胆源性胰腺炎的腹腔镜手术时机

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　　急性胆源性胰腺炎是急性胰腺炎的常见类型，其发病率约占急性胰腺炎的66.7%。胆源性胰腺炎一旦发生, 72%～86%的患者经非手术治疗可以缓解[1]，对于胆源性非梗阻性胰腺炎的手术时机一直存在争议，由LC开展初期的禁忌证，随着LC水平的不断提高及影像技术的发展，逐渐成为适应证，诊断符合下列标准:（1）既往有胆囊结石病史；（2）无大量饮酒及暴饮、暴食史；（3）此次有上腹痛痛急性发作，部分伴有频繁恶心、呕吐及左肩或背部放射痛；（4）B超、CT、MRCP证实有胆囊结石而无胆管结石；B超、CT或MRI证实有胰腺水肿；（5）血清淀粉酶均升高，血淀粉酶为445～2 153 IU/L（正常值0～90 IU/L）。治疗方法 均先按急性胰腺炎治疗标准给予禁食、胃肠减压,抗生素、补液、解痉镇痛,抑制胰腺分泌、营养支持等非手术治疗, 待腹痛缓解（局部仅有轻压痛，无肌紧张及反跳痛）,无发热,无呕吐，**排气，血清淀粉酶降至正常。复查ALT、TBIL基本正常后尽早行LC。手术方式采用LC或LC+术中胆道造影或术中行LC+经胆囊管胆道镜探查。手术方法 在全身麻醉下，按LC三孔法及四孔法进行手术，术前有MRCP检查明确无胆总管结石者术中直接行LC，术前无MRCP检查者术中根据情况行LC＋胆道造影或LC＋经胆囊管胆道镜探查，术中先解剖分离Calot三角，分离出胆囊管，于胆囊颈与胆囊管交界处予钛夹夹闭，在钛夹下方剪开胆囊管周径的1/3～1/2，经剑突下操作孔将输尿管导管从剪开的胆囊管口插入1～2 cm，遇胆囊管结石嵌顿者，则先把结石从胆囊管切口挤出后再插管，插管成功后，用钛夹适度夹闭胆囊管，经注水无渗漏，则注入稀释成30%～38％复方泛影葡胺20 ml，并摄片，若造影无异常，拔除造影管，钛夹夹闭胆囊管，完成胆囊切除术。若胆囊管增宽明显可考虑行腹腔镜下胆道镜探查，于侧孔内插入胆道镜探查胆总管；根据术中情况，必要时放置引流管。 胆源性胰腺炎的治疗最终靠手术，但什么时间是最佳手术时机，存在争议，吴在德[3]认为，先行非手术治疗，待病情缓解后2～4周进行手术，也有学者认为最好在起病后3 d 内手术[5]。笔者认为不必将手术时间限制过于严格，应根据患者症状、体征、血清淀粉酶及影像学检查，制定个体化方案。本组37例病人住院分别于4～14 d 行LC，手术前遵循（1）腹部症状及体征好转（局部仅有轻压痛，无肌紧张及反跳痛）；（2）肠道功能恢复；（3）血淀粉酶恢复正常；（4）术前复查B超、CT提示胰腺水肿好转或消退。
　　术中应注意以下几个方面（1）仔细分离粘连，明确胆囊管、胆囊动脉及肝、胆总管，避免因急性炎症期，组织水肿，解剖层次不清，损伤胆总管；（2）术中钛夹夹闭胆囊管时，第一个钛夹不要太紧，防止钛夹切割，造成术后胆漏；（3）若胆囊管较宽，钛夹难以完全夹闭，可予腹腔镜下丝线结扎，再给予钛夹夹闭；（4）术中若组织炎症重，可放置引流管，便于术后观察，及时了解腹腔内有无出血、胆漏等并发症；（5）术前若无MRCP检查，术中根据情况行术中胆道造影，经胆囊管胆道镜探查，以排除胆总管结石。术后应注意以下几点（1）严密监测患者生命体征及腹部体征；（2）术后第1天复查肝功、淀粉酶；（3）鼓励早期下床活动；（4）肠道功能恢复、淀粉酶正常后进食；（5）建议1月后***复诊，这样既不延长病人住院时间，又避免了反复发作的风险，避免胰腺炎的重症化。2008年12月 第36卷 第6期临 床 军 医 杂 志 (Clin J Med Offic)
　　结合术前MRCP检查及术中胆道造影、胆道镜检查，排除胆总管结石并发梗阻性胰腺炎，选择合适手术时机，避免过早手术加重病情，延期手术导致病情反复发作。LC在治疗胆源性非梗阻性胰腺炎的过程中有明显的优越性。

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s***2

很好的资料，好好学习学习，感谢楼主分享！