脊柱疼痛的认识

泰**人

脊柱系统疾病的常见临床表现为疼痛(包括压痛点和传导痛)、脊柱的活动功能障碍和一些相关症象(即脊柱相关疾病的病症)。

（一）疼痛是大多数疾病共有的症状，是人类共有而个体差异很大的一种不愉**觉。它提供躯体受到威胁的警报信号，是不可缺少的一种生命保护功能。脊柱疾患的最常见临床症状也是疼痛。痛觉的变异性很大，不同的人在不同时候、不同的地点，对疼痛的感受都不一样，因此很难给痛觉下一个令人满意的定义。为此，1994年国际疼痛研究学会(IASP)定义：“疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验”。痛觉是一种令人讨厌的包含性质和程度各不相同的复合感觉，并往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起。它不是简单地与躯体的某一部分的变化有关，也不是由神经系统某个单一的传导束、神经核团和神经递质进行传递。与其他躯体感觉最大的不同是痛觉不能或很难产生适应，而且痛觉包含感觉和情感两个成分。“感觉成分”具有其他的共性特点：有特殊的感受器、感受器的激活需适宜的**、感受器能(或大致)定位病灶和对**强度进行鉴别等；痛觉的“情感成分”与逃避的驱动密切相关，其变异性极大，很易受过去经验的影响，是临床的难题。

1.疼痛的分类
　　按疼痛的部位、性质、起因和时程，可将其分为两大类：生理性痛和病理性痛，也可称为“急性痛”和“慢性痛”。
(1)生理性痛：浅表痛定位明确，由强**皮肤引起；深部痛定位模糊，源于肌肉、肌腱、骨膜和关节。内脏痛具有深部痛的特征。浅表痛又分为由外周神经细胞有髓鞘纤维介导的刺痛和外周神经无髓鞘纤维介导的灼痛。“刺痛”又称“锐痛”、“快痛”或“第一痛”，定位明确，只在**时存在，**停止后疼痛消失。“灼痛”也称“钝痛”、“慢痛”或“第二痛”，是定位模糊的持续性疼痛，具有烧灼和跳动感，**停止后疼痛依然存在。和刺痛不同，重复**可引起灼痛强度增加，这种时间总合作用特性和C纤维激活的脊髓背角伤害性神经元的时间总合特性颇为一致。
(2)病理性痛：按其起因可分为炎性痛和神经病理性痛，它们在躯体和内脏组织均可产生。① 由创伤、细菌或病毒感染以及外科手术等引起的外周组织损伤导致的炎症，表现为局部红、肿、灼热感和功能障碍。由此产生对伤害性**敏感性增强和反应阈值降低的“痛觉过敏”和非痛**（如触）引起的“触诱发痛”。此外，在损伤区域有“自发痛”。这种类型的痛觉过敏可谓之“炎症性痛觉过敏”，包括损伤区的原发痛和损伤区周围的继发痛。② 另一类痛觉过敏谓之“神经病理性痛觉过敏”，由创伤、感染或代谢病损伤神经引起，也伴有自发痛。实验性神经损伤，如慢性压迫坐骨神经或神经根所产生的自发痛、灼热痛觉过敏和触诱发痛，这些与临床的某些神经病理痛相似。炎症性痛和神经损伤性痛的临床表现颇为相似，但它们的产生机理有根本的区别。
2.压痛点与激痛点?
(1)压痛点：压痛点是原发病灶在接受物理或化学因素**后产生的疼痛信号，即当病灶受到外力压迫时，使原来的**量增加而产生更为显著的定位疼痛感知。它常与较表浅的筋膜炎或深部的损伤部位相符合。压痛较集中、固定和明显。在椎周软组织受损害时的特定部位，不论头颈背肩部还是腰骶臀髋部，必有高度敏感的压痛点的存在。在其上滑动按压时会立即引出局限性剧烈的压痛，与局部的主诉痛相符合。目前已经知晓，特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，常不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。
　　 它们由点成“线”、由线成“面”、由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域，即所谓软组织损害性病变区(简称软组织病变区域或疼痛病变区)。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处等压痛点群构成一肩胛骨背面软组织病变区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处等压痛点群构成一腰骶部软组织病变区。这些压痛点的解剖特点是在软组织(特别是骨骼肌、筋腱)骨骼附着处；病理特点是存在无菌性炎症病变。这些压痛点有别于中医的“穴位”，也有别于西医的“激痛点”或“激痛区”；主要是后两者的病变部位在神经肌肉的运动点上，而不是肌肉筋膜等起点或止点的骨骼附着处。
　　临床实践告诉人们，人体疼痛部位出现的压痛点应有原发与继发之区分。由软组织病变区的原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。例如肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌附着处的原发性疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一颈背肩部疼痛反应区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的腰?3~骶?4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、背面、后关节、横突尖以及髂后上棘内上缘等附着处的原发性疼痛，会波及软组织病变区周围的正常软组织，形成一包括上腰部、**会阴区和臀部的疼痛反应区。上述两个疼痛反应区中的反应痛虽则明显，但其下受累的软组织尚未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现反应性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就形成继发性压痛点。两者的治疗原理均应该在这两个不同部位的软组织病变区中正确选准针对特定的原发性压痛点进行治疗；早期病例，不但可使疼痛病变区的原发性疼痛完全解除，而且还可使疼痛反应区的反应痛和反应性压痛点就不治而自愈。如果人们在治疗上不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，这样的本末倒置的治式，必然遭遇治疗的失败。
(2)激痛点：激痛点是指来自肌筋膜痛的敏感压痛点，可诱发整块肌肉痛，并可扩散到周围或远端部位引起激惹感应痛。其临床特点是：①激痛点可为钝痛或锐痛，突然痛者多为外伤引起，渐渐发作者多为劳损引起。内脏疾病、病毒感染、精神创伤等也可诱发；②每块肌肉都有不同形式的感应痛点，用指压或**激痛点都可引起。激痛点越灵敏，感应痛越重，持续时间越长；③激痛点可诱发植物神经症状，如血管收缩、局部肿胀、流涎、流泪、头晕、耳鸣等；④激痛点也可使肌肉紧张发硬，但肌营养不受影响，因而无肌萎缩，此点与根性神经痛不同，后者虽然也有压痛，但多有肌萎缩。

3.传导痛
　　从人体脊柱某一原发性疼痛病灶发出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛，临床上各有不同的命名。最早出现的是“放射痛和反射痛”，以后是“牵涉痛”，最后是“根性、丛性和干性痛”三大类。
(1)“放射痛和反射痛”的传统概念在腰腿痛中指的是“腰骶神经根于椎管内或外部遭受炎症的**引起典型的坐骨神经痛，可以涉及到下肢麻木及神经功能受累，多见于小腿与足部”，称为“放射性坐骨神经痛”；“因脊神经后支或硬脑膜返支分布区域的组织遭受炎症**传入中枢造成不典型坐骨神经痛，仅局限于大腿外侧而无小腿麻木及神经功能受累的体征”，称为“反射性坐骨神经痛”。在颈臂痛方面与上述腰腿痛相同，也分为“放射性臂神经痛”和“反射性臂神经痛”。从这两种疼痛命名中所知，古人早就明确了椎管内外两种不同部位疼痛的发病原因均属炎症，也就是与“慢性腱鞘炎”、“肱骨内外上髁炎”等完全一样的非特异性无菌性炎症。
(2)“牵涉痛”，主要是指“内脏某一脏器有病变时，常在特定体表发生疼痛，此称为牵涉痛。如心肌缺血时有心前区、左肩及上臂内侧痛；胆囊病变出现右肩及肩胛区疼痛。”以后引用于颈肩腰臀痛方面又指出“颈肩腰痛也存有牵涉痛，如颈??５～６?椎病变时，除根性痛外，也有颈根肩上及肩胛间区痛；腰??４～５?、骶、椎关节突病变时，除在局部有深压痛、压痛外，还有大腿后侧牵涉痛”。
(3)“根性痛、丛性痛和干性痛”是按照发病的神经解剖部位划分。
1)“根性痛”指的是“根性坐骨神经痛”或“根性臂神经痛”。从它们的发病部位(局限于椎管内)、发病原因(神经根受机械性压迫致痛)和临床表现(典型的“坐骨神经痛”或典型臂神经痛”)来看，两者全属传统的“放射性坐骨神经痛”或“放射性臂神经痛”。所以“根性痛”与“放射痛”一样，只是命名上不同而已。
2)“丛性痛”指的是“丛性坐骨神经痛”或“丛性臂神经痛”。从《神经痛》一书中可知，前者的发病部位在骶神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛，但在该书列举的多种病因中仅“髂腰肌和梨状肌损伤或炎症”一种；而临床表现是以骶部痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位在臂神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛者在该书列举的多种病因中也仅“臂丛周围组织的炎症扩散”一种，而临床表现是以锁骨上下窝痛为主的“典型臂神经痛”。
3)“干性痛”指的是“干性坐骨神经痛”或“干性臂神经痛”。从《神经痛》中所知，前者的发病部位在坐骨神经干；发病原因“常为其周围组织损伤或炎症，其中梨状肌损伤多为使之受累的因素”，实际上这也是椎管外软组织损害惹起“坐骨神经干继发的反应性炎症”的病种；病床表现是以臀痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位虽然也在椎管外软组织损害的部位，但该书强调在腕掌侧横韧带下的腕管内；发病原因是正中神经在腕管内受压；临床表现主要是“第2、3、4指麻木、刺痛等异常及鱼际肌群萎缩”(也就是“腕管综合征”)。“放射痛或反射痛”、“牵涉痛”和“根性、丛性或干性痛”它们不具有鉴别椎管内外软组织损害的诊断意义，仅作为疼痛循行方向和疼痛部位的描述；对真正鉴别椎周软组织损害诊断的可靠手段，只有结合其它的脊柱功能活动检查，以及压痛点强**推拿检查等，这样才有较高的正确性，可显著提高诊断质量。另外，软组织病变区的原发性痛点引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导致前胸部或传导致肩关节前、外、后三个方向，分别形成一肋软骨部疼痛传导区或喙突部结合肱骨近端外、前、后方的疼痛传导区，最多见的是沿上肢的背侧直达手指，常在肱骨三角肌附着着周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区。又如：腰骶部软组织损害时，其中腰?3~骶?4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导致下腹部形成一疼痛传导区；最多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或小腿外侧形成一疼痛传导区。与疼痛反应区的情况相同，早期其下受累的软组织骨骼附着处还未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现传导性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就会形成继发性压痛点。

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[疼痛] 脊柱疾病疼痛解析
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脊柱系统疾病的常见临床表现为疼痛(包括压痛点和传导痛)、脊柱的活动功能障碍和一些相关症象(即脊柱相关疾病的病症)。?〖BT4〗（一）疼痛?疼痛是大多数疾病共有的症状，是人类共有而个体差异很大的一种不愉**觉。它提供躯体受到威胁的警报信号，是不可缺少的一种生命保护功能。脊柱疾患的最常见临床症状也是疼痛。痛觉的变异性很大，不同的人在不同时候、不同的地点，对疼痛的感受都不一样，因此很难给痛觉下一个令人满意的定义。为此，1994年国际疼痛研究学会(IASP)定义：“疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验”。痛觉是一种令人讨厌的包含性质和程度各不相同的复合感觉，并往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起。它不是简单地与躯体的某一部分的变化有关，也不是由神经系统某个单一的传导束、神经核团和神经递质进行传递。与其他躯体感觉最大的不同是痛觉不能或很难产生适应，而且痛觉包含感觉和情感两个成分。“感觉成分”具有其他的共性特点：有特殊的感受器、感受器的激活需适宜的**、感受器能(或大致)定位病灶和对**强度进行鉴别等；痛觉的“情感成分”与逃避的驱动密切相关，其变异性极大，很易受过去经验的影响，是临床的难题。?
1.        疼痛的分类:　按疼痛的部位、性质、起因和时程，可将其分为两大类：生理性痛和病理性痛，也可称为“急性痛”和“慢性痛”。
?(1)生理性痛：浅表痛定位明确，由强**皮肤引起；深部痛定位模糊，源于肌肉、肌腱、骨膜和关节。内脏痛具有深部痛的特征。浅表痛又分为由外周神经细胞有髓鞘（Ａδ）纤维介导的刺痛和外周神经无髓鞘（C）纤维介导的灼痛。“刺痛”又称“锐痛”、“快痛”或“第一痛”，定位明确，只在**时存在，**停止后疼痛消失。“灼痛”也称“钝痛”、“慢痛”或“第二痛”，是定位模糊的持续性疼痛，具有烧灼和跳动感，**停止后疼痛依然存在。和刺痛不同，重复**可引起灼痛强度增加，这种时间总合作用特性和C纤维激活的脊髓背角伤害性神经元的时间总合特性颇为一致。?
(2)病理性痛：按其起因可分为炎性痛和神经病理性痛，它们在躯体和内脏组织均可产生。① 由创伤、细菌或病毒感染以及外科手术等引起的外周组织损伤导致的炎症，表现为局部红、肿、灼热感和功能障碍。由此产生对伤害性**敏感性增强和反应阈值降低的“痛觉过敏（hyperalgesia）”和非痛**（如触）引起的“触诱发痛(allodynia)”。此外，在损伤区域有“自发痛”。这种类型的痛觉过敏可谓之“炎症性痛觉过敏”，包括损伤区的原发痛和损伤区周围的继发痛。② 另一类痛觉过敏谓之“神经病理性痛觉过敏”，由创伤、感染或代谢病损伤神经引起，也伴有自发痛。实验性神经损伤，如慢性压迫坐骨神经或神经根所产生的自发痛、灼热痛觉过敏和触诱发痛，这些与临床的某些神经病理痛相似。炎症性痛和神经损伤性痛的临床表现颇为相似，但它们的产生机理有根本的区别。?
2.压痛点与激痛点?
(1)压痛点：压痛点是原发病灶在接受物理或化学因素**后产生的疼痛信号，即当病灶受到外力压迫时，使原来的**量增加而产生更为显著的定位疼痛感知。它常与较表浅的筋膜炎或深部的损伤部位相符合。压痛较集中、固定和明显。在椎周软组织受损害时的特定部位，不论头颈背肩部还是腰骶臀髋部，必有高度敏感的压痛点的存在。在其上滑动按压时会立即引出局限性剧烈的压痛，与局部的主诉痛相符合。目前已经知晓，特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，常不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。它们由点成“线”、由线成“面”、由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域，即所谓软组织损害性病变区(简称软组织病变区域或疼痛病变区)。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处等压痛点群构成一肩胛骨背面软组织病变区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处等压痛点群构成一腰骶部软组织病变区。这些压痛点的解剖特点是在软组织(特别是骨骼肌、筋腱)骨骼附着处；病理特点是存在无菌性炎症病变。这些压痛点有别于中医的“穴位”，也有别于西医的“激痛点”或“激痛区”；主要是后两者的病变部位在神经肌肉的运动点上，而不是肌肉筋膜等起点或止点的骨骼附着处。
　　临床实践告诉人们，人体疼痛部位出现的压痛点应有原发与继发之区分。由软组织病变区的原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。例如肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌附着处的原发性疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一颈背肩部疼痛反应区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的腰?3~骶?4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、背面、后关节、横突尖以及髂后上棘内上缘等附着处的原发性疼痛，会波及软组织病变区周围的正常软组织，形成一包括上腰部、**会阴区和臀部的疼痛反应区。上述两个疼痛反应区中的反应痛虽则明显，但其下受累的软组织尚未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现反应性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就形成继发性压痛点。两者的治疗原理均应该在这两个不同部位的软组织病变区中正确选准针对特定的原发性压痛点进行治疗；早期病例，不但可使疼痛病变区的原发性疼痛完全解除，而且还可使疼痛反应区的反应痛和反应性压痛点就不治而自愈。如果人们在治疗上不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，这样的本末倒置的治式，必然遭遇治疗的失败。?
(2)激痛点：激痛点是指来自肌筋膜痛的敏感压痛点，可诱发整块肌肉痛，并可扩散到周围或远端部位引起激惹感应痛。其临床特点是：①激痛点可为钝痛或锐痛，突然痛者多为外伤引起，渐渐发作者多为劳损引起。内脏疾病、病毒感染、精神创伤等也可诱发；②每块肌肉都有不同形式的感应痛点，用指压或**激痛点都可引起。激痛点越灵敏，感应痛越重，持续时间越长；③激痛点可诱发植物神经症状，如血管收缩、局部肿胀、流涎、流泪、头晕、耳鸣等；④激痛点也可使肌肉紧张发硬，但肌营养不受影响，因而无肌萎缩，此点与根性神经痛不同，后者虽然也有压痛，但多有肌萎缩。
3.传导痛?　从人体脊柱某一原发性疼痛病灶发出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛，临床上各有不同的命名。最早出现的是“放射痛和反射痛”，以后是“牵涉痛”，最后是“根性、丛性和干性痛”三大类。?
(1)“放射痛和反射痛”的传统概念在腰腿痛中指的是“腰骶神经根于椎管内或外部遭受炎症的**引起典型的坐骨神经痛，可以涉及到下肢麻木及神经功能受累，多见于小腿与足部”，称为“放射性坐骨神经痛”；“因脊神经后支或硬脑膜返支分布区域的组织遭受炎症**传入中枢造成不典型坐骨神经痛，仅局限于大腿外侧而无小腿麻木及神经功能受累的体征”，称为“反射性坐骨神经痛”。在颈臂痛方面与上述腰腿痛相同，也分为“放射性臂神经痛”和“反射性臂神经痛”。从这两种疼痛命名中所知，古人早就明确了椎管内外两种不同部位疼痛的发病原因均属炎症，也就是与“慢性腱鞘炎”、“肱骨内外上髁炎”等完全一样的非特异性无菌性炎症。?
(2)“牵涉痛”，主要是指“内脏某一脏器有病变时，常在特定体表发生疼痛，此称为牵涉痛。如心肌缺血时有心前区、左肩及上臂内侧痛；胆囊病变出现右肩及肩胛区疼痛。”以后引用于颈肩腰臀痛方面又指出“颈肩腰痛也存有牵涉痛，如颈?５～６椎病变时，除根性痛外，也有颈根肩上及肩胛间区痛；腰４～５?、骶、椎关节突病变时，除在局部有深压痛、压痛外，还有大腿后侧牵涉痛”。?
(3)“根性痛、丛性痛和干性痛”是按照发病的神经解剖部位划分。?
  1)“根性痛”指的是“根性坐骨神经痛”或“根性臂神经痛”。从它们的发病部位(局限于椎管内)、发病原因(神经根受机械性压迫致痛)和临床表现(典型的“坐骨神经痛”或典型臂神经痛”)来看，两者全属传统的“放射性坐骨神经痛”或“放射性臂神经痛”。所以“根性痛”与“放射痛”一样，只是命名上不同而已。
2)“丛性痛”指的是“丛性坐骨神经痛”或“丛性臂神经痛”。从《神经痛》一书中可知，前者的发病部位在骶神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛，但在该书列举的多种病因中仅“髂腰肌和梨状肌损伤或炎症”一种；而临床表现是以骶部痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位在臂神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛者在该书列举的多种病因中也仅“臂丛周围组织的炎症扩散”一种，而临床表现是以锁骨上下窝痛为主的“典型臂神经痛”。?
3)“干性痛”指的是“干性坐骨神经痛”或“干性臂神经痛”。 干性坐骨神经痛的发病部位在坐骨神经干；发病原因“常为其周围组织损伤或炎症，其中梨状肌损伤多为使之受累的因素”，实际上这也是椎管外软组织损害惹起“坐骨神经干继发的反应性炎症”的病种；病床表现是以臀痛为主的“典型坐骨神经痛”。 干性臂神经痛的发病部位虽然也在椎管外软组织损害的部位，但该书强调在腕掌侧横韧带下的腕管内；发病原因是正中神经在腕管内受压；临床表现主要是“第2、3、4指麻木、刺痛等异常及鱼际肌群萎缩”(也就是“腕管综合征”)。“放射痛或反射痛”、“牵涉痛”和“根性、丛性或干性痛”它们不具有鉴别椎管内外软组织损害的诊断意义，仅作为疼痛循行方向和疼痛部位的描述；对真正鉴别椎周软组织损害诊断的可靠手段，只有结合其它的脊柱功能活动检查，以及压痛点强**推拿检查等，这样才有较高的正确性，可显著提高诊断质量。?　　另外，软组织病变区的原发性痛点引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导致前胸部或传导致肩关节前、外、后三个方向，分别形成一肋软骨部疼痛传导区或喙突部结合肱骨近端外、前、后方的疼痛传导区，最多见的是沿上肢的背侧直达手指，常在肱骨三角肌附着着周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区。又如：腰骶部软组织损害时，其中腰?3~骶?4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导致下腹部形成一疼痛传导区；最多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或小腿外侧形成一疼痛传导区。与疼痛反应区的情况相同，早期其下受累的软组织骨骼附着处还未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现传导性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就会形成继发性压痛点。
临床常见疼痛及其特征
1、急性痛： 有明确的病因，常为疾病或创伤等所产生的唯一或伴随的急性症状，精神及情绪表现为兴奋焦虑有防御反应。表现为快痛、锐痛，一般持续时间较短，临床上常见于急性炎症、心肌梗塞、脏器穿孔、创伤手术等，严重者常伴发休克、虚脱、发热等全身症状。
2、慢性痛： 病因可以有多种明确的原因或不明，具有复杂的精神情绪心理变化，常表现为抑制状态，精神忧郁和逃避行为，严重久病者出现消极悲观厌世情绪。疼痛程度一般以轻中度居多，常为慢痛钝痛，一般持续时间较长，严重者如晚期癌症可以是持续顽固痛，临床上常见于慢性腰腿痛、神经血管疾病性疼、病情长者常伴有植物神经功能紊乱症状，如食欲不振、脉缓、低血压等，慢性痛是临床上疼痛治疗的主要对象。
3、表浅痛： 位于体表皮肤粘膜以角膜牙龈最敏感，由于穿刺、切割、挤、捻挫、冷热和酸碱等伤害性**引起疼痛，性质多为锐痛、快痛，比较局限，定位准确，分辨清楚，有防御反应，重度者可发生休克等全身症状。
4、深部痛： 为肌腱、关节、韧带、骨膜及血管的疼痛，以骨膜和动脉最敏感，肌肉较差。性质多为钝痛，疼痛部位比较弥散，范围不够明确，疼痛多为痉挛、缺血、炎性物质所引起。可伴有呕吐、出汗、脉缓等症状。
5、内脏痛： 为分布在内脏壁层(脏层)内脏感受器与血管壁的游离神经末梢感受疼痛，感受器在内脏的分布稀疏，故对强烈**如切割、挤压等锐性**反应不敏感，定位不明确，范围弥散而广泛，**方式和强度与疼痛反应不呈正，由于脏器实质的血管壁化学感受敏感，对缺血、缺氧可产生剧痛。内脏痛常在躯体同时出现疼痛的感觉区称为内脏牵涉痛，例如心绞痛发作时，病人经常感到上胸部、左肩、左臂疼痛。牵涉痛的机制为由于脊髓背角第5层细胞接受来自皮肤和内脏纤维的会聚，这些细胞冲动的输出可投射到大脑，从而引起两处疼痛的感觉，亦称反射痛。
6、中枢性疼痛： 疼痛来自脊髓以上的中枢部位，其疼痛往往投射到远端肢体躯干，易于周围性疼痛相混淆，行局部神经阻滞治疗无效。由于脊髓病变创伤可以伴发疼痛，如脊髓梅毒、出血、外伤等，中枢脑区的损伤如中风、出血等经常是严重顽固性疼痛的原因，特别是在丘脑及其周围，常是顽固性疼痛。中枢性疼痛常伴有运动或某种感觉功能的缺少，这取决于脑损伤的部位。
7、心因性疼痛： 疼痛的原发因素属心理性的慢性疼痛，常常是神经症的原因，神经质是慢性痛的结果，病人表现为心理紊乱，主诉为头痛、腹痛、腿痛等症状。这些病人采用疼痛治疗方法效果不好，需要行心理治疗。
  坐骨神经痛与腰椎间盘突出
生活中经常听到有人说自己患了"坐骨神经痛"，而其中不少人对从骨神经痛的实质并不清楚，有的盲目戴上"坐骨神经痛"的帽子产生不必要的精神负担。坐骨神经痛并不是一种病的名称而是一种症状。典型的表现是从臀部沿大腿外侧后面向小腿和踝关节外侧的患痛，可伴有小腿和足的无力、麻木。疼痛可因坐骨神经受牵拉和**，如弯腰、提重物、咳嗽等诱发和加重。坐骨神经是全身最粗大的一支周围神经，由部分腰４和腰５、骶１－３神经在盆腔内汇合构成坐骨神经，经坐骨大孔梨状肌下缘穿出盆腔，沿大腿后侧下行直到足趾。引起坐骨神经痛的病因有多种，可概括为：凡是坐骨神经本身或行走沿线附近的伤病均可发生坐骨神经痛。可归纳为如下四大类：
    （１）创伤，如腰有折、神经挫伤等
    （２）炎症，如神经炎、腰骶椎结核、硬膜外脓肿等;
    （３）肿瘤，神经纤维瘤、腰骶椎骨原发或转移瘤等；
    （４）神经被卡、压，如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等等。
在上述诸多的病因中引起坐骨神经痛最常见的原因是椎间盘突出，特别是青壮年，也就是说如果青壮年出现坐骨神经痛，首先考虑的疾病是腰椎间盘突出。人有五个腰椎一个骶骨，腰椎间及腰骶椎间由椎间盘相连，椎间盘的作用是便于椎体间活动又制约椎体过度活动，传导应力吸收震力的"弹性垫"作用。其上下有软骨板与椎体相连，周围由纤维环包饶，中间的髓核为胶状物质。所谓椎间盘突出就是纤维环破裂髓核突入后侧的椎管椎间盘是突入骨性的椎管内，在体表是无法摸到的。"江湖医生"说在体表摸到突出的椎间盘是违背医学常识的。当做腰屈伸活动时，腰椎间前后缘可产生50g压力，从地面举重物时腰4－5椎间盘承受的压力可以是原重物的15倍，当椎间盘承受压力平均增至350g时有纤维环破裂的可能。可见椎间盘突出最主要的原因是外伤，也有人提出椎间盘突出是免疫性疾病，需进一步研究证实。由于腰骶部活动度和承受的压力大，所以90％以上的椎间盘突出发生在腰4－5和腰5－骶1两个椎间盘。腰椎间盘突出的诊断依据是有反复发生的坐骨神经痛，检查可有如**征：常有强迫性腰椎向左或向右侧弯的特殊站立或行走姿势，腰棘突间中线弯1.5cm出现压痛和向下肢放射痛，直腿抬高实验阳性、足趾屈伸力减弱、小腿和足内或外侧痛觉迟钝、跟腱反射减弱或消失，屈颈实验和颈静脉压迫实验阳性等。侧位X线片可见腰椎生理前凸减小、病变腰椎间隙变窄或由正常的前宽后窄变为前后等宽或前窄后宽。椎管造影可见突出的椎间盘对造影剂的弧形压迹或神经跟袖中断。CT和核磁共振检查可确定椎间盘突出的部位、程度。
    总之，目前对椎间盘突出的诊断并不困难。腰椎间突出的防止。预防腰椎间突出的主要方法是防止腰部损伤和加强腰背肌锻炼。可采用背伸法或保健操法锻炼腰背肌，强壮的腰背肌有助于腰椎的稳定。一旦发生腰部损伤应充分休息，有利于创伤愈合防止椎间盘突出。腰椎间盘突出治疗分保守（非手术）和手术治疗两种手法。非手术治疗适于疾病初发或早期无广泛肌力、感觉障碍，无大小便功能障碍者。具体方法有：
    （１）急性期卧床4－6个周对"隆起形"突出（纤维环部分破裂外层完整者）可望髓核自行还纳。
    （２）腰椎牵引或牵引加**复位法，是保守治疗中较有效的方法。
    （３）硬膜外封闭：醋酸强的松龙75mg加1％利多卡因7ml注入硬脊膜外腔，每周一次，共2－3次。对减轻神经根水肿，消除疼痛有明显疗效。
    （４）正确推拿、**有利于治疗，要找有经验的医生进行，防止"江湖医生"粗暴手法造成副损伤。
    （５）正确使用保护性腰围有助于限制腰部活动，防止坐骨神经痛症状复发，但长期使用可能加重腰肌萎缩，必须使用腰围与加强腰背肌锻炼相配合才有助于防止复发。手术治疗：对于病程较长，反复发作，保守治疗无效者、有大小便功能障碍或小腿肌肉明显无力、无手术禁忌症者应手术治疗，绝大多数手术效果是良好的。手术禁忌症是指患有严重的心脏病，某些病不能耐受手术或精神病患者。目前手术方法已经有较大发展，出现了许多新的手术方法，例如：经皮椎间盘摘除、不切除椎板的椎间隙椎间盘摘除等。传统的术式有：开窗式、半椎板、全椎板切除、椎间盘摘除术。手术方法选择的原则是根据病情采用创伤小疗效好的术式。比如：无椎间盘钙化、非游离型、无椎管狭窄的腰椎间盘突出可采用创伤小的经皮椎间盘摘除。年轻体力劳动者尽量采用对椎板损伤小的开窗式或经椎间隙入路椎间盘摘除。年龄较大伴有椎管狭窄者采用全椎板切除方法在摘除椎间盘的同时椎板减压解除椎管狭窄。我们创用了在减压后利用咬下的棘突重建椎管后壁，称为"棘突造盖"，扩大了椎管矢状径又防止术后疤痕造成椎管再狭窄，以及造盖与关节突出壁融合，加强了腰椎稳定性。
腰腿痛诊断的困难与对策  
腰痛的严重性
　　1．常见：80％成年人有过腰痛。美国400万工人因腰痛不能工作，中国腰痛占外科门诊的1／3—1／4。
　　2．诊治混乱：统一患者，不同医生，诊断不同；同一诊断，同一医生，治疗不同；同一病种，相同方法，效果不同。
　腰痛多的机理
　　1．人类进化—爬行一直立行走；后纵韧带负担过重→易破；椎间盘压力过大→易突；腰前弯间盘向后突；小关节负担过大；肥胖→腰肌负担↑。
　　2．椎间盘无血供→退变→不稳；小关节磨损↑；韧带负　担↑；肌肉劳损；间盘易破。
　　3．腰骶关节畸形多(15％—60％)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脱。
　　4．腰椎毗邻多种内脏引起腰痛：泌尿科，妇产科，腹部外科，神经内外科。
　　5．脊椎静脉无静脉瓣，转移癌多：肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌。
　　6．现代社会：腰肌锻炼少；姿势不良多；高跟鞋。
　　腰痛的病理基础：可由皮肤、韧带、肌肉、腰椎小关节、硬脊膜、神经根、骨组织、椎间盘病变所致。
　腰腿痛常见原因：退行性变，最常见为腰椎间盘突出症。

经**师

以痛为腧治疗经筋病
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“以痛为腧”是治疗经筋病的基本取穴原则，其正确性和重要性不容置疑，但因经筋病病因病机多样，涉及脏腑经脉不同，症状表现有异，若拘泥于此，也未免过于局限。在此，试从三方面加以探讨。

　　一、以痛为腧治疗经筋病最重要的方法

　　《灵枢•经筋》篇在论述经筋病的治疗时，多次指出其取穴原则为“以痛为腧”，对这一观点的理解，历代医家基本相同，即以疼痛部位或以压痛之处为腧，不必拘于经穴所限。如《类经》曰：“以痛为腧，即其痛处也。”《黄帝内经灵枢集注》曰：“以痛为腧者，随其痛处而即为其所取之俞穴也。”张隐庵注云：“以痛为腧者，随其痛处而即为所取之腧穴也。”马蔚有谓：“其所取之腧穴，即痛处也，素云天应穴者。”杨上善的《黄帝内经太素》更是说明了以痛为腧的原由：“输，谓孔穴也。言筋但以筋之所痛之处，即为孔穴，不必要须以诸输也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为腧。”经筋不运行气血，所需之气血营养由经脉、络脉所渗灌，因此经筋病的一个重要病机特点是邪结于筋，筋伤络阻，气血壅滞，不得输布，不通则痛。疼痛是经筋病的主要症状，故以痛处为腧，疏通瘀滞最直接，取穴简便效优。因此可以说，对于各种病因导致的局部气血壅滞，经筋之气不畅，“不通则痛”所致的经筋局部痛症，取痛处为腧是必要的，大量临床实践也证明这种取穴方法，收效快，疗效好。因此,“以痛为腧”始总是治疗经筋病的最主要和行之有效的方法。

　二、以痛为腧局限性和引申义

　　同一种病因病机，症状表现可有不同，经筋病也是如此。虽同为气血壅滞经筋，或许不表现为痛而见其他症状，此外，经筋病的另一个病机特点是经脉瘀滞或气血虚弱所致经脉气血不足，局部经筋不得荣养，导致疼痛或其他多种不同的症状表现。也就是说，经筋病症除痛症外，尚有其他诸多表现，如筋肉的牵扯、拘挛、转筋、强直和筋肉的松弛、口僻、肢体的瘫痪麻痹、痿弱不用及关节活动不利等。对此，也应该取局部为腧穴，若无痛症就不取局部穴，则过于局限地理解了其含义。我们可以从以下几方面加以分析：
　　1．《灵枢•卫气失常》篇中曰：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在”。释意为：病在筋者，不必分阴阳左右，但随其发病所在部位治疗即可。并未指出是筋病为痛，以痛为腧，反而明确指出“筋病”要“候病所在”，即以病症局部为腧，取局部穴、阿是穴。此段文意与《灵枢•经筋》篇中所述字面意思不同。
　　2．《灵枢•经筋》篇中每条经筋病症举例中，除痛症外，还包括其它局部症状，如足太阳之筋病症“脊反折”，足阳明之筋“卒口僻”，足厥阴之筋“阴器不用”等，以及一些内脏病症，也非单指局部疼痛一症。所言“某痹”，所言“以痛为腧”是因为疼痛为经筋病的一种主要病症，举其一而明示其它，以求逻辑上的完整性，因此，“以痛为腧”的深层含义就是指经筋病症以局部症状为主，取穴主取局部。
　　3．分析《太素》所注：“邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”，为“病”非“痛”，为“病居”非“痛居”，也说明经筋病症非但出现痛症，也有其它症状。而且，其“痛处”泛指病邪入侵某部经筋后出现病症，包括疼痛所在的部位。
　　通过以上分析，将“以痛为腧”含义进一步引申，所谓痛处不仅仅指疼痛之处，而是泛指疾病病变所在之处。

　　三、以痛为腧具有片面性治疗经筋病应调治整体

　　十二经筋总括全身之筋而隶属于十二经脉，经筋与经脉，在名称命名，在机体的阴阳分布定位、循行起止及所经过的部位基本一致。“筋与脉并为系”（《灵枢•大惑》），说明十二经筋是十二经脉之气结聚散落于筋肉关节的体系，其功能活动有赖于经脉所运行气血的温煦濡养以及经气的调节，各经筋与同名经脉关系密切，全身经筋又均与足厥阴肝经、足阳明胃经、足太阳膀胱经以及跷脉有密切关系。此外，经筋正常生理功能的发挥，也离不开脏腑所化生气血的濡养，尤其与肝、脾、胃等脏腑的功能密切相关。
　　结合临床实践分析，经筋病症繁多，非疼痛一症，也包括一些疑难杂症，若“以痛为腧”单治局部未免过于片面，而必须从调治整体入手，兼治肝、脾、胃，兼调相关经脉，配合有关经穴进行治疗，即“以痛为腧”治经筋之局部，配取经穴“以脉引经气”，以求著效。究其机理在于，“十二经脉主于血气，内营五脏六腑，外营头身四肢”（《黄帝内经太素》），因此有许多经穴能治疗经筋的病症，正如杨上善明示：“明堂依穴疗筋病者，此乃依脉引筋气也。”配穴时可从以下四方面考虑：
　　1.取同名经脉腧穴
　　十二经筋依十二经脉而分布，十二经脉镶嵌在十二经筋之中，经脉之气血直接濡养同名的伴随经筋，因此对很多经筋病，除取局部穴为主外，配用同名经脉腧穴，往往能明显提高疗效。如肩周炎除取肩周穴外，常配合谷、养老、外关等；面瘫患者除面部腧穴外，又常配合谷、足三里等。
　　2.取擅治筋病的腧穴
　　阳陵泉为筋会，能舒筋利节，缓急止痛。太冲为足厥阴经腧穴，又为肝之原穴，能舒筋缓急，养血柔筋，行气止痛，所以很多经筋病均可配用此两穴。
　　3.取阳明经穴
　　脾胃生化气血，阳明经多气多血，主润宗筋，故取阳明经穴能濡润充养诸筋，对于某些筋弛、筋急虚症，多配取如足三里、三阴交等穴。“治痿独取阳明”即是治疗经筋痿软的一个原则。
　　4.随证配穴
　　视病因病机之不同，适当选取有关经穴。如肝胆气热者，取肾俞、太溪、行间、侠溪；肝脉不荣者，取肝俞、肾俞、曲泉、太溪；脾胃虚弱者，取中脘、胃俞、脾俞、三阴交；阳气损伤者，取大椎、命门、关元、气海等。
　　此外，通过临床实践，人们还摸索出**病变部位“对应点”以治疗筋病的办法，如左右侧对应取穴，肩－肩、肘－肘、腕－腕、髋－髋、膝－膝、踝－踝，在**健侧“对应点”的同时，令患者活动患侧受累关节。此外，也有以上下对应者，如肩－髋、肘－膝、腕－踝。此法具有较强的舒筋利节，缓急止痛的作用，疗效显著而迅速，且由于**时无痛感或痛感较小，患者更易接受。
　　通过以上分析可知，“以痛为腧”具有一定的正确性和重要性，但也具有一定的局限性和片面性，治疗经筋病不仅要“以痛为腧”，还要充分理解其引申义即局部取穴，还要注意配取调节全身的腧穴。当然，对古人强调“以痛为腧”的取穴原则，或许还可有另一种认识：在强调整体观念，强调腧穴远治作用，强调辨证取穴的同时，提示医者不要忽略腧穴的近治作用，不要忽视局部取穴的重要性，经筋病以痛为主，以局部病症为主，治疗宜“以痛为腧”，以局部取穴为主。


　经筋病，现泛指运动、神经系统类疾病，为针灸科常见病。长期以来，其选穴多崇古训，即“以痛为腧”。“以痛为腧”一词，首见于《灵枢•经筋》篇。该篇在叙述十二经筋的病候后，提出其“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。后杨上善进一步阐述道：“输，谓孔穴也，言筋但从筋所痛之处，即为孔穴，不必要须依诸输也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪之入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”。至现代临床则将“输”引申理解为天应穴、阿是穴乃至压痛点。“以痛为腧”理论突出了经筋病的选穴特点，即与内脏病多整体取穴不同，它的取穴大多偏于局部。因而，千百年来，以其实用性和一定程度的有效性指导着临床，解决了许多具体问题。但随着医学的发展，人们对机体的每个实际层次有了更深入的了解，治疗方法也趋于多样化。相应的，对于针灸疗法，也就要求在把握疾病本身的基础上，进行更有针对性的治疗。这样，经筋病所强调的“以痛为腧”就表现出以下诸方面的局限性。

　　一、疼痛不能反应病因

　　疼痛按现代医学病因学分类，可分为原发性即原因不明的疼痛和继发性即症状性疼痛两大类，但其治疗均要求针对病因，切忌盲目止痛。由于历史的原因，中医学则往往擅长于对机体作总的、较为笼统的把握。对组成整体的各个部分，更多的是注重其功能，而不是具体的实际层次组织。诊病也多以人类自然的五官和四肢作为认识工具，依靠病人的叙述和临床征象来作出其病因、病机、病性、病势的判断，并演绎出治法、经穴。这样临证时除了那些极明显的局限性疾病外，对大多数的临床症状究竟属于局限性疾病还是全身性疾病的某个局部表现是认识不够的，治疗正确与否也完全取决于医者对四诊的驾驭能力和病人对症状的表述是否准确。因此，即如“以痛为腧”所言的疼痛，一般只包括了两方面的内容，即病人的主诉疼痛和医生用手直接触摸或按压病人的某些部位产生的痛感。而对疼痛性质的把握，则更偏重于病人主体对疼痛以及与疼痛并存的多种感觉的描述，然后依据这些感觉的描述来进行辨证论治。如是灼痛还是冷痛，即影响其判断为寒为热;是胀痛还是刺痛，即可使理气偏向活血。而运动系统病变，大多是局部的肌腱、滑囊等软组织损伤，常无全身性明显的寒热虚实，便易陷入无证可辨的窘境，而统概之为不盛不虚、气滞血瘀之类。即如经筋病的切诊，传统方法也仅是简单的靠医生用手揣摩病变部位，以推断病因、病位、病变性质，但这就对医生的实际经验要求很高，而且无论是按之**，还是痛感，仍依赖于患者的描述，难以排除患者个体对**反应的敏感程度、表述能力乃至情绪的影响，缺乏客观评价标准。现在一般的中医院校针灸系尽管也强调西医教学，但对运动系统疾病的现代病因、病理研究并未能给予应有的重视，而“以痛为腧”，则在一定程度上更降低了针灸临床对疼痛的诊断要求。显然，疼痛作为许多疾病的共有症状，根本无法完整反应病因。对于经筋病疼痛，简单地加以诊断，缺少更细致地分析，都极有可能造成误诊。笔者临证数年，对此有较深体会。如一50岁左右的男性肩臂痛患者，疼痛数月，曾经数家医院诊作肩周炎，进行针灸治疗，最后被诊为肺癌之骨转移。另有一位老年女性患者，症状表现极象一般的臀上皮神经炎，在数月针灸治疗后被确诊为乳腺癌之骨盆转移。鉴于病变的复杂性，即便是似乎很明显的表现为运动系统的病变，也需要对其局部解剖、生理、病理、疼痛产生的原因、病变的具**置、相应的可作鉴别的体格检查以及实验室诊断有较为深入地了解。否则不仅**疗效不好，还难以避免误诊、漏诊，而直接影响到病程乃至预后的判断。

　　二、痛处不一定便是病位

　　确定原发病位，是治疗经筋病的关键所在。而“以痛为腧”，则易给我们形成一种似乎疼痛处即病位的片面认识。在一部分浅表疼痛，如皮肤、筋膜、浅层腱鞘、骨膜引起的疼痛反应于体表确实可提供比较明确的病位，但深层躯体结构如深层骨膜、韧带、关节囊、肌腱、筋膜和肌肉，其疼痛的特征则是钝痛、弥散和不易定位，并可远离原发部位。运动系统的慢性损伤，多因劳累过度、长期的慢性劳损，尤其是不正确的劳动姿势和休息**所造成，疼痛时间越长，变化越大，患者描述更复杂，有时难免情绪性因素会多于躯体性因素，所以凭患者的主观反应是不能确定病位的。临床上，我们常会碰到病人诉说臀部疼痛，但手却指到骶部;说肩前痛，但按压可能在肱骨大结节处出现痛点。另外，各种各样的牵涉痛也是病位难以确定的重要原因。如骶髂关节疾患产生的牵涉痛可达腰椎、坐骨神经分布区、鼠蹊部或大腿前面。再有同属膝痛、关节屈伸不利，它可以是膝半月板损伤、髌下脂肪垫炎、膝侧副韧带损伤、髌韧带损伤、髌下滑囊炎、膝骨性关节炎的共同症状，但确切病变位置并不相同。这方面，除了需要医生仔细诊察与比较，以寻找最明显的疼痛部位外，同样重要的便是观察运动或活动对疼痛的影响，以期找到疼痛的特征。因为，运动系统发生的疼痛通常是可以通过特殊的运动或姿势加以重复的。根据肌腱、肌肉功能采用主动、被动、阻力、运动实验能有助于诊断。如冈上肌腱炎表现为上臂抬举60～120度内疼痛的特征性疼痛弧；肩胛提肌的功能是上提肩胛骨并使肩胛骨转向内上方，损伤常发生于肌肉起止点处，故临床体检时，除触及局部压痛点外，令上肢后伸，将肩胛骨上提或内旋，会引起疼痛加剧，或不能完成该动作。因此，只有对疼痛产生的病理过程和影响范围深入分析，才可能确切把握病位。

　　三、痛处未必是最佳**点

　　通过以上简略的分析，我们可以看出，疼痛作为患者的一种感觉，它能够提供疾病的某些信息，但远不是疾病的本质。因而，建立在其上的痛处即腧穴的思维方法是不全面的。痛感处既不能反应病因、病位，也就不一定是最佳**部位。从中医理论来认识，十二经筋的循行分布，几乎完全是十二经脉的伴行者，十二经脉主于血气，内营五脏六腑，外营头身四肢，因此，有许多经穴能主治经筋病。如取同名经穴疏通经络、导引筋气：阳陵、太冲舒筋利节、行气止痛;申脉、照海疏调跷脉、缓急止痛等等。临床治疗中，经筋病急性期，如局部水肿、出血、渗出较甚，应以马上局部压迫止血、减少渗出为主，不宜局部**，此时如在局部取穴，并加以强**，则可加重其出血、水肿、渗出，使疼痛更甚。而采用循经取穴或其它远端取穴法，其止痛疏利的效果更好;而在慢性期，重在解散局部瘀血、粘连、疤痕等，则当在局部取穴，以行气活血、疏通经络。同时必须对局部病理变化进行分析，找到疼痛以及功能障碍的主要环节，才可能选择最佳**点进行治疗。如肱二头肌短头肌腱炎，因肱二头肌短头起自于肩胛骨喙突尖部，当遇突然的屈肘、后旋前臂的动作，或日久慢性劳损，最先伤及的为起始部的肌腱，治疗则应选在喙突部;肱二头肌长头肌腱炎则是由于肱二头肌长头附着于肩胛骨的盂上粗隆，其肌腱为腱鞘包绕，经过肱骨结节间沟，而易致磨损病变，治疗重点则应放在结节间沟。这些病变，如能仔细检查，其痛处基本上可反应病位，也可以是较好的**点。另一些病变如坐骨神经痛，同样见臀部压痛并伴放射痛，属坐骨神经间质炎所致者，可选用坐骨神经通路上的环跳、殷门、委中、承山等穴;属梨状肌损伤压迫所致者，则当按照梨状肌的解剖结构，着力于缓解痉挛的梨状肌肌束，而重点选择臀部的相应穴位。只有抓住引起疼痛的主要矛盾，选择准确的**部位，才能做到有的放矢。
　　综上所述，笔者认为，在确诊为运动系统病变以后，以疼痛位置明确、痛点局限、已过了急性水肿期者，可“以痛为腧”;急性水肿期者，则不宜局部取穴，而以远端取穴为宜;病史已长、痛点模糊且弥散者，则当局部取穴与远端取穴相结合，且可配以同名经取穴、特定穴等;病程长而病处取穴疗效不佳者，还可根据具体情况采用巨刺、缪刺等。自然，针灸止痛作用的产生，是通过腧穴的功能和刺灸的方法共同完成的，且统观《内经》全篇，对经筋病的治疗，亦远不限于“以痛为腧”，所以对《内经》治疗经筋病的理论进行较为全面的温习，结合现代医学知识，对疼痛的内在原因、产生机理、病变位置、病程预后等作较为细致、深入的分析，这样才可能进行最佳**穴位与**方法的组合，进一步提高治疗经筋病的疗效。

b****6

经典剖析 谢谢