综合医院抑郁障碍的诊治

别**料

综合医院抑郁障碍的诊治
      抑郁障碍是常见的精神障碍，国内近期的部分地区流行病学资料显示普通人群的患病率达6.2%。近期国外资料显示，约50-80%的抑郁障碍患者每年就诊次数至少1次，但其诊治的医师80-90%却是非精神科医师，即在基层医疗或综合医院诊治。
      近20余年里，国内许多综合医院开展了医学心理咨询或心理卫生服务，并先后发表了近百篇的研究报道。发现在综合医院的内外科病人中伴发抑郁、焦虑等情绪问题的比例相当高，约有37.1%的抑郁症病人首诊于综合医院的内科或其它科，常见主诉可能并非是心境低落，而是其他的情绪问题或躯体主诉不适，因此需要临床医师保持高度的警惕性，早期识别、早期干预。如有研究显示，常见的躯体不适诉说依次为胸闷（58.1%）、心慌（54.8%）、肢体乏力（45.4%）、头昏（38.7%）、尿频（38.7%）、头痛（35.5%）胸痛（32.3%）。
       应该重视抑郁障碍有较高的致死性和致残风险，因为10-15%的抑郁障碍最终会**死亡，而且在**者中抑郁障碍约占2/3；再者，**在国外是20-35岁年龄组人群中的第2大死亡原因（第1位为交通事故），其中约50%是抑郁障碍；而在中国，**是该年龄段的第1大死亡原因。另外，也要注意抑郁障碍患者对抗抑郁药物治疗的排斥，尽管已有充分的证据表明药物治疗抑郁障碍是有效的。如患者担忧抗抑郁药可能有成瘾风险、轻中度抑郁可以自我调整不需要药物、新型抗抑郁药会导致**风险，以及情绪好转就不需要药物治疗等。因此，在临床诊治抑郁障碍的同时，不能忽略必要的健康教育指导和提高患者的治疗依从性。
       1.对抑郁障碍诊治的阻力
       虽然抑郁症已成为临床各科病人的一种常见心理障碍，但在实际工作中仍存在许多阻力，其中有病人对心理卫生知识的缺乏，也有医务人员的知识和经验不足，另外，目前国内医疗大环境的不完善等多方面因素亦有影响。简列了一些临床工作中妨碍抑郁症诊断和治疗的不利因素，旨在希望临床医生克服这些阻力，早发现、早诊断和早治疗，使得病人摆脱抑郁、早日康复。
       2.如何早期识别与筛查
   
       由于综合医院的日常门诊工作量非常繁重，临床医师往往需要在有限的时间里处理许多病人，因此不可能对每例病人进行详细的询问和检查，尤其很少有时间去主动询问病人的情绪及心理问题。这样，相当一部分的抑郁症病人就会被漏诊或误诊。不过，近年来国外有研究显示，可采用“90秒钟4问题提问法”筛查，其敏感性高达96%，特异性为57-67%。即：
       Q1:过去几周（或几月）你是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣减少了？      
       回答“是”为阳性
      Q2:除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？      
       回答“是”为阳性
      Q3:你经常有早醒吗（事实上你并不需要那么早醒来）？      
       回答每月超过1次以上为阳性
     Q4:你近来是否经常想到活着没意思？      
       回答“经常”或“是”为阳性
       3.认识治疗抑郁障碍的重要性
           Hirschfeld等人通过文献复习，提出：“众多证据表明，绝大多数的抑郁症患者被误诊、未得到恰当、有效的治疗，甚至几乎未治疗”。抑郁障碍的低识别率、高误诊率和低治疗率仍然是一个严峻、长期存在的问题，如果不及时治疗，抑郁障碍对患者、家庭、诊治医师，以及社会均会造成严重、长期的不良后果，甚至威胁生命。美国每年因为抑郁症所造成的经济损失估计在430亿美元左右，其中直接损失约为120亿美元；抑郁症患者的失能（disability）风险是无抑郁症者的5倍。成本效益分析显示，如果抑郁症得到恰当、有效的治疗，美国每年可节省约40亿美元。约50%的**患者在其**前4周内曾看过基层内科医师，其中1/3是在2周内，但35%的内科医师并未诊断出抑郁症，54%的患者事前并未被识别出存在**风险。
       抑郁症未被识别或被误诊将会带来一系列继发后果，如抑郁会降低痛阈，因此抑郁症患者经常会主诉躯体症状，这种情况在非精神科门诊患者人群中相当普遍。因为症状的持续存在，患者反复就诊，但疗效不显，浪费资源。因此，对存在多种躯体症状反复求医的患者要注意识别潜在的抑郁症。
       另外，需要注意的是，约66%的抑郁症患者共病躯体疾病，同样，也有相当高比例的内外科疾病患者共病抑郁。例如，有资料显示抑郁症共病糖尿病的风险较普通人群增加2.2成；同样，糖尿病共病抑郁症的风险也较普通人群增加2成左右。
       4.积极有效治疗是关键
       抑郁障碍是一个慢性、易复发的疾病，需要长期维持治疗。一般来说，急性期治疗6～12周，症状缓解后需巩固治疗4～9个月，然后维持治疗1年以上。一线推荐的抗抑郁药包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）和选择性去甲肾上腺素/5-羟色胺拮抗剂（NaSSA）等。其理由是安全性高、疗效肯定、临床治愈率高和服用方便。
      对临床医师来说，在诊治抑郁障碍病人时，必要的健康教育也是需要的。首先应该告诉病人：①有关抑郁障碍等心理卫生知识；②强调抗抑郁治疗的重要性；③药物起效须2～4周；④遵嘱服药；⑤即使感到好转了，仍应继续服药；⑥若准备停用抗抑郁药，请先征求医生的意见。然后向病人解释为什么不能停（漏）服抗抑郁药的原因（会发生停药综合征）。当然，最重要的是临床医师在诊治过程中要多理解、支持和同情病人，避免命令式、教导者口吻，学会耐心倾听，这是提高病人依从性的关键。