脾亢脾切除术后腹腔大出血

余*笨

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患者：女性，56岁，体态胖，本因声嘶一月检查发现吼新生物，拟在耳鼻喉科手术，术前检查发现患者为丙肝，伴肝硬化脾肿大脾亢，遂转入我科手术，术前检查：血常规:wbc:1.82*10/9,rbc:10.5*10/12,plt :80*10/9,尿常规（—），心电图（—），血生化：胆红素：23，alt:50,ast:43,tp:50,alb:35.5,空腹血糖：6.32，腹部彩超：门静脉：1.5cm,肝硬化，脾肿大，肋下2指，未探及腹水。胸片：（—）。胃镜：食管胃底静脉曲张轻度。凝血全套各项指标正常，请示上级医生后，上级医生告知术前可不需要输血小板及凝血因子。患者于2010.12.7.上午8：30在全麻下行脾切除术，于11：30术毕患者清醒后返回病房，术中发现脾与周围有粘连，但不是太重，术中失血约800毫升，输血约700毫升，术后还用医用胶涂抹脾床，并置脾窝引流管一根，手术由上级医生主刀，整个手术过程比较顺利，麻醉可，术后行常规抗炎，止血，护胃，护肝，补液治疗，行心电监测，输氧，同时监测血糖Q6（因患者术后血糖约在12~15之间）晚21：00，患者引流管有200ml淡红色引流液，但在2010.12.8.2：30突然发现患者引流袋中有大量血夜流出，约1000ml，患者出现急性失血性休克表现（事发当晚，该患者家属在科室的走廊上睡着了，是该患者临床的患者家属发现该患者情况不对后叫醒该患者家属，该患者家属又急忙告知夜班护士，夜班护士又赶紧通知夜班医生的）急诊行剖腹探查术，术中见患者腹腔大量积血约2000ml,术中刚开始探查并未发现患者有明显活动性出血的地方，反复检查，最后在胰尾后侧发现一小血管搏动性出血（不知是探查前就出现的还是探查术中反复检查翻动脾床导致的）行缝扎止血，再反复检查无异后关腹，在准备缝皮前又发现患者脾窝引流管中有约700ml血性液体流出，遂又再次剖腹探查，发现脾床有两处小血管搏动性出血，遂再次缝扎止血，后经反复探查、观察未出血后关腹，术前术后共失血约>=4000ml,术中输浓红14单位，血浆1000ml,冷沉淀12单位，血小板2袋，手术历时约四小时，术后患者带管入ICU，因患者一直无自主呼吸，且未醒过，一直用呼吸机辅助呼吸，术后患者出现腹水，少尿甚至无尿等情况，经抢救48小时后因多器官衰竭死亡。 请问各位老师，患者术后出血原因有哪些，是否是技术性因素，还是病人本身的凝血障碍所致，如何避免类似的情况发生？

1、 患者死亡与你们有不可推卸的责任。原因：对于脾亢病人的术后护理存在不可推卸的责任，术后应该至少是一级护理吧，护士未发现问题，你在这里提到家属走廊睡觉是不应该的。病人术后失血性休克导致循环衰竭，微循环瘫痪最终导致早期DIC，加之本身病人凝血功能就差（不要看血凝常规无异常），再次手术时机偏晚，又加上术中应用了大量库存血，病人成活的几率就很小了。
2、脾亢病人的手术常规脾窝引流量就在200-800ml左右（我管床的一个病人曾经出血量在1500ml左右，但是我们发现早，处理及时，保守治疗后恢复）。对于术后异常出血应尽量早发现、早处理，避免休克的发生，一旦休克那么病人生还的几率就很小了。
3、对于功能亢进的脾脏，由于其与腹壁建立很多的异常侧枝循环通道，加上本身脾胃韧、脾肾韧带、胃结肠韧带等等血管的异常扩张，手术操作务必要仔细、结扎要可靠，脾蒂的处理更是不能见到新鲜的血渗出才能关腹（我们通常用的方法是脾蒂血管结扎之后压干纱布垫，多次换用并找到出血点，直到认为可靠才冲洗置管并关腹）。
4、对于单纯行脾切除术，而未进行断流手术，甚至也没进行胃左血管或者冠状静脉的处理在我们这里是坚决不能操作的。曾经有一个病人，36岁肝硬化，行预防性脾切除术以及冠状静脉结扎，但是术后2年还是出现了反复的消化道出血症状，由此我们得到教训，手术至少要进行冠状静脉的结扎，甚至有一部分病人我们都要进行适当的过度治疗（例如食道远端的过度游离之后行断流后温和）。
5、本病例的经验教训是必须汲取的，也告诫自己任何的手术都不能掉以轻心，小心驶得万年船。

2、 肝硬化、脾亢的病人术前血小板只有2万--5万，术前用不着针对性输血小板等等，术中结扎带血管组织，不能大刀阔斧的断，能少就少，脾床填塞蓓菱之类的腹膜化。术后检测血小板，及时使用抗血小板聚集类的药物减小门脉血栓形成的风险也很重要。

肝硬化患者应该注意 胆碱酯酶指标 它是肝储备功能的一个重要指标。我也是一名普外医生，但是行介入治疗的疗效也不差（脾栓、胃冠状静脉栓塞）。术后还应特别注意保护肝肾功能，内科知识不踏实不行。

b****8

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2012-8-11 21:00 上传

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脾切除术后腹腔内大出血14例再手术临床分析
血吸虫病门脉高压、脾肿大 ,脾亢患者并发外伤性脾破裂或在手术治疗门脉高压并发脾亢 ,消化道出血时 ,需行脾切除术。这类病理性脾肿大在手术后易出现腹腔内大出血 ,现收集我院 1 992年 1月至 1 994年 1月脾切除手术后大出血 1 4例 ,作一回顾性总结 ,报道如下。1　临床资料本组男 9例 ,女 5例 ,年龄 1 2～ 69岁 ,均为血吸虫病脾肿大患者 ,其中外伤性脾破裂行脾切除1 1例 ,门脉高压并发上消化道出血脾亢而行脾切除 3例。术后腹腔内出血时间在术后 1～ 48h。行再手术探查 ,发现脾蒂血管处出血 4例 ,胃短血管处出血 5例 ,脾侧支血管出血 1例 ,脾床膈面出血 3例 ,胰尾损伤出血 1例 ,本组 1 4例经再手术及术后综合治疗 ,术后 1～ 3wk康复出院。2　讨　　论2 1　脾切除术后大出血的及时诊断对于脾切除术后腹腔大出血的病人 ,通过术后对脉搏、血压、尿量、腹腔引流物的观察结合红细胞计数和血红蛋白的动态检测 ,一般不难作出诊断。如果观察到腹腔引流管引流出大量新鲜血液可以诊断。但有的病人腹腔引流管引流不畅 ,引流管无血流出或流出量少则应根据病人术后脉搏、血(本文共计1页)

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脾脏切除术后迟发性大出血是一件很让人不好受的事情。我也遇到几例，其中有创面可以找到明显出血点，也有找不到明显出血点的。重在操作仔细，术中止血彻底及术后的及时发现、及时处理。

w****s

1、 患者死亡与你们有不可推卸的责任。原因：对于脾亢病人的术后护理存在不可推卸的责任，术后应该至少是一级护理吧，护士未发现问题，你在这里提到家属走廊睡觉是不应该的。病人术后失血性休克导致循环衰竭，微循环瘫痪最终导致早期DIC，加之本身病人凝血功能就差（不要看血凝常规无异常），再次手术时机偏晚，又加上术中应用了大量库存血，病人成活的几率就很小了。
2、脾亢病人的手术常规脾窝引流量就在200-800ml左右（我管床的一个病人曾经出血量在1500ml左右，但是我们发现早，处理及时，保守治疗后恢复）。对于术后异常出血应尽量早发现、早处理，避免休克的发生，一旦休克那么病人生还的几率就很小了。
3、对于功能亢进的脾脏，由于其与腹壁建立很多的异常侧枝循环通道，加上本身脾胃韧、脾肾韧带、胃结肠韧带等等血管的异常扩张，手术操作务必要仔细、结扎要可靠，脾蒂的处理更是不能见到新鲜的血渗出才能关腹（我们通常用的方法是脾蒂血管结扎之后压干纱布垫，多次换用并找到出血点，直到认为可靠才冲洗置管并关腹）。
4、对于单纯行脾切除术，而未进行断流手术，甚至也没进行胃左血管或者冠状静脉的处理在我们这里是坚决不能操作的。曾经有一个病人，36岁肝硬化， ...
余小笨 发表于 2011-12-7 00:10

                               
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