发热、皮疹、休克查因

洛*

　　患者：宋某 性别：女 年龄18岁 职业：学生
　　入院时间：2011.11.22；16:30 科室：风湿科 住院天数：4天
　　入院诊断：皮疹、发热查因：1、系统性红斑狼疮？ 2、感染性？
　　入院情况：患者因“躯干四肢皮疹伴发热1周”入院，患者于10余天前无明显诱因出现躯干四肢散在风团样皮疹，伴瘙痒，遂到当地门诊行输液及中药治疗（具体用药不详），病情好转，风团消退。1周前无明显诱因出现躯干四肢散在红色斑丘疹，部分融合成片，瘙痒明显，伴间断发热（最高体温达39.3）、咽痛、四肢肌痛、明显乏力，病程中曾出现躁动不安、四肢抽搐、两目上视一次。无恶心呕吐、心慌、胸闷、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症，病后即到巴东县人民医院住院治疗（诊断不明，用药不详），无明显疗效，患者逐渐出现嗜睡，为求进一步诊治到我科。查体：T：36.5oC、P120bpm、R22bpm、BP110/70mmhg，呼之能应，查体不配合，心肺腹未闻及明显阳性体征；四肢躯干散在斑丘疹、可见成片抓痕；四肢肌压痛，肌力4级，肌张力正常；颜面及四肢非凹陷性水肿；颈软，生理反射存在，病理反射未引出。
　　入院辅助检查：（11-22）血常规示：WBC22.47*109/l↑、NEU%97.24%↑、NEU21.85*109/l↑、HGB85g/l↓、RBC2.93*1012/l↓、L%1.42%↓、HCT24.9%↓；抗核抗体谱示：ANA、抗dSDNA、抗 SmDl、抗ssA/Ro-60、抗ssA/Ro-52、抗ssB/La 均弱阳性；GLU29.5mmol/l↑；肾功能示：CO219.7mmol/l↓、CRE37.7mmol/l↓、UA340pmmol/l↑；肝功能示：IBLL2.6umol/l↓、TP32.9g/l↓、ALB16.2g/l↓,余项正常；肌酶谱示：HBDH409U/L↑、LDH446.7U/L↑、CK477.9U/L↑、CK-MB26,5 U/L↑；免疫全套示：C30.49g/l↓余项正常；电解质示：钾7.21 mmol/l↑、钙1.40 mmol/l↓，余项正常；血气分析示：TCO221mmol/l↓、PH7.329↓、PCO227.2mmHg↓、PO2130mmhg↑、HCO3 19.6mmol/l↓、BE-6、SO2 99%↑；CRP78.98↑；血沉102mm/h↑；出凝血时间示：PT-sec19.4↑、PT-INR1.65↑；血脂示：TG3.09mmol/l余项无明显异常；尿常规示：蛋白（+-）、红细胞3+（经期）；输血前全套均阴性；骨髓细胞学检查示：髓象考虑感染性骨髓象，鉴别于增生明显活跃或极度活跃，嗜酸嗜碱比例增高；心电图示：窦性心律，心电图正常；头颅CT平扫未见明显异常；肺部CT示：两肺感染性病变（两肺纹理增多、模糊，两肺见斑片状高密度增高影，边界不清，呈磨玻璃样改变）；彩超示：左肾结石（3mm），腹腔少量积液（10.3mm），双侧胸腔少量积液（左9.2mm，右6.3mm），肝胆脾胰右肾未见明显异常；心包腔少量积液（左室后壁3.6 mm，左室侧壁3.4 mm），左室收缩功能正常范围。入院后血压在80-90/40-50mmhg之间，行抗感染（亚胺培南西司他丁钠）、升压（多巴胺）、激素（甲强龙80mg/d）及对症支持治疗。
　　目前情况：患者病情无明显好转，诉躯干及四肢皮肤瘙痒难忍，四肢肌痛，低热，无头痛、恶心呕吐、抽搐、躁动等症，查体：T：37.5oC、P110bpm、R28bpm、BP120/70mmhg，神志清楚，对答切题，颈软，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺腹未见明显阳性体征，四肢躯干散在斑丘疹、可见成片抓痕；四肢肌压痛，肌力4级，肌张力正常；颜面及四肢非凹陷性水肿；颈软，生理反射存在，病理反射未引出。复查（11-24日）抗核抗体谱阴性、电解质、血糖均正常；血常规示：WBC27.49*109/l↑、NEU%89.34%↑、NEU24.55*109/l↑、HGB104g/l↓、RBC3.56*1012/l↓、L%3.52%↓、HCT30.1%↓；肝功能示：ALT60u/l↑、AST83u/l↑、TP36.7g/l↓、ALB18.3g/l↓、A/G1.0↓；肾功能示：UA340pmmol/l↑余项正常；肌酶谱示：HBDH507U/L↑、LDH558U/L↑、CK520U/L↑、CK-MB27U/L↑；（11-25）CT示：两肺感染性病变，范围部分较前吸收、部分较前增加，两侧胸腔积液范围较前增多；（11-26）血常规示：WBC23.21*109/l↑、NEU%91.44%↑、NEU21.18*109/l↑、PLT70*109/l↓；肝功能示：ALT46u/l↑、AST58u/l↑、TP45.4g/l↓、ALB27.5g/l↓；肾功能电解质正常；肌酶谱示：HBDH755U/L↑、LDH854U/L↑、CK417U/L↑、CK-MB40U/L↑；
　　目前诊断：发热、皮疹、休克查因：
　　肺部感染
　　败血症
　　传染性疾病？
　　结缔组织病？
　　其他？
　　讨论目的：请各位专家讨论，以明确诊断，及指导下一步检查、治疗措施。