内分泌病例分析系列（1）

若*

该系列从内分泌科简单疾病开始，往后的病历分析会逐渐加大难度！一周后答案揭晓


      病例：患者，女，42岁，因“发热，颈前区疼痛7天”入院，入院前一周左右，患者因感冒后出现发热，最高达39度左右，伴咳嗽，咳少许黏液痰，无咯血，痰中带血等，无盗汗，伴颈前区疼痛，吞咽时加重，伴食欲减退，多汗，经抗生素治疗无明显缓解，故来我科，自发病以来，精神饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
                既往10年前行剖宫产术，无药物过敏史，无遗传家族病史。
                体检：T37.9, P118bpm,R23bpm,Hp120/70mmHg,身高167CM，体重60kg,发育正常，营养中等，神清合作，自主**，全身皮肤黏膜无黄染，颈部淋巴结可触及肿大无压痛，颜面无畸形，无突眼，咽充血，双侧扁桃体无明显肿大，双手细颤（+），甲状腺2度肿大，右侧触痛明显，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显罗音，心界不大，心律118bpm，无杂音，腹部无异常，双下肢无明显水肿，生理反射存在，病理反射未引出！
   
    问题：该病人你的初步诊断是？鉴别诊断是？
               进一步需要完善的检查？
        
        （5天后公布检查结果，到时请大家进一步提出治疗方案，大概一周后会针对该病例进行病例分析）

检查结果：
      血常规：血红蛋白102g/L，白细胞2.9*10^9余均正常
                甲状腺功能：FT3升高 FT4升高 TSH减低，TGAb,TMAb（-）
                ESR：82mm/H
                            肝肾功能无异常
                心电图提示窦性心动过速
                甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变（考虑甲状腺炎）双侧颈部多发性淋巴结肿大
                甲状腺ECT：甲状腺正常解剖位置未见清晰完整的甲状腺显象，仅甲状腺右叶少许组织显象，甲状腺组织对核素摄取能力明显减低；提示：双侧甲状腺弥漫性低功能病变。

妙**风

初步诊断：亚急性甲状腺炎
需要鉴别的疾病：甲状腺瘤瘤内出血、慢性淋巴细胞性甲状腺炎
进一步的检查：血常规、血沉、甲状腺功能、甲状腺穿刺细胞学检查、摄碘率测定

h****y

诊断及鉴别诊断同上，检查还需查甲状腺自身抗体及甲状腺ECT显像

a***l

考虑：亚甲炎
依据：
1、发热，颈前区疼痛7天，发病前有感冒史，颈前区疼痛，吞咽时加重
2、T37.9, P118bpm 甲状腺2度肿大，右侧触痛明显，未闻及血管杂音，双手细颤（+）
鉴别：
甲状腺结节的急性出血
慢性淋巴细胞性甲状腺炎的急性发病寂静型
无痛性甲状腺炎
急性化脓性甲状腺炎
进一步检查：
血沉、血清总T3、总T4、游离T3、游离T4、TSH、甲状腺球蛋白抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO），甲状腺B超、甲状腺摄碘率检查，甲状腺核素扫描。

开**医

支持新斑竹工作。

初步诊断：  亚急性甲状腺炎。
依据：1、中年女性，突然出现发热，颈前区疼痛7天；
2、查体：发热、双手细颤（+），甲状腺2度肿大，右侧触痛明显，有甲亢症状。
鉴别诊断：甲状腺功能亢进。核素甲状腺扫描时甲状腺不显影或显影很淡，这些特征对诊断本病有重要意义，并可与甲亢鉴别。

亚急性甲状腺炎多见于中年妇女，该病一般认为和病毒感染有关，发病前常有上呼吸道感染史，并有季节趋向，夏季是其发病的高峰。典型者整个病期可分为四期：第一期（早期）为高甲状腺激素血症期；第二期为甲功正常期（过程短暂）；第三期（中期）为甲状腺机能减退症期；第四期（恢复期）为甲功正常期。

进一步检查： 实验室检查：血沉、血生化 血T3、T4等甲功五项， 测甲状腺摄碘率。核素甲状腺扫描等等。

随*生

坐个板凳等着听讲座。诊断基本上是无疑的。听听怎么鉴别。请斑竹讲详细点。啥时候咱再去翻翻书。
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混**秋

回复 1# 若雪


    思索中

x****2

诊断：亚甲炎
鉴别诊断：甲亢证
进一步检查：实验室检查：血沉、血生化 ，甲功五项及抗体， 测甲状腺摄碘率。核素甲状腺扫描等等。

达*

很典型的亚急性甲状腺炎。

若*

很典型的亚急性甲状腺炎。
达夫 发表于 2012-1-15 08:52

                               
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    是很典型，请给出你的病例分析

若*

2011年1月16日
治疗及转归：给予**片30mg/d，普奈洛尔10mg, tid,po，升白等治疗，治疗15天后，复查，血常规正常，甲状腺功能还是提示甲状腺毒症，出院后门诊随访
病例讨论：
  亚急性甲状腺炎，女性多见，目前认为与病毒感染有关，常见病毒包括柯萨奇病毒，艾柯病毒，腮腺炎病毒等
  临床表现：首先出现肌痛、咽炎、低热和乏力等前驱症状，随后出现弥漫性甲状腺肿大，甲状腺触痛，颈部疼痛等，整个腺体都可累及。半数患者可出现甲状腺功能亢进，主要由于激活的细胞毒T淋巴细胞破坏了甲状腺滤泡所致，导致大量的T3和T4释放入血，通常持续3~4周甲状腺储备耗竭时甲亢终止。
  整个过程包括3个阶段：起始阶段是FT4升高，抑制TSH水平的甲状腺功能亢进表现；
                      第二阶段是FT4降低和TSH升高的甲状腺功能减低阶段，这一阶段可延续数周到6个月；
                      第三阶段是6~12个月后病人甲状腺功能恢复正常。
  本病临床上大部分病人不出现甲减期，经历甲亢期后，由过度期直接进入恢复期，少数病人出现甲减期，约2~4个月，甲状腺功能逐渐恢复正常；个别病人由于甲状腺损坏严重，进入甲减期后，不能恢复，留下永久甲减的后遗症。
  实验室检查：血沉增快，CRP增高，抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白通常正常，24小时摄碘率减低；
  治疗可以采用NSAID类药物缓解疼痛，彻底减轻疼痛大概平均时间是5周，若疼痛症状1周内无缓解可以采用**治疗，国内一般采用30mg/d，国外多采用40~60mg/d，4~6周内逐渐减量至完全停用，激素可以在48h内缓解疼痛，但是不能阻止早期或晚期的甲状腺功能改变，甲状腺功能亢进症状可以采用贝他受体阻滞剂治疗，如普奈洛尔或阿替洛尔直到FT4恢复正常。大约2%患者会复发。

f****8

亚甲炎
依据同上

t***r

谢谢斑竹发如此典型的病例，奇怪开始治疗为什么不用Nsaid这一类呢？

若*

谢谢斑竹发如此典型的病例，奇怪开始治疗为什么不用Nsaid这一类呢？
tower 发表于 2012-1-23 19:44

                               
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            症状较轻者，无需特殊处理，可适当休息，并给予非甾体类消炎镇痛剂。
   
   全身症状较重，甲状腺肿大，压痛明显者，可用肾上腺皮质激素治疗。

   而该病人，来就诊时症状较重，所以选择如此治疗。


    欢迎提问，鲜花赠与！

边**云

病人来诊时甲状腺已肿大很明显，提示病情较重也就是说甲状腺功能损坏的程度已经很重，所以这也是造成部分病人留下永久甲减后遗症的原因吗？

c****飞

内分泌在若雪版主带动性，进步很明显！！

y****0

在您积极投稿下，我们2012年5月的《爱爱医》杂志又和广大爱友见面了，在此，杂志编辑部的所有编委们向您表示感谢，感谢您为爱爱医所做的贡献，感谢您为爱爱医杂志带来的精彩，同时也为您送上我们的一份心意，请跟帖领取鲜花，礼轻情意重，爱爱医需要您的支持，愿您的名字在下期继续出现。点滴之爱，汇聚成海，大家的支持，就是爱爱医杂志发展的动力和源泉！
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                           爱爱医杂志编辑部
                            2012年5月16日

i****1

回复 1# 若雪 前辈啊，咋病例分析为什么只有4期就断了呢，让我好失望啊，希望前辈能够续上啊，

若*

回复 18# ieugexiaojin361


    最近比较忙，同时内分泌版也有很多事情要处理，有时间，会跟进的！希望您能长期关注！

g****3

通过病例分析，学习了很多，感谢版主！