康复科室的病历书写规范

一*禅

康复医学科病历

    康复医学是新兴的综合学科。到目前为止，该学科病历的书写尚未形成***的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

    1．基本要求

    同一般病历。

    2．主 诉

    写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

    3．现病史

    应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

    （1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

    （2）功能障碍的内容、性质及程度。

    （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

    （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

    4．过去史

    重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

    5.系统回顾

    为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

    6．个人史

    注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

    7．家族史

    应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

    8．心理社会史

    目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

    9．体格检查

    （1）应包括临床体格检查中的全部内容。

    （2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

    （3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

    （4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

    10．诊断部分

    应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。