛，高热者予物理降温、冰枕以防止脑水肿。反应严重者予0.1％肾上腺素0.5-1ml皮下注射，休克者按休克处理。
在实际治疗、处理中有4个问题要注意。
(1)处理中要注意控制周围人群的情绪：在发生两者反应时，家属和病人都比较惊慌，情绪激动，其甚至会火拼。此时你应立即处理，在一边治疗的同时要安慰病人和家属，如果生命体征平稳，应大胆的安慰，以减少不必要的麻烦。
(2)必须保持静脉通道：病人和家属都有这样一个毛病，发生反应，他们会很惊恐的要求护士终止输液，拔除静脉针。如果定力不足的护士遇上，会做出相应的反应。正确的方法是：必须保持静脉通路，以备用。立即更换上生理盐水，更换输液皮条，继续输液。这样做下一步的治疗比较顺利。这条很重要.
(3)正确回答病人和家属的问题：发生了输液反应，处理完了，肯定会有家属或者是病人问你这样的问题：“这是咋回事，是不是药用错了用反了？”怎么回答，比较重要。在问题未调查清楚之前,你可以这样分析：输液反应不是用错药，这样的反应是个别现象，一般跟病人的体质和原发病有关系。如果病人原有发热，可能是处于体温上升期，如果病人擅自加快输液速度，那更要理直气壮的指出：输液太快，病人一下子受不了，很危险。总之，解释之前应多方面考虑，不能让病人误解,避免引起不必要的麻烦。
4做好早期准备工作：如果发生了过敏性休克，肾上腺素1：10000怎么配，剂量是多少，护士应有充分准备。
6 输液反应发生因素
(1)致热源：是指输液中的微生物及代谢产物，通常指内毒素，主要来源有配制液体的原料、液体制备过程、使用过程及输液器具不洁或灭菌不全等。
(2)不溶性微粒：如橡胶微粒、不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没通过滤过装置而进入输液的致病菌或灰尘等。
(3)联合用药：由于药物配伍不当，添加药物过多或添加药物本身热源不合格，易引起输液反应，输液中的微粒增加与加入针剂数量成正比。
液体加入多种药物时，因反复穿刺瓶塞，导致污染的机会增加。药物配伍不当，使配制后的溶液澄明度受影响，产生结晶或pH值改变。我建议大家把唐镜波编著的配伍检索表大家可以备一份.(广州总医院药学部)，任何稀释液放置过久均易增加污染的机会。由于药物的溶解度、酸碱度、放置时间及温度条件的影响，使配伍后药液发生变化而影响药液质量。而且当配伍剂量大品种多时，所含热原累加到一定量时，输入体内亦会发生热原反应。
(4)输液器具：输液器具污染，也是引起输液反应的一个因素。如输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严漏气污染和超过使用期的输液器亦会引起发热反应。目前，基层很难有象临床配药间（或称治疗室）均少有空气净化设施，此外，注射器和输液器的质量、护理操作人员的安瓿开启、配加药液等操作过程均为不可忽视的因素。
(5)空气洁净度:治疗室和输液过程中空气清洁程度。加配药后放置时间越长也就越易增加污染的机会，输液时间越长，被污染的机会也就越多。输液反应在特殊气候条件下往往会出现发生率增多的情况。一般在夏季气温炎热、空气湿度偏高时，药液易被微生物污染而引发输液反应。以气候炎热的7、8月份发生输液反应较多。气候寒冷季节，由于气温偏低，输入的药液与人体温差较大，可**血管，引起血管壁痉挛而出现寒颤、体温及血压升高，特别是对高龄患者及伴有冠心病、高血压、脑梗塞或体质较弱者更甚，并可使该类患者对内毒素更敏感而引发输液反应。在寒冷季节，如须采用静脉滴注给药，可用热毛巾包裹输液管，将药液保温输注。
　(6)致敏药物：此类药物使用前必须做过敏皮肤试验，阴性者方可应用。
　(7)输液技术：输液操作人员无菌观念差、药物配制太久、输液速度过快、药物浓度过高、多次静脉穿刺、所输液体温度过低等。
(8)安瓿的切割与消毒不当造成的污染
割锯安瓿时砂轮与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的数目也随之增加。消毒安瓿后用砂轮在安瓿颈部锯割一圈然后用手掰开，或用无菌持物钳直接将安瓿敲开，是使玻璃微粒污染药液最严重的安瓿切割方法。因此，安瓿的切割及消毒不当，使液体进入玻璃微粒的机会增加。
加药针头穿刺瓶塞的污染
配药时针头插入瓶塞的角度、次数及针头大小与液体污染的程度有关。垂直进针容易将针头截面切下的橡皮塞碎屑带入液体中，尤其是多次进针后橡皮塞表面进针空隙增大，凹凸不平，易贴附灰尘、杂质等。尽管进针前对瓶塞表面进行了常规消毒，但随重复进针，仍易将瓶塞表面的附着物带入瓶中而污染液体。
(9)加药注射器的污染
(10)静脉穿刺针头斜面滞留微粒的污染,静脉穿刺不成功未更换针头，可直接把针头滞留微粒引入静脉。
(11) 输液发热反应与输液速度有密切关系
静脉滴注含K＋、Ca2＋、Mg2＋等离子的药物时，滴速过快可引起患者不适或病情恶化，且滴速过快也可引发内毒素阈值低的敏感患者发生输液反应。对婴幼儿、年老体弱或过敏体质病人仍可能引发输液反应。
由于输液速度过快，还可导致急性肺水肿。是由于短时间内输入过多液体，使循环血量骤增，心脏负担过重而引起，其机制是由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。
滴速过快，除了可引起心、肾衰竭、肺水肿外，还可导致药物的血药浓度升高过快，超出安全范围而产生毒性作用。
(12)无菌操作不严
7 患者因素
(1) 疾病
其中在输液前有上呼吸道感染、咽炎，输液后出现体温升高，经排除药物及操作等因素后，可判断为病情发展变化所致。其他炎症性发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等患者，输液也可使反应发生率偏高。脑血管系统疾病可能会增加机体对细菌内毒素的敏感性。脑梗塞患者对Na＋较敏感，静脉输注时不宜选用含Na＋的输液，以减少输液反应发生率。
(2) 患者年龄
老年患者、幼儿免疫功能低下或不健全，细菌内毒素敏感性高，输液反应发生率比例偏高。不同患者对热原的敏感性和耐受性有所不同，一般患者在正常情况下不发生发热反应，而有些体质弱、对热原耐受性差的患者在同样的条件下就有可能引起发热反应。
临床输液反应主要指由致热物质细菌内毒素引起的热原反应。患者对细菌内毒素的量均有一个耐受范围，即细菌内毒素的耐受阈值，不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值。
由于个体差异的存在，采用输液疗法时往往还可能出现过敏反应，甚至可发生过敏性休克，过敏反应一些临床症状类似其它输液反应，应注意鉴别，及时对症救治。
7 输液反应的预防
1主要从以下几个方面加强工作：
1加强责任心，严把药物器具关,禁止使用不合格的输液器具。
2应用现代理论，把好药液配制关
3改进安瓿的割锯与消毒。
4改进加药的习惯进针方法。将液体加药时习惯的垂直进针改为斜角进针，使针头斜面向上与瓶塞成75°角刺入，并轻轻向针头斜面的反方向用力，可减少胶塞碎屑和其他杂质落入瓶中的机会。
　避免加药时使用大针头及多次穿刺瓶塞。液体中需加多种药物时，避免使用大针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺，插入瓶塞固定使用一枚针头，抽吸药液时用另一枚针头，可减少瓶塞穿刺次数，以减少瓶塞微粒污染。据报告，已有研究者将加药针头进行改进，将传统的针尖做成封闭的圆锥形，方形的针孔开在针头的侧面。以减少穿刺瓶塞产生的微粒污染。
5.加药注射器的使用。
6.严格执行消毒制度，遵守无菌操作规程。
7.合理用药，注意配伍
建议医生尽量减少药物配伍的种类及数量，做到可用可不用的药物最好不用，能口服的就不要使用注射，以保证合理用药的预期效果和输液安全。由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率。因此，复方丹参、双黄连等中草药针剂，一般采用5％或10％葡萄糖注射液稀释后静滴，而不选用生理盐水、林格氏注射液等含离子成分较多的输液作为稀释剂。
8加强输液巡视

z****b

学习了，其实不论是输液反应还是中药的反应，只要病人出现反应首要的问题就是先停下来。这种用其他非药物办法来解释病人的异常是很危险的。