1979～1999年瓣膜手术进展回顾

踏**痕

最近，美国心脏外科学会Ｋｓｈｅｔｔｒｙ及Ｄｕｂｏｉｓ等先后在Ｊ Ｈｅａｒｔ Ｖａｌｖｅ Ｄｉｓ上发表文章，总结了１９７９～１９９９年二尖瓣手术（ＭＶＯ）和主动脉瓣手术（ＡＶＯ）的进展。

    研究者指出，回顾ＭＶＯ和ＡＶＯ的进展，有助于预测瓣膜手术的前景，例如病人结构的改变、病人的总体人口统计学、技术革新和手术模式变更等。他们对在１９７９～１９９９年期间接受ＭＶＯ和ＡＶＯ的全部成年病人，按照年龄、性别、其他典型临床参数、手术复杂性、所做的具体手术和直接结果等进行了回顾性分析。

    二尖瓣手术

    Ｋｓｈｅｔｔｒｙ等对ＭＶＯ的发展趋势进行分析后发现，ＭＶＯ模式发生了改变，机械瓣应用减少，生物瓣应用增多，接受二尖瓣修复术（ＭＶＲｐｒ）的病人增多，ＭＶＲｐｒ病人的住院死亡率似乎都比接受二尖瓣置换术（ＭＶＲ）病人低。（Ｊ Ｈｅａｒｔ Ｖａｌｖｅ Ｄｉｓ ２００３，１２∶１４）

    该研究共纳入２０５５例１９７９～１９９９年期间接受ＭＶＯ手术的患者，１９９６－１９９９年间，接受冠状动脉搭桥术（ＣＡＢＧ）的病人下降了１５．３％，而接受ＭＶＯ的病人数增加了５８．０％。在整个时期，虽然病人的平均年龄有所增高，但差异无显著性；而男性病人、缺血性二尖瓣病变、二尖瓣组织变性和二尖瓣反流（ＭＲ）发生率显著增高。２０世纪９０年代，手术复杂性的趋势包括：联合ＭＶＯ手术保持在４０％，第一次手术病人／再次手术病人比例保持在９：１。技术趋势包括：机械瓣应用率降低，接受ＭＶＲｐｒ的病人增多。每位医师所做的ＭＶＲｐｒ例数似乎与阈限（２０例ＭＶＯ／年）有关。预测ＭＶＯ住院死亡率的因素有：年龄≥６５岁、再手术和联合ＭＶＯ手术。年龄≥６５岁是预测总ＭＶＯ手术、单纯ＭＶＯ手术、联合ＭＶＯ手术、ＭＶＲ和ＭＶＲｐｒ住院死亡率的因素，但不包括联合ＭＶＲ。

    ２０世纪９０年代，总ＭＶＯ手术、第一次ＭＶＯ手术和联合ＭＶＯ手术的住院死亡率有所降低。对ＭＶＲ和ＭＶＲｐｒ的住院死亡率进行比较显示，所有各组ＭＶＲｐｒ病人的住院死亡率都比ＭＶＲ病人低（包括总ＭＶＲ或总ＭＶＲｐｒ，单纯ＭＶＲ或单纯ＭＶＲｐｒ，联合ＭＶＲ或联合ＭＶＲｐｒ，有显著差异或有趋势但无显著差异）；按年龄分组（＞６５岁或等于６５岁或＜６５岁年龄组）进行评估，所有各组ＭＶＲｐｒ病人的住院病死率也都比ＭＶＲ病人低。

    研究者认为，在１９７９～１９９９年期间，接受ＭＶＯ的病人不断增多，这显然与８０多岁老人增多和美国生育高峰期（１９４５～１９５２年）有关。伴二尖瓣组织变性和缺血性二尖瓣病变发生率增高，而风湿性和心内膜炎性二尖瓣病变发生率保持不变。机械瓣ＭＶＲ减少，而ＭＶＲｐｒ增多。住院死亡率与患者年龄和手术复杂性有关，但住院死亡率并不高，而且最近１０年内在不断降低。所有各组ＭＶＲｐｒ病人的住院死亡率似乎都比ＭＶＲ低（有显著差异或有趋势但无显著差异）。ＭＶＲ和ＭＶＲｐｒ的这种相反趋势，可能代表二尖瓣手术模式的改变：机械瓣应用减少，而生物瓣应用增多，尤其是ＭＶＲｐｒ。

    主动脉瓣手术

    Ｄｕｂｏｉｓ等对ＡＶＯ发展趋势进行分析后发现，机械瓣使用率在降低，生物瓣使用率在增高。增长速度最快的是有支架的异体生物瓣，尤其是有支架的同种异体生物瓣。这可能代表不用机械瓣，而用生物瓣治疗主动脉瓣疾病的模式改变。（Ｊ Ｈｅａｒｔ Ｖａｌｖｅ Ｄｉｓ ２００２，１１∶７６８）

    他们在１９９７～１９９９年期间共做ＡＶＯ手术３９１７例。１９９６－１９９９年期间，接受ＣＡＢＧ的病人数减少了１５．３％，而接受ＡＶＯ的病人数增加了１１．７％。在整个时期，手术患者平均年龄和性别分布无显著变化，但８０多岁老年病人和主动脉瓣狭窄病人数有所增加。２０世纪９０年代，主要是瓣膜变性疾病。根据心衰分级和手术次序，病情较重的病人有所减少。手术复杂性有所增加，包括同时做ＡＶＯ和ＣＡＢＧ的病人数增多，但初次手术病人／再手术病人比例仍保持不变，稳定在９∶１。技术趋势包括：机械瓣应用率降低，生物瓣应用率增高，尤其是有支架的异体生物瓣和同种异体生物瓣。采用的临时技术包括无支架的异种生物瓣。少数病人做了自体肺动脉移植、主动脉瓣修复术和保留瓣膜的主动脉置换术。ＡＶＯ住院死亡率的预测因素有：年龄≥６５岁、再次手术和ＡＶＯ联合手术。２０世纪８０～９０年代期间，大多数年龄组ＡＶＯ住院死亡率有所降低，但不包括２０世纪９０年代。

    研究者认为，接受ＡＶＯ手术的病人数在不断增多，这显然与８０多岁老人增多以及“美国生育高峰期（１９４５～１９５２年）”有关。住院病死率与患者年龄和手术复杂性有关，但住院病死率并不高，而且在过去１０年内保持稳定。

    点评 研究者通过分析２０世纪８０～９０年代住院二尖瓣和主动脉瓣外科手术病例，发现瓣膜病变外科手术病例呈增高趋势，二尖瓣成形病例和再次手术病例增多，由于病人年龄增大，复杂病例增多，手术风险增大，但已趋于稳定。该研究对今后技术发展方向和医疗资源配置等均有参考意义。

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