AASLD 2011 急性肝衰竭指南更新及要点总结

别**料

AASLD 2011 急性肝衰竭指南更新及要点
       美国肝病研究会（AASLD）今日发布2011版急性肝衰竭指南更新
推荐意见
1. ALF患者应住院（最好住在ICU）并经常接受监测（III）。
2. 在评估过程早期即应开始与移植中心联系，并计划将合适的ALF患者转过去（III）。
3. 应探求ALF的准确病因，以指导进一步的治疗决策（III）。

对乙酰胺基酚的肝毒性

4. 对于已知乙酰胺基酚过量或在就诊4小时内疑似对乙酰胺基酚过量的患者，在开始给NAC（N-乙酰半胱氨酸）前先给活性炭（I）。
5. 对于摄入大量对乙酰胺基酚，血清药物水平或转氨酶水平升高提示即将发生或已发生肝损伤的所有患者，迅速开始给予NAC治疗（II-1）。
6. 当病人可能摄入了对乙酰胺基酚或入院前后对病人的情况了解不充分但转氨酶水平提示对乙酰胺基酚中毒时，可用NAC治疗急性肝衰竭病例（III）。

非对乙酰胺基酚急性肝衰竭

7. 在已知或疑似蘑菇中毒的ALF患者，考虑给予青霉素G和N-乙酰半胱氨酸治疗（III）。
8. 继发于蘑菇中毒的急性肝衰竭患者应被列入移植名单，因为这种操作往往是挽救生命的唯一选择（III）。

药物诱发的肝损伤（DILI）

9. 获取关于过去一年中患者所有处方和非处方药物、中草药和膳食补充剂的详细情况（包括开始摄入的时间，最后一次使用的剂量和时间）（III）。
10. 尽可能确定非处方药物的成分（III）。
11. 在可能的药物肝毒性所致急性肝衰竭的情况下，停用必需药物以外的所有药物（III）。
12. N-乙酰半胱氨酸有可能对药物诱发的肝损伤所致急性肝衰竭有益（I）。

病毒性肝炎

13. 与急性肝衰竭相关的甲型（和丁型）病毒性肝炎必须用支持护理治疗，因为目前尚未证明病毒特异性治疗有效（III）。
14. 应考虑用核苷类似物治疗乙型肝炎相关的急性肝衰竭和预防移植后复发（III）。
15. 对于已知或怀疑急性肝衰竭的病因为疱疹病毒或水痘带状疱疹（病毒）的患者，应使用阿昔洛韦（5~10 mg/kg，每8小时IV）治疗，并且可考虑进行移植（III）。

Wilson病

16. 要排除Wilson病，应获取铜蓝蛋白、血清和尿铜水平、裂隙灯检查有无角膜色素环（Kayser-Fleischer ring）、肝脏铜水平（当肝活检可行时）以及总胆红素/碱性磷酸酶的比值（III）。
17. 对于Wilson病可能为急性肝衰竭病因的患者，必须迅速考虑进行肝移植（III）。

自身免疫性肝炎

18. 当怀疑自身免疫性肝炎是急性肝衰竭的病因且自身抗体为阴性时，建议进行肝活检（III）。
19. 有凝血病和自身免疫性肝炎所致肝性脑病的患者应考虑用糖皮质激素治疗（**，40~60 mg/d）（III）。
20. 即使正在使用糖皮质激素，自身免疫性肝炎患者也应考虑进行移植（III）。

妊娠期急性脂肪肝/HELLP（溶血，肝酶水平升高，血小板计数低）综合征

21. 对于妊娠期急性脂肪肝/HELLP综合征，建议迅速分娩。如果分娩后肝衰竭没有迅速消退，可能需考虑移植（III）。

急性缺血性损伤

22. 在有缺血性损伤的ALF患者中，心血管支持是首选治疗（III）。

布加综合征

23. 在排除基础恶性肿瘤的情况下，伴急性肝衰竭的肝静脉血栓形成是肝移植的适应证（II-3）。

恶性肿瘤浸润

24. 在既往有癌症病史或大块肝肿大的急性肝衰竭患者中，考虑基础恶性肿瘤并获取影像学检查结果和肝活检，以证实或排除诊断（III）。

病因不明

25. 如果在大量初步评估后病因诊断仍未明确，肝活检可能适用于尝试识别有可能影响治疗策略的特殊病因（III）。

治疗：总则

26. 在肝性脑病早期，可口服或经直肠用乳果糖来达到清肠效果，但不应达到腹泻的程度，并且在肝移植期间（乳果糖）有可能通过使肠腔膨胀增加而干扰外科视野（III）。
27. 进展至高级肝性脑病（III或IV级）的患者应进行气管插管（III）。
28. 应用短半衰期的苯妥英和苯二氮䓬类治疗癫痫发作活动。不建议用预防性苯妥英（III）。
29. 在有高级肝性脑病的ALF患者、有颅内压（ICP）监测技术的中心、等待和正在进行肝移植的患者中，建议进行ICP监测（III）。
30. 在没有ICP监测的情况下，建议经常（每小时1次）进行神经系统评估来识别颅内高压的早期证据（III）。
31. 如果发生了颅内高压，建议用甘露醇（0.5~1.0 mg/kg体重）推注作为一线治疗。然而，不建议预防性给予甘露醇（II-2）
32. 在脑水肿风险最高[血清氨> 150 lM，3/4级肝性脑病，急性肾衰竭，需要血管加压素维持平均动脉压（MAP）]的ALF患者中，建议用高渗生理盐水预防性诱导高钠血症，使钠水平达到145~155 mEq/L（I）。
33. 对于对渗透剂难治性的颅内高压，可考虑用短效**类和诱导低温（至核心温度34~35℃），为肝移植做准备（II-3）。
34. 在ALF患者，不应用糖皮质激素控制颅内压升高（I）。

感染

35. 建议定期监测培养物以尽早检测细菌和真菌病原体。根据监测培养结果，即最早出现活动性感染或加重（进展至高级肝性脑病或有全身炎症反应综合征表现）的征象，迅速开始抗生素治疗（III）。
36. 预防性抗生素和抗真菌药物未显示可改善ALF的总体转归，因此不提倡在所有患者（特别是那些轻度肝性脑病的患者）中使用（III）。

凝血病

37. 只有在出血的情况下或有创性操作前，才建议用替代疗法治疗血小板减少和/或凝血酶原时间延长（III）。

出血

38. ICU的ALF患者应接受H2阻滞剂或质子泵抑制剂（或硫糖铝作为二线药物）预防与应激相关的酸相关性胃肠道出血（I）。

血流动力学和肾衰竭

39. 在ALF患者就诊时，建议补液和维持适当的血管容量（III）。低血压的初步治疗应用静脉生理盐水（III）。
40. 如果需要透析支持治疗急性肾衰竭，建议用连续模式，而非间断模式（I）。
41. ALF患者极少需要肺动脉插管，并且（插管）与显著发病相关。相反，应用血容量激发来确保合适的血容量状况（III）。
42. 应用去甲肾上腺素等药物进行系统性升压支持治疗血容量难治性低血压，或确保合适的中心动脉压（CPP）。在去甲肾上腺素难治性病例，可添加血管加压素或特利加压素，但在有颅内高压的重度肝性脑病患者应慎用（II-1）。
43. 在ALF患者中，循环支持的目标是MAP≥75mmHg和CPP 60~80 mmHg（II）。

代谢问题


44. 在ALF患者中，必须仔细维持代谢稳态。应经常监测总体营养状况以及血糖、磷、钾和镁水平，并快速纠正紊乱（III）。

预后和移植

45. 当前可用的预后评分系统无法适当地预测转归并且确定肝移植的候选人。因此，不建议完全依赖这些指南（III）。

移植


46. 紧急肝移植适用于预后指标提示死亡可能性大的急性肝衰竭病例（II-3）。
47. 在器官{MOD}有限的情况下，可考虑活供体或辅助性肝移植，但其使用仍有争议（II-3）。

肝脏支持系统
48. 不建议在临床试验范围以外使用当前可用的肝支持系统。肝支持系统治疗急性肝衰竭的前景仍然未明朗（II-1）。

寒*

病因很复杂，对乙酰胺基酚还是关键，用药安全必须重视。{MOD}。

寒*

病因很复杂，对乙酰胺基酚还是关键，用药安全必须重视。{MOD}。