联谊病例讨论-之十三---反复咽痛伴发热（公布答案为ALL）

x****龍

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         患者，男性，25岁，因“反复咽痛4周，伴反复发热3周”入院。

               患者于4周前无明显诱因出现咽痛，伴咳嗽、咳痰、痰色白，量少，当时无发热、畏寒，无鼻衄、牙龈出血，无胸闷气急。3周前出现发热。体温为37.6℃，来我院急诊，予头孢唑啉抗感染治疗三天，咽痛、发热缓解。3天前又出现咽痛，伴左肩关节酸痛、活动障碍（不能上举），右肩右髋关节处出现瘀斑。2天前再次发热，体温为37.9℃。

         PE：T：37.9℃,HR：80次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg。神清，轻度贫血貌，两侧颈部可及数枚淋巴结，质软，无压痛，活动度尚可，表面光滑。咽红，两侧扁桃体不大，无口腔溃疡，无牙龈肿胀。胸骨无压痛，左肩关节压痛，上举受限。双肺呼吸音清，心界大小正常，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下一指，质中等，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢不肿，NS（-）



         实验室检查：血常规：RBC 3.48x10^9/L, Hb102g/L,BPC23x10^9，N24.4%,L64.1%。外周血分类：中性粒细胞14%，淋巴细胞71%，中幼粒细胞2%，晚幼粒细胞1%，分类未明细胞12%。B超：肝门区低回声占位，考虑淋巴结肿大，脾肿大。肝肾功能：LDH484U/L,尿素8.1mmol/L,余正常。CRP：62.7mg/L,β2微球蛋白：1.8mmol/L。



问：1、诊断及鉴别诊断 2、下一步检查 3、治疗或治疗方案。

q****8

关于回帖的讨论统一格式，请围绕以下3点格式讨论，否则不予评分 1.诊断和鉴别诊断 2.下一步检查 3.治疗或诊治方案  




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关于如何加密

https://bbs.iiyi.com/thread-922789-1.html

j****0

淋巴细胞性白血病    鉴别：急性非淋巴细胞性白血病 检查：骨髓活检  淋巴细胞活检   癌抗原检测
治疗：放疗 化疗  脾切除  骨髓移植[/hide]

北**赵

考虑诊断：白血病
                          淋巴细胞性白血病
进一步检查：骨髓象
                  免疫细胞学检查
鉴别诊断：
              骨髓异常增生
              类白血病
治疗：一般治疗、抗感染
          化疗
        骨髓移植[/hide]

百**人

诊断：急性淋巴细胞性白血病
（骨和骨膜的白血病浸润引起骨和关节痛）
鉴别诊断：1.反应性关节炎2，再生障碍性贫血2.急性粒细胞性白血病
下一步检查：血尿便常规、肝肾功、凝血功能、血沉、血型、骨穿、骨髓涂片及活检、全身骨扫描
治疗：化疗、脾切除、激素治疗、骨髓移植[/hide]

追**人

回复 1# xiao-龍 1

问：1、根据反复发热，全身多处淋巴结肿大，咽痛贫血，白细胞增高淋巴细胞异常增多，出现幼稚细胞脾大，骨关节痛有瘀斑，可以诊断为急性淋巴细胞白血病
及鉴别诊断：**
2、下一步检查 ：骨穿，胸片，肩关节X线
3、治疗或治疗方案。化疗及骨髓移植

陈*金

诊断：急性白血病
依据1咽痛伴发热，抗生素治疗无效
        2贫血貌，颈部可及淋巴结肿大伴脾大  关节痛  皮下出血
       3 血常规，B超：肝门区低回声占位，考虑淋巴结肿大，脾肿大。LDH484U/L,尿素8.1mmol/L,CRP：62.7mg/L,β2微球蛋白：1.8mmol/L。
    鉴别诊断  淋巴瘤  风湿热  结核病SLE   
下一步检查 骨髓象 细胞化学染色  白血病细胞表面免疫学标志等
3、治疗 方案
       VDP或 VDLP方案 到第一完全缓解期可行骨髓移植[/hide]

陆***暴

1：诊断;急性淋巴细胞性白血病
鉴别诊断：急非淋、再障、骨髓异常增生综合征。
2：进一步检查：骨髓穿刺、白血病相关的染色体检查、白血病细胞表面免疫学标志的检查。
3：治疗：VLDP方案（长春新碱+**+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶）[/hide]

张***i

诊断：多发性骨髓瘤发展为慢性淋巴细胞白血病（CLL）。
       支持CLL和多发性骨髓瘤的依据：患者有感染症状（咽痛，咳嗽，反复发热），头孢治疗后缓解提示患者可能继发革兰阴性菌感染，患者右肩右髋关节有瘀斑示出血倾向，左肩关节酸痛、活动障碍示骨质破坏表现，，胸骨无压痛，脾肿大和颈淋巴结肿大，无压痛，活动度尚可，表面光滑等临床表现和体征，Hb，RBC,BPC均降低。
     支持多发性骨髓瘤的依据：尿素8.1mmol/l高于正常值提示肾功能受损（可能由于淀粉样变形或雷诺现象或蛋白轻链沉积于肾小管所致），CRP（血沉）加快，CRP和骨髓瘤生长因子IL-6呈正相关，反应病情的严重程度；血清B2微球蛋白升高，其是由浆细胞（正是浆细胞异常增殖而出现此种恶性肿瘤--多发性骨髓瘤）分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。
       支持CLL的依据：实验室检查L>50%,高度提示我们患者为CLL（可惜L>50%并没有说是持续4周以上）；B超示疑肝门区淋巴结肿大。由此可见患者已可能有多发性骨髓瘤正在发展成CLL。
       进一步检查·：最好立马作个骨髓涂片，而且最好是左肩左关节压痛处多点穿刺，以查是异常浆细胞>10%还是淋巴细胞>40%（以成熟为主），顺便作个固定免疫电泳和血清免疫球蛋白定量测定。
       治疗：早期采取化疗和免疫抑制剂治疗

w****i

诊断：风湿热

鉴别诊断：
①类风湿关节炎②系统性红斑狼疮③强直性脊柱炎④其它反应性关节炎⑤结核感染过敏性关节炎⑥亚急性感染性心内膜炎⑦病毒性心脏炎

下一步检查：

⑴抗链球菌溶血素“O”（ASO）：>500单位为增高
⑵抗链球菌激酶（ASK）：>80单位为增高
⑶抗透明质酸酶：>128单位为增高
⑷其它有抗脱氧核糖核酸酶B（ADNA-B）：抗链球菌菌酶和抗M蛋白抗体测定。
　⑴红细胞沉降率（血沉，ESR）：血沉加速，但合并严重心力衰竭或经肾上腺皮质激素或水杨酸制剂抗风湿治疗后，血沉可不增快。
　⑵C反应蛋白：风湿热患者血清中有对C物质反应的蛋白，存在于α球蛋白中。风浊湿活动期，C反应蛋白增高，病情缓解时恢复。
　⑶粘蛋白：粘蛋白系胶原组织基质的化学成分。风湿活动时，胶原组织破坏，血清中粘蛋白浓度增高。
　⑷蛋白电泳：白蛋白降低α2和γ球蛋白常升高。

治疗：

有水杨酸制剂和糖皮质激素两类。对无心脑炎的患者不必使用糖皮质激素，水杨酸制剂对急性关节炎疗效确切。
　　1．水杨酸制剂是治疗急性风湿热的最常用药物，对风湿热的退热，消除关节炎症和血沉的恢复正常均有较好的效果。虽然本药有明显抑制炎症的作用，但并不去除其病理改变，因而对防止心脏瓣膜病变的形成无明显预防作用。水杨酸制剂以乙酰水杨酸（阿司匹林）和水杨酸钠较为常用，尤以阿司匹林效果最好。阿司匹林起
始剂量为：儿童每日80～100mg/kg；成人每日4～6g；分4～6次口服。水杨酸钠每日6～8g，分4次服用。使用水杨酸制剂应逐渐增加剂量，直到取得满意的临床疗效，或出现全身毒性反应如耳鸣、头痛、或换气过度。症状控制后剂量减半，维持6～12周。水杨酸制剂常有胃部**症状如恶心、呕吐、食欲减退等。此时可用氢氧化铝，不宜服用碳酸氢钠，因后者可减低水杨酸制剂在胃肠道的吸收，增加肾脏的排泄，并可促发或加重充血性心力衰竭。 　　如患者不能耐受水杨酸制剂，可用：氯灭酸（抗风湿灵）0.2～0.4g，每日3次；或贝诺酯（benorilate）每日1.5～4.5g，分次服用，贝诺酯系阿司匹林与对乙酰胺基酚（扑热息痛）的脂化物，对胃**较轻，吸收后在血中缓慢释放出水杨酸。
　　2．糖皮质激素大型临床研究表明，糖皮质激素与阿司匹林对风湿热的疗效方面并无明显差别，且有停药后“反跳”现象和较多的副作用，故一般认为，急性风湿热患者出现心脏受累表现时，宜先用水杨酸制剂；如效果不佳（热度不退，心功能无改善），则应及时加用糖皮质激素。激素治疗开始剂量宜大，可用：**，成人每天60～80mg，儿童每天2mg/kg，分3～4次口服。直至炎症控制，血沉恢复正常。以后逐渐减量，以每天5～10mg为维持量；总疗程需2～3个月。病情严重者，可用氢化考的松每天300～500mg；或**每天。25～0.3mg/kg，静脉滴注。
风湿热一旦确诊，即使咽拭子培养阴性应给予一个疗程的青霉素治疗，以清除溶血性链球菌，溶血性链球菌感染持续存在或再感染，均可使风湿热进行性恶化，因此根治链球菌感染是治疗风湿热必不可少的措施。一般应用普鲁卡因青霉素40～80万单位，每天一次，肌肉注射，共10～14天；或苯唑西林钠（苯唑青霉素钠）120万单位，肌肉注射一次。对青霉素过敏者，可予口服红霉素，每天4次，每次0.5g，共10天。 [/hide]

董*泉

诊断： 1.淋巴细胞性白血病  
        2.贫血
鉴别诊断：1.淋巴瘤 2.慢性淋巴细胞性白血病
下一步检查：1.骨穿2.淋巴结活检3.胸部及上腹部CT，如有条件应同时ECT骨扫描4.细胞化学：MPO,PAS,NEC,NAP.
治疗：化疗为主，VP方案。

k****k

这个病例我都看了好几次了，也不知道到底是什么病，因为实在是不确定，所以就不按要求回帖了，反正也得不到分。
恶性组织细胞病