TIA新概念

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TIA新概念
            TIA的临床表现及其诊断
            天津医科大学第二医院　　王纪佐


                        　　动物试验及TIA患者的DWI检查发现3种不同的组织形态，分别反应3种不同的缺血发作，即极短暂的或低信号局灶缺血期，略严重的暂时性缺血发作及更明显的缺血发作。


            　　女，28岁，阵发性一侧头痛10余年，伴呕吐，每次症状持续2－5小时，头痛发作前眼前有暗点，神经系统检查未见异常，最可能诊断为
            　　　A. 短暂性脑缺血发作　　　B. 偏头痛
            　　短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic
            Attacks，TIA）是缺血性脑血管病中最有治疗价值和治疗效果最好的脑血管病，其具有独特的临床意义及诊断方法。
            临床表现
            
            　　TIA临床表现的发现
            　　TIA
            的临床表现几乎全靠患者的主诉所得，因TIA发作短暂，待患者到达医院时，一切情况皆恢复正常，故详细的病史对诊断至关重要。但是有时限于患者的文化水平和对医学知识的了解所限，医者很难获得准确和有价值的病史。
            　　故患者所述的“短暂性神经功能缺损”不一定都是TIA，非缺血性的称为类TIA；
            而特殊性的神经功能障碍又不易被患者认识和描述，因此容易被遗漏。 一般讲TIA的症状是“阴性”的，以区别于癫痫发作。
            　　TIA的神经功能缺损
            　　临床表现因受累的血管及其供血范围不同可表现出多种症状和体征。颈内动脉系统受累比锥基底动脉多见，其临床表现为同侧的眼或大脑半球的缺血症状；而锥基底动脉系统TIA患者的某些主诉症状有时很难被确认为是否为脑缺血症状。TIA常见的临床表现的神经功能缺损见表1。

            表1 TIA的症状和体征
                  症状颈内动脉循环椎基底动脉循环
                  运动缺损　 　
                  无力，笨拙或瘫痪对侧双侧或两侧交替无力
                  共济失调，平衡障碍不伴眩晕无有
                  感觉缺损　 　
                  麻木，感觉减退或消失对侧双侧或两侧交替
                  语言障碍　 　
                  失语+－
                  构音障碍++
                  视野　 　
                  　 同侧单眼眼盲（—过性黑朦）复视
                  　 对侧同相偏盲双侧同相视野缺损（部分或完全）
                  其他以上功能障碍组合以上功能障碍组合
            　　1．视网膜TIA（Retinal transient ischemic
            attack），RTIA：RTIA也称为发作性黑朦或短暂性单眼盲。短暂的单眼失明是颈内动脉分支，眼动脉缺血的特征性症状
            。患者主诉为短暂性视物模糊、眼前灰暗感、或眼前云雾状，其中15%～20%的患者的特征性主诉为视线被一垂下的窗帘所遮挡。但很少患者能区别是单眼的视力障碍，还是双眼的同相性偏盲，罕有患者在发作时，用手先后分别遮盖左右眼以区别出是单眼盲还是偏盲。
            　　RTIA的发作时间极短暂，一般<15
            分钟，大部分为1～5分钟，罕有超过30分钟的。阳性视觉现象如闪光、闪烁发光、或城堡样闪光暗点一般为先兆性偏头痛的症状，但颈动脉狭窄超过75%的RTIA患者也可见此类阳性现象。患者就医前RTIA
            发作的次数和时间变化很大，从几天到1年，从几次到100次不等。短暂单眼失明（TMB）发作时无其他神经功能缺损。
            　　RTIA的预后较好，发作后出现偏瘫性中风和网膜性中风的危险性为：2%～4%/年，较偏瘫性TIA（HTIA）的危险率低（12%～13%）；当存在有轻度颈动脉狭窄时危险率为2.3%；而存有严重颈动脉狭窄时前两年的危险率可高达16.6%。
            　　2．颈动脉系统TIA：颈动脉TIA称作暂时性偏瘫发作（transient hemispheral
            attacks，THAs）,最常见的症状群为对侧面部或肢体的无力和感觉障碍，其次为对侧纯运动偏瘫、偏身纯感觉障碍，肢体远端受累较重，有时可是唯一表现。孤立的语言障碍和偏盲也可发生，
            有时可表现为认知功能障碍和行为障碍。
            　　THA的罕见形式是肢体摇摆（shaking），表现为反复发作的对侧上肢或腿的不自主和不规律的摇摆、颤抖、战栗、抽搐、拍打、摆动。这型TIA和癫痫发作难以鉴别。某些脑症状如“异己手综合征”，岛叶缺血的面部情感表情的丧失，顶叶的假性手足徐动症等，患者难以叙述，一般医生认识不足，多被忽略。
            　　　
            　　3．椎-基底动脉系统TIA：
            包括前庭小脑症状，眼运动异常（如复视），单侧或双侧的运动和感觉症状。另外，还可以出现猝倒症。孤立的眩晕、头晕和恶心多不是TIA所造成，颈动脉系统TIA可造成发作性眩晕，但同时或其他时间多伴有其他椎基底动脉的症状和体征发作。而昏厥（syncope）、头轻（light-headedness）、尿失禁、精神混乱、遗忘和癫痫发作不可能是TIA造成的。
            　　TIA发作的特征
            　　TIA发作的特征为：1．发作持续时间<1小时；2．突然发病，神经功能缺损不呈进展性和扩展性（march of
            symptoms）。若身体不同部分按顺序先后受累时，应考虑为偏头痛和癫痫发作。
            　　如何区别TIA和早期脑梗死 只靠临床无法区别，凡遇重要的神经功能缺损超过1小时都应给予溶栓治疗。
            　　TIA后的缺血性脑血管病的类型
            　　TIA后的缺血性脑血管病最常见的是TIA大动脉粥样硬化血栓形成疾病：1．粥样硬化血栓形成性脑梗死占25%～30%；2．心源性脑栓塞占11%～30%；3．腔隙梗死占11%～14%。
            　　非缺血性“类TIA”的病因 其病因有4种：
            　　1．颅内出血：小的脑实质血肿；2．蛛网膜下腔出血（SAH）：预兆性发作，可能是由于小的，所谓“前哨”警兆渗漏（sentinel
            warning
            leaks）所致，如动脉瘤扩展，压迫附近的神经、脑组织或动脉内栓子脱离至动脉；3．代谢异常：特别是高血糖和低血糖；4．脑微出血。
            TIA的神经影像学表现
            　　传统的CT和MRI 以24小时定义的TIA发现脑梗死发生率很高：
            　　　1．CT和MRI在多数患者可发现梗死（症状或无症状） 。
            　　　2．CT 发现0～68%的TIA患者至少存在1个梗死灶（半球）。
            　　　3．MRI发现77%～81%至少存在1个梗死灶（半球）：77%－81%。
            　　　4．解剖部位相关的病灶的发生率：CT和MRI各自为2%～48%和31%～39%。但难以确定其年龄和是否为责任病灶,使诊断TIA或梗死的诊断难以鉴别。
            　　　5．Waxman and Toole 称此现象为“暂时性症状的脑梗死” 。
            　　弥散MRI（diffusion MRI，diffusion weight image，DWI）
            TIA动物试验和患者MRI研究发现3种不同的组织形态，反应3种不同的缺血发作，但有相似的临床表现。
            　　　1．极短暂的或低信号局灶缺血期：
            突触传递中断和产生暂时性神经功能缺损，但不造成早期细胞毒性脑水肿或持续性组织损伤。灌注MRI表现可有局部脑血流减低，但不出现急性DWI，和后期
            T2的影像异常。
            　　　2．略严重的暂时性缺血发作：
            细胞能量状态紊乱，足以使细胞膜的离子梯度损害，产生细胞毒性水肿，但是不造成晚期的生物能量衰竭。此时若能及时再建血流循环，使细胞能量恢复和离子梯度再建，则能使水肿消散。发作时的急性灌注MRI和近发作时的DWI都可表现异常，但后期的影像仍无异常。
            　　　3．更明显的缺血发作：
            除有突触传导丧失和细胞毒性水肿细胞膜的完整性丧失外，细胞膜的完整性也丧失，并造成持续性实质性损伤。然而及早募集神经元联系和突触再生、神经可塑性和神经的再修复使得临床缺损得以很快恢复。这样，患者极短的暂时性神经功能障碍体征，影像学表现有早期灌注、早期弥散和晚期的T2MRI的异常。
            　　　4．DWI阳性率和TIA的持续时间、以及TIA发作到MRI的时间间隔有关： 见表2。
            表2 DWI阳性率和TIA的持续时间、以及TIA发作到MRI的时间间隔的关系
                  项目nTIA时间TIA到MRI间隔DWI阳性率
                  UCLA423.2h7h48%
                  Duke 404.8h37h35%
                  MGH571.9h39h46%
            　　　预后
            　　　1．TIA后的中风发生率：第1个月为4%～8%（前循环和后循环）；第1年为12%～13%；前5年为24%～29% 。
            　　　2．与无TIA的相比第1年为13～16倍，其后5年为7倍。
            　　　3．HTIA伴颈动脉狭窄（>70%）发生率倍增。
            　　　4．孤立RTIA 的年轻患者 预后较好。
            　　　5．预后不良的因素有：高龄、严重的颈内动脉狭窄、多种血管危险因素、频发TIA、心房纤颤、心室血栓形成（心梗）。
            TIA的诊断和评价
            　　一般原则
            　　
            　　个体化：患者的病情各异、不同地区的医疗条件和医疗水平差别很大，应按具体条件确定，没有绝对的标准可言，诊断试验的费用和条件常限制必要的检查，费用与效果比是实际应首先考虑的因素。
            　　诊断的目的：有以下4点：①发现和排除有治疗手段的病源；②发现可更改（modifiable）危险因素，确定预后；③便于迅速处理，特别是频发TIA（crescendo），拖延诊断将失掉机会，使可预防的中风发生；④便于发现早期危险性大的TIA亚组：新近的TIA、频繁TIA（crescendo）、颈动脉狭窄、心房纤颤和心室血栓形成。
            　　评价应制定具体方案，逐步进行性缩小范围，以发现病因和合并疾病，从而按步骤检查。病源和危险因素，常为多种共存。
            　　推荐的诊断和评价步骤 国外很多推荐的诊断和评价步骤，今选择一较适合国情的推荐。
            　　初步评价：①全血和血小板检查，②血胆固醇和空腹血糖及糖耐量，③凝血素时间，活化部分促凝血酶原激酶时间，④ESR，梅毒血清反应，⑤EKG，⑥CT——半球；MRI
            —— 椎基底动脉系，⑦超声。
            　　第二步： ①穿胸超声，②穿食道超声，③穿颅多普勒（Doppler）超声，④MRA，⑤脑动脉造影，⑥抗心磷脂抗体
            　　选择性检查： ①流动EKG监护，②进一步检查凝血前状态，③CSF，④隐形心肌梗缺血检查：如运动性EKG和/或铊灌注。
            　　特殊试验
            　　CT： 20%（MRI更高）显示有低密度者提示有脑梗死，有隐性中风者预示预后不良。
            　　
            　　动脉超声：
            ①颈动脉多普勒（Duplex）超声：准确率90%～95%，但评价轻－中度的狭窄准确性较低，高度狭窄和完全闭塞无法区别。②穿颅多普勒（Doppler）超声。
            　　脑动脉造影：①为手术准备：选择性动脉插管；②当临床表现呈血管炎、夹层动脉瘤及栓塞时；③严重的合并症患者（多数为中风）：0.5-1.0%患者伴有中风；④颅内动脉硬化（亚洲人和非洲－美洲人）。
            　　心脏检查： ①穿食道超声（TEE）；②造影剂超声心动（穿胸或TEE）；③TIA患者的活动EKG监护：价值不大，多无何有价值的发现。
            　 你怎样看待文中所推荐的诊断及评价步骤，根据你的临床经验可做出怎样的改良？

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