体外循环下麻醉知识学习

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　　体外循环下心脏手术麻醉常规
　　体外循环下心脏手术麻醉常规
　　一、麻醉诱导
　　1.心功能I一1l级者：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、**、**、**。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。）
　　2.心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪醋、羟丁酸钠、**、**等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。
　　3.心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量**诱导，对维持血压和心律较容易。
　　4.紫绀型先天性心脏病人可选用**加**作麻醉诱导。**可增加周围循环阻力，而**可抑制肺循环阻力升高。
　　5.先心有左向右分流的病人，二尖共关瓣不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。防波动。
　　6.心律不快者可用***、泮库溴铵；心律偏快心功能低下者用阿曲库铵（慎）、维库溴铵等。
　　7.强效吸人麻醉荆对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心律增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。。
　　8.气管插管
　　要求RPP<12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心律血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因。
　　具体方案:
　　**0.15-0.2mg/kg
　　安定0.08-0.1mg/kg
　　羟丁酸钠30-50mg/kg
　　乙托咪酯0.1～0.3mg/kg
　　异丙酚0.5～1.5mg/kg
　　阿曲库铵0.3-0.6mg/kg
　　维库溴铵0.07-0.15mg/kg
　　儿童不合作→**5-8mg/kg肌注；合作→**0.15-0.3mg/kg静注
　　**20μg/kg（5-15）；心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量**0.2～1mg/kg，维持一定心律。
　　二、体外循环前的麻醉管理
　　1,机械通气:
　　PaCO24.6-6kPa（30～40mmHg），气压15-20 cmH2O，肺流量↑可增大。
　　成人 RR10-16 rpm VT10ml/kg I:E1:2或1:1.5
　　婴儿 RR 20-30 <15kg 10
　　小儿 RR 14-16 >15kg 12-15
　　2.麻醉维持：
　　**30～60μg/kg。
　　窦房结功能低下或心动过缓者，**20～40μg/kg，**1～1.5mg/kg。
　　心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。
　　心功能差者以静脉麻醉为主，必要时复合吸入小量安氟醚。
　　肌松用较大量：万可松
　　3.加深麻醉：
　　劈胸骨，牵开胸骨，心包切开，体外循环前，体外循环复温，关闭胸骨等时期。
　　游离主动脉和上下腔静脉→易出现BP↓心律失常
　　转流前→适量补充镇痛和肌松
　　转流中→停机械通气吸入麻醉→补充**、肌松剂
　　转流后**浓度下降（预充液稀释、部件吸附和消耗）→补充**、肌松剂。
　　时长→补充**0.15-0.2mg/kg 或安定0.1-0.2 mg/kg
　　4.输液 2-4ml/kg/h：
　　重度心衰婴幼儿严重二狭左房粘液瘤，转流前严格控制输液量和速度。紫绀患儿的红细胞增多，红细胞压积在40%以上，且无心脏病以外合并症的患者，可在诱导后经静脉放血，进行血液稀释
　　5.插管前肝素化：Kg*400U。
　　肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量。运转过程中ACT(正常90-130S)应保持在600秒左右。CPB前及中应用抑肽酶，也可显著减少术中出血。肝素化时间超过2小时，仍需体外循环者，应每小时追加肝素lm/kg,或根据ACT值追加肝素用量。
　　6.建立CPB步骤：
　　腔静脉套带，动脉插管，腔静脉插管，冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，阻断升主动脉。
　　7.主动脉插管时可反射性引起心律增快、血压升高。此期间要及时控制血压升高，以防止主动脉裂伤和剥离。可用血管扩张药或β受体阻滞剂适当控制血压。
　　8.行上、下腔静脉插管时，维持较高的CVP，对预防房性心律失常有一定作用。
　　9.在全身温度降到30℃左右时，钳夹主动脉或主动脉插管时，若肺动脉压升高，心电图ST一发生改变。可能是钳夹主动脉过多，造成主动脉内径缩小，或主动脉插管位置不当所引起。遇此种情况应及时提醒术者。
　　三、体外循环中的麻醉管理
　　1.体外循环开始前，应及时追加静脉麻醉剂、肌松剂。
　　2.体外循环一开始即停止使用吸人性麻醉剂和静脉输掖。
　　3.注意上腔静脉压的变化及面色的变化。若上腔静脉压升高，面色涨紫，表明上腔静脉引流管梗阻，应及时调整。面色，颈部腮腺球结膜肿胀，瞳孔大小及形状。
　　4.主动脉阻断时，呼吸机潮气量频率减半，调节氧流量为50-200ml/min。CBP达正常流量->停机械通气->调节氧流量为50-200ml/min。呼吸囊充气气道压5cmH2O->发绀肺动脉高压20-30cmH2O。
　　5.主动脉阻断多在肛温降至30℃以下时进行。主动脉阻断后行主动脉根部灌注心脏停跳液，以使心电机械活动迅速停止，达到心肌保护的目的。但此时心肌尚有无氧代谢，因此应每间隔20－30分钟或出现心电活动时，再次灌注心脏停跳液，将代谢产物冲洗出来。
　　6.体外循环中应维持MAP在 6.7－12kPa（50-90mmHg），体温降至22℃以下时MAP可维持在5.3 －6.7kPa。过低时可用多巴胺或苯肾上腺素静脉点滴;过高时可用血管扩张剂加以纠正。CVP 6～12cmH2O。
　　7.伴有颈动脉狭窄的患者，MAP应维持偏高水平(10.66-12kPa)，同时还要注意保持PaCO2接近正常。
　　8.体外循环开始l0分钟内即应有充分尿量。少尿时(尿量<0.5ml/kg.30min )，若导尿管无异常，则应提高灌注流量，增加灌注压，静注甘露醇 0.25一0.5/kg)。若MAP偏低，可静脉输入多巴胺(1-5ug/kg.min)。
　　9.体外循环中若出现血红蛋白尿，可用甘露醇或速尿维持尿童，严重时给予碳酸氢钠(0.5-1.0mg/kg)碱化尿液。
　　10.体外循环的运转指标如下：
　　平均动脉压5.33～9.33kPa（60～90mmHg）。中心静脉压0.59～1.18kPa（6～12cmH2O），尿量2～10ml/kg/小时。
　　体温一般手术28℃左右；复杂心脏手术可用深低温20℃～25℃。心肌温度保持在15℃～20℃。
　　血气分析PaO2 13.3～26.6kPa（100～200mmHg）。PvO2 3.3～5.3kPa（25～40mmHg）。pH 7.35～7.45.PaCO2 4.6～6.0kPa（35～45mmHg）。稀释度细胞压积一般在25%～30%左右。血钾在体外循环运转过程中K+保持在4～6mmol/L，每小时应给氯化钾1～2mmol/kg.
　　四.终止体外循环
　　⑴复温：
　　心内主要操作完成后，可开始复温，可静滴小剂量血管扩张剂，如硝普钠，一般用量常在0.5～3μg/kg/分，很少需要超过5μg/kg/分。以减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加心排出量；有利于机器余血输入体内；加强利尿，有利于将体内多余的水及早排出。
　　⑵排气：
　　心脏切口缝合完毕即可进行排气。应置患者头低30, 以防空气栓塞。同时减低灌注流量，降低灌注压。并重新开始正压通气。手控人工呼吸2-3次，检查肺的顺应性。肺的顺应性差时，可应用支气管扩张剂。
　　⑶开放主动脉后：
　　可视具体情况静脉输注多巴胺。血管扩张药减轻心脏的前后负荷，也扩张冠状血管和肺血管，即使血压偏低也必须用；加用多巴胺或多巴酚丁胺的用量，维持血压。
　　主动脉开放后，冠状动脉再灌注时，可静脉缓慢注射利多卡因l－2mg/kg，并持续静脉输注(1mg/kg )，直至心跳恢复。
　　⑷去颤：
　　开放升主动脉阻断钳后，若心脏不能自动复跳，室颤时可用10-30J的直流电电击除颤。粗大-〉电除颤5-10J-〉必要20J ；细，心脏膨胀较大-〉异丙基肾上腺0.01-0.02mg或肾上腺素0.01-0.02mg ；如血压下降复跳困难-〉增加灌注压。
　　去颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理条件下复苏成功。
　　复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复。
　　⑸辅助循环：
　　复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心脏负担。心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长，以利心脏代谢及功能的恢复。心跳恢复后立即出现的心动过缓多与低温、低氧血症及从心脏停跳液来的高钾、高镁血症有关，辅助循环一段时间后多可恢复。若出现P-R间期延长或完全性房室传导阻滞则应安置起搏器，以提高心律。
　　⑹停止体外循环：
　　体外循环停机的条件是：①体温达36℃；②平均动脉压8～10.66kPa（60～80mmHg）；③手术野无重要出血；④血气分析报告正常；⑤血离子正常；⑥无严重心律紊乱。停机前可使用血管扩张药与利尿药，如硝普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减少，对人体实现正平衡。到停机时，机内只留下最低限度维持运转所必需的血量。停机后要继续用动脉泵缓慢输血，以防止血量不足，也要防止输入速度过快而致心脏膨胀，损害心肌功能。
　　⑺中和肝素：
　　根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量；或按1∶1的数量给鱼精蛋白中和体内肝素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。
　　⑻补充钾：
　　终止体外循环之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不够理想，可用速尿，此时最易发生低血钾所致心律紊乱。补钾量应根据尿量及血清钾的监测：一般每排出500ml尿应输入0.7～1.0g氯化钾，为防止液体过度负荷，可用6∶1000～15∶1000氯化钾溶液静脉点滴，需注意高浓度的钾要从大静脉内插管输入，周围静脉输入高浓度钾难以保证通畅。
　　⑼补充血容量：
　　停机后，创面仍不断失血，加上利尿（尿流常较快），因此应立即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。血与血浆的比例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定。
　　⑽纠正代谢酸中毒：
　　定时测定动脉血气，必要时给予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，通常sbe×体重×0.5即给予5%碳酸氢钠的毫升数。
　　⑾拔管：停机之后，在病情稳定的条件下，可拔去上腔插管，将下腔插管退到右心房内。如病情继续稳定，可将下腔插管拔除。如果不需要再输入机内血液，应尽可能早拔除动脉插管。同时在主动脉插管处的结扎线范围内注射鱼精蛋白，经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血压下降。
　　五、体外循环结束后的麻醉管理
　　1.体外循环结束时，首先要维持循环功能稳定。心脏充盈良好，且无节律异常时，心排出量减少，血压下降，可用正性变力性作用药物。体外循环后发生低心排的原因多为心肌缺血，此时应警惕陷入恶性循环，一定要注意维持冠状动脉灌注压。有肺高压者，可经左心房滴人升压药。
　　2.若心脏充盈差，血压下降时，可根据GVP、左房压或PCWP值，将体外循环贮血池内的血液分次缓慢输入，并密切注意血压反应。
　　3.停止体外循环后，若心脏涨满，心律逐渐减慢，血压迅速下降，用正性变力性作用药物和血管扩张药物无效时，应重新转机辅助循环。同时加大正性肌力药物和血管扩张药物的用量，调整循环功能，待血压、心律稳定后，逐步降低灌注流量，缓慢停止体外循环。
　　4.仔细观察心电图，注意是否有心肌缺血、传导阻滞以及起搏器工作是否正常。
　　5.血流动力学状况稳定后注入鱼精蛋白中和肝素。静注鱼精蛋白可引起外周血管扩张，肺动脉压增高，血压下降。同时静注氯化钙(15m/kg)可较好地防止。鱼精蛋白有时可引起变态反应。
　　6.接受鱼精蛋白锌治疗的胰岛素依赖型糖尿病患者，在用鱼精蛋白时可使血流动力学状态恶化。
　　7.体外循环后可能发生支气管痉李，其原因可能有:哮喘、过敏反应、误吸、气管导管**隆突等,应根据发生的原因加以处理。呼吸管理上应增加潮气量 (15m1/kg)，提高吸气压，增加呼吸频率，缩短吸/呼气时间比。
　　8.长时间体外循环后，要警惕肺水肿的发生。一旦发生则需综合处理，并采用PEEP进行呼吸治疗。
　　9.二尖瓣疾病术后可能发生肺动脉高压，也可因药物反应、低氧血症、肺不张等因素而诱发。可选用硝酸甘油、硝普钠、B-受体**,PGE1等药物治疗。
　　10，休外循环后红细胞压积低于20%时，应输入全血。
　　11.由于血液稀释及体外循环的影响，多数病人在停止体外循环后，会有低血钾、低血镁，因此应根据尿量适当加以补充。
　　12.心脏手术关胸时，突然出现心包填塞样血流动力学改变者，应考虑到纵隔内心脏与大血管受压。
　　13.转运监护，用药。