是否是？房室结折返性心动过速

s***m · 发表于 2011-12-18 14:46

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本帖最后由 samam 于 2011-12-23 17:08 编辑

患儿，也就是我儿子，年龄：34天，于2011年12月14号凌晨发热，体温最高39.2度，经阿莫西林克拉维酸钾+退热片治疗后好转，后到医院复查：发现心动过速，经如下心电图检查，心电及儿科医生考虑：房室结折返性心动过速，后经心脏彩超，胸片，化验等检查，彩超见卵圆孔未闭（这个医生说以后会闭），转氨酶有几个项目呈 2-3倍增高，余无特殊，现患儿外观无异常！！！现请问是否是？房室结折返性心动过速

s***m · 发表于 2011-12-18 14:48

跪谢！！！！！！！！！！

l****g · 发表于 2011-12-18 17:08

本帖最后由 lizheling 于 2011-12-20 21:57 编辑

楼主请放心，你儿子的心电图，在V1导联有比较明显的规律的窦性P波，应该是个窦性心动过速，基本排除房室结内折返性心动过速。房室结内折返性心动过速分为快慢型与慢快型2种，前者占95%左右，发作时心动过速有突发突止的特点，而且P波一定是倒置，位置靠近QRS波群，基本与QRS波群重叠，而后者仅占5%，发作时P波位置靠后，也必须要求倒置。而你儿子的心电图P波的位置明显在2个QRS波群的中间，而且形态正负双向，应该是个窦性P波，且心动过速没有突发突止的特点，所以首先考虑窦性心动过速，原因是由于发热及本身年龄只有34天的关系。

  首先向楼主说声抱歉，那天图看得太匆忙，没有浏览全部的图片，只是找了张图片清楚点的第三张图片，又没留意50mm的走纸速度，造成诊断错误，幸好后面众多爱友看得仔细，这也是给自己留个教训，心电图诊断，还是应该仔细再仔细，一点不能马虎。
      对于最后心电图的诊断，我支持云的影子的诊断，发作时心动过速在标1导联可以发现明显的逆P，RP-时间大于80ms，且心动过速发作时频率较快，达270bpm，应该考虑旁道参与的顺向性房室折返性心动过速，而不是房室结内折返性心动过速。结内折返性心动过速RP-时间应该小于70ms，大部分与QRS波群重叠，很难***出来，且发作时受到慢径路传导速度的影响，折返环内激动传导时间相对较长，发作时心律也相对较慢，较少达到200bpm以上，所以应该诊断房室折返性心动过速。
      至于治疗，小儿现在年龄实在太小，且心动过速发作时以顺向性折返为主，没有发现有逆向性的折返，临床也没有血流动力学明显改变的迹象，合理选择抗心律失常药物应该可以控制心动过速的发作，至于射频，建议还是等小儿再大点以后再考虑，不到万不得已，没必要急着在这么小的孩子身上射频，以上仅个人意见，供楼主参考。

z****i · 发表于 2011-12-18 18:14

年龄太小希望山羊老师能解释一下

云**子 · 发表于 2011-12-18 21:43

本帖最后由云的影子于 2011-12-19 09:35 编辑

从最后一图看来，QRS速终止后见明显代偿，代偿后的P波清楚符合窦P特征，那么前一段的窄QRS应该是一阵异位节律。
如图，I、AVL导联在窄QRS速的T波前肢明显负向切迹，而阵速停止后的I导联T波同样位置无切迹，可以说明阵速的T波前肢应该是P波，在同样位置的II、III、AVF、V1导联也能见到直立的P波，窄QRS的R-R整齐，考虑可能有1 顺传AVRT 2 房性心动过速
在心动过速停止的最后一跳QRS后部见明显的一隆起，考虑为一房早未下传，它的出现相对于前面的P波提前，形态也与前面的P不同，它的出现结束了阵速，那么它和T波前肢的P应该不同源，所以考虑阵速的T波前肢P为逆行P波，R-P约=0.14-0.16秒<R-P,，是否可以考虑为顺传AVRT，逆P在I、AVL倒置，窦QRS无预计表现，为隐匿性左侧旁道？阵速为顺传的房室折反性心动过速。

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一****谐 · 发表于 2011-12-19 06:06

1: 窦性心动过速
2：正常范围心电图
因为属于婴儿；婴儿心律在130-150之间，依据还有
时间问题先说这些

S****n · 发表于 2011-12-19 10:43

同意3楼lizheling 的看法，心律慢的是窦速。问题是心律快3幅图，心律达到300次/分的诊断是什么！

y****f · 发表于 2011-12-19 17:43

首先说明一下，患者的提问我一般不解答。（因为现在医患关系不好）
现在这里有不同的观点就有可能给发报告者照成不必要的麻烦~~~~

这里云的影子解释还可以，但请注意此图的走纸速度！
此图诊断：房室结折返性心动过速可能性大

建议大家再学习一下此链接图：
https://bbs.iiyi.com/thread-1090830-1.html

秋* · 发表于 2011-12-19 18:48

路过发声感叹，我何时能达楼上各位老师那样的水平？这种心电图在我院可能百年一遇，即便我遇上了也没关系，因为临床医师没人敢接，转上级医院自然要复查心电图，那是上级医院医生的事了。

云**子 · 发表于 2011-12-19 19:05

没注意到是50mm的走纸了，谢谢ysf521ysf老师提醒。
但是我还认为顺传AVRT可能性大。
因为第一 V1导联的逆P清楚，比较好确定P的起点，从V1导联上看逆R-P约有0.10秒，R-P第二，如果是结内折反在心房激动是由下到上的，体现下壁导联逆P应该是倒置的，而这份图的逆P在下壁导联是直立的，逆P在I、AVL导联是倒置的，说明激动是左房在先，左侧旁道心房开口位置比较高，所以下壁导联的P为直立？

y****f · 发表于 2011-12-19 19:55

嗯，的确考虑房室折返性心动过速更合适~~~

s***m · 发表于 2011-12-20 11:45

房室折返性心动过速是阵发性的？我儿子现在经心律平泵现在改口服了。每次17MG 8小时一次也在输头孢利巴韦林果维 Vc b6等治疗现在心律基本维持在100---160之间在吃奶和哭闹时候有时到220 左右阵发持续时间从几秒到几十秒不一定。
儿科医生诊断上是：1，上呼吸道感染。2，房室结折返阵发心动过速。我也做了7年医生了，就是因为我儿子年龄到今天也才38天，年龄太小的问题，我们这里的最好医院大理州人民医院也没遇到过这么年龄小的，明天请了北京清华大学附属医院的李小梅医生远程会诊，大家帮忙在分析下，因为我儿子发热了3天是诱因，现在儿科医生也在病毒性心肌炎和房室结折返阵发心动过速之间还在考虑，明天会诊时我应该问李小梅医生写什么问题呢？！跪谢

s***m · 发表于 2011-12-20 11:47

小儿心血管病专家
　　
李小梅，女，教授，主任医师，于1991～1993年赴德国学习，获德国Essen大学医学博士学位。曾在北京大学第一医院儿科临床工作30年。现任清华大学第一附属医院（华信医院）心脏中心小儿内儿科主任。　　主要专业领域为儿童心血管疾病，射频消融、起搏器、药物治疗小儿心律失常和小儿心脏电生理。

s***m · 发表于 2011-12-20 11:55

后面我有时间我再把这三天的心电图全部传上！！！

s***m · 发表于 2011-12-20 12:19

房室折返性心动过速是阵发性的？我儿子现在经心律平泵现在改口服了。每次17MG 8小时一次也在输头孢利巴韦林果维 Vc b6等治疗现在心律基本维持在100---160之间在吃奶和哭闹时候有时到220 左右阵发持续时间从几秒到几十秒不一定。
儿科医生诊断上是：1，上呼吸道感染。2，房室结折返阵发心动过速。我也做了7年医生了，就是因为我儿子年龄到今天也才38天，年龄太小的问题，我们这里的最好医院大理州人民医院也没遇到过这么年龄小的，明天请了北京清华大学附属医院的李小梅医生远程会诊，大家帮忙在分析下，因为我儿子发热了3天是诱因，现在儿科医生也在病毒性心肌炎和房室结折返阵发心动过速之间还在考虑，明天会诊时我应该问李小梅医生些什么问题呢？！跪谢

l****g · 发表于 2011-12-20 21:53

   首先向楼主说声抱歉，那天图看得太匆忙，没有浏览全部的图片，只是找了张图片清楚点的第三张图片，又没留意50mm的走纸速度，造成诊断错误，幸好后面众多爱友看得仔细，这也是给自己留个教训，心电图诊断，还是应该仔细再仔细，一点不能马虎。
      对于最后心电图的诊断，我支持云的影子的诊断，发作时心动过速在标1导联可以发现明显的逆P，RP-时间大于80ms，且心动过速发作时频率较快，达270bpm，应该考虑旁道参与的顺向性房室折返性心动过速，而不是房室结内折返性心动过速。结内折返性心动过速RP-时间应该小于70ms，大部分与QRS波群重叠，很难***出来，且发作时受到慢径路传导速度的影响，折返环内激动传导时间相对较长，发作时心律也相对较慢，较少达到200bpm以上，所以应该诊断房室折返性心动过速。
      至于治疗，小儿现在年龄实在太小，且心动过速发作时以顺向性折返为主，没有发现有逆向性的折返，临床也没有血流动力学明显改变的迹象，合理选择抗心律失常药物应该可以控制心动过速的发作，至于射频，建议还是等小儿再大点以后再考虑，不到万不得已，没必要急着在这么小的孩子身上射频，以上仅个人意见，供楼主参考。

s***m · 发表于 2011-12-23 16:47

后面做的心电图也已上传！！

s***m · 发表于 2011-12-23 17:10

隐匿性预激综合征隐匿性旁路仅存在从心室向心房的单向传导，而不能反方向传导，在窦性心律，心室不能被预先激动，所以，常规12导联心电图没有WPW综合征的心电图表现，这种房室旁路称为隐匿性旁路。由于WPW综合征病人大多数心动过速的机制为经房室结-希氏束前传，经旁路逆传的大折返环所引起，所以隐匿性旁路即使仅存在逆传功能，仍然能成为折返环的一部分，参与房室折返性心动过速的形成，在心电图上，心动过速时QRS波正常，逆传P波在QRS波之后的ST段或T波的上升支，往往提示为房室旁路参与逆传的心动过速。引起旁路传导单向阻滞的原因仍不清楚，可能与各种因素有关。在窦性心律时，心房冲动，进入旁路，但在接近旁路的心室插入部发生阻滞而出现左侧或右侧隐匿性旁路。在有前传旁路病人出现功能阻滞时，在左侧旁路，多见于在旁路的心室插入处，在右侧旁路，多发生在旁路的心房插入处。心动过速时，P波跟随QRS波，因为必须心室激动后冲动才能进入旁路，激动心房，所以逆行P波一定发生在心室激动后。在房室结折返性心动过速则不同，心房通常在心室激动时发生。逆行P波的形态与通常的逆行P波不同，因为心房的激动是偏心性的，也就是不同于正常逆传的顺序。在房室结折返性心动过速，逆传心房激动从低位右房中隔部开始，而隐匿性旁路，大多位于左侧，使得逆传心房激动从左房开始，引起在肢体导联Ⅰ导联上产生一个负面的逆行P波。
(

s***m · 发表于 2011-12-23 17:11

本帖最后由 htchb 于 2012-1-1 13:33 编辑

从心电图上看是否支持隐匿性预激综合征
发病机制根据旁路的解剖分型和旁路的生理特性及心电图特点，预激综合征分为：①典型预激综合征(Kent束预激综合征);②短P-R间期综合征;③Mahaim预激综合征;④间歇性预激综合征;⑤隐匿性预激综合征。(

s***m · 发表于 2011-12-23 17:11

从心电图上看是否支持隐匿性预激综合征

s***m · 发表于 2011-12-23 19:40

大虾们哪里去了？

t*g · 发表于 2011-12-31 16:03

频率很快，但考虑到年龄太小，支持房室折返性心动过速。

S****n · 发表于 2011-12-31 20:43

本帖最后由 Shanyangchen 于 2011-12-31 21:06 编辑

支持云的影子及楼主的分析与诊断。在肢导联逆行P波清晰，I、aBVL导联P波倒置，II负正双向，III、aVF正向，考虑左侧旁道开口位置较高，心房除极向右向前向下方向除极形成的特殊逆行P波，所心动过速心电图考虑左侧旁道参与的顺传型AVRT。房室结内折返性心动过速的逆行P一般不会这样。另外附1例有转复心电图的类似病例参考。

[心电图分析] 是否是？房室结折返性心动过速

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