开放性颅脑损伤并发罕见大量颅内积气

s***w

男,63岁  ，农民，平素 身体健康

现病史：患者于1小时前在山坡上砌石堤坝工程中不慎被石头砸伤额头部，伤后短暂昏迷，数分钟后清醒，头皮撕脱伤，出血，自行加压包扎术，感头痛、头晕，恶心，未呕吐，鼻腔出血，急来我院。

入院查体：BP140／88mmHg。老年男性，神志呈嗜睡，反应迟钝。言语欠连贯性，右侧肢体自主活动，左侧肢体活动度差。双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。左额颞顶部肿胀，左额骨凹陷，大面积头皮撕脱。鼻腔有血外溢。四肢肌力，肌张力正常。右侧Babinski征阴性，左侧Babinski征阳性。

入院诊断：急性中型开放性颅脑损伤
                 a、左额颞顶部硬膜外血
                 b、左额颞脑挫裂伤            

             c、左额颞骨凹陷骨折

             d、颅底骨折并脑脊液鼻漏

             e、左额颞部头皮撕脱伤
    诊疗经过：患者入院后予以急诊手术清除硬膜外血肿，凹陷骨折整复术，术中见侧裂区挫伤严重，气体从额叶凸面破裂的硬膜裂空溢出，蛛网膜发红，冲洗硬膜下腔，脑压不高，行硬膜减张缝合术，术后患者意识较术前清醒，于48小时患者烦躁加重，行CT检查见左额颞叶脑挫裂伤并出血，再术后应用尼莫地平解除血管痉挛。

讨论问题：1.对于这类患者是否再次行二次血肿清除术。是否先行清创缝合头皮，待复CT后，发现挫裂伤并血肿后再手术。
              2.现在病人鼻腔偶尔流水，以站立时为著，脱水则流脑脊液，下一步治疗注意什么。

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i***e

留个记号，学习了，没碰到过这样的病人

_****_

保守先吧，

新***刚

{MOD}，过去没有见过。
第2张片子显示，颅内积气已明显吸收，左侧额叶靠顶部出现一挫伤灶，
面积不算太小，中线移位不是太明显，患者意识障碍不算太重。
患者脑室系统较大，老年人存在脑萎缩，可以保守治疗。
密切观察病情，防止脑疝、继发性脑梗塞及外伤性癫痫的发生。
一点拙见。

汤****8

根据颅脑创伤指南：（三）急性脑内血肿和脑挫裂伤   ②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；   应该有手术指征

汤****8

有个问题请教大家：从术后的片子上看，患者脑萎缩并不是太明显。但术前蛛网膜下腔中 脑表面与颅骨内板分离得这么开，说明颅内气体已经引起占位了。弄不好是张力性气颅了。

w****h

入院CT骨窗片怎么没传上来？开放性损伤手术指征明确，姑息等待不是好办法（虽然主任也曾这样要求过我），关键是第一次手术见严重的挫裂伤为什么不清除？？从第二张片子看，额叶脑挫裂伤还是挺严重的，中线结构移位大于5毫米，况且第一次手术骨头复位，我认为有手术指征，手术不光要清除出血和挫灭失活脑组织，而且要修补脑脊液漏。但是患者环池无闭塞，有脑脊液漏，如果家属有顾虑，可以严密观察下保守。个人拙见，不当之处望指正！